臨床毒物學 顏宗海醫師 2011年7月29日.

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1 臨床毒物學 顏宗海醫師 2011年7月29日

2 懷疑中毒 - 高度的戒心 精神科患者 受意外傷害的 (尤其是青少年) 找不到原因的昏迷病人 從火場救出的傷者 不明原因的代謝性酸中毒
年青人不明原因或可能危及生命的心律不整 小兒發生無法解釋的疲倦及意識不清 病人急或慢性不明的多發器官症

3 診斷流程 暴露病史 要判斷病人是何種物質所造成的中毒，最好的方法還是由病人的病史來決定
診斷流程 暴露病史 要判斷病人是何種物質所造成的中毒，最好的方法還是由病人的病史來決定 中毒患者常意識不清，無法得到正確的病史；或因蓄意自殺，病人不願告知甚至給予錯誤的資訊 有時中毒現場所發現的物品或藥物包裝，可以提供有用的幫助，但也不可以完全相信 第一線醫師要對各種常見中毒所造成的臨床表現有所了解，配合各種線索，才能得到正確診斷 常見的中毒症候群 (Toxidromes)，可做為參考

4 中毒症候群 常見臨床表現 常見中毒物質 膽鹼激性 抗膽鹼性 交感神經 亢奮性 抗交感神經性 安眠及嗎啡類藥物 醇類
意識障礙、瞳孔縮小、皮膚濕冷、腸胃蠕動增加、口鼻分泌增加、心跳慢、肌肉震顫 有機磷殺蟲劑 抗膽鹼性 譫妄、瞳孔放大、皮膚乾熱、心跳快、腸胃蠕動減緩 抗組織胺、植物鹼、抗精神分裂藥 交感神經 亢奮性 譫妄、瞳孔放大、皮膚溼、血壓高、心跳快 安非他命、古柯鹼、麻黃素、氣管擴張劑 抗交感神經性 低血壓、心跳慢 鈣離子阻斷劑、貝他阻斷劑 安眠及嗎啡類藥物 意識障礙、瞳孔縮小、呼吸抑制、低血壓、心跳慢 嗎啡類、鎮靜安眠藥 醇類 意識障礙、呼吸急促、代謝性酸血症 甲醇、乙二醇

5 診斷流程 理學檢查 除有助於辨認毒藥物症候群外 ，亦可做為治療後病程變化之指標。 包括: (1) 意識狀態。
診斷流程 理學檢查 除有助於辨認毒藥物症候群外 ，亦可做為治療後病程變化之指標。 包括: (1) 意識狀態。 (2 )呼吸型式、脈搏、血壓、體溫。 (3) 瞳孔。 (4) 其他：肌肉顫動、姿勢、心律、皮膚溼度等。

6 診斷流程 實驗室檢查 採血、留尿、分析嘔吐物及胃引流液，以確定中毒種類。本院可測血中paraquat, cholinesterase, methanol, ethanol, theophylline, dilantin, digoxin, metals等。 尿中paraquat, morphine, amphetamine, bezodiazepine, metals等。 中毒的物質成千上萬，如無臨床的線索，不易單靠實驗室的檢驗，找出可能的中毒物質。因此毒物學檢驗的在於證實臨床的診斷，非毒物質篩選。

7 治療原則 1) 支持性療法 ABC (airway breathing circulation)，大量點滴 2) 減少毒物吸收
1) 支持性療法 ABC (airway breathing circulation)，大量點滴 2) 減少毒物吸收 催吐，洗胃，活性碳 3) 解毒劑 4) 增加毒物排除 強迫利尿(forced diuresis)，尿液鹼化或酸化(urine alkalization or acidification)，血液透析(hemodialysis)，血液灌洗(hemoperfusion)

8 治療 對於沒有特殊治療的中毒，一般的維持生命徵象及支持療法即為最重要的治療原則：
例如意識不清之病人，給予適當的呼吸道保護、預防褥瘡及吸入性肺炎，即為重要的治療目標 對於呼吸抑制者給予人工輔助呼吸；循環系統不穩定者，應根據其原因給予輸液、心律調節或升壓藥物等 中毒所造成的死亡，常非其本身直接所致，而是併發症，因此良好的支持療法非常重要

9 解毒劑 (Antidote) 中毒物質成千上萬，但只有少數的中毒有解毒劑： Acetaminophen： N-acetylcystein
Benzodiazepine： Flumazenil (僅用於診斷) Beta blocker： Glucagon Calcium blocker：Calcium Cyanide： Sodium Thiosulfate

10 解毒劑 Heavy metals (Hg， Pb，As) ：螯合劑 (Chelating agents) ， BAL、 EDTA、DMSA
Iron and Aluminum ：Deferroxamine Isonizide 抗結核病藥物：Vitamin B6 Methemoglobinemia 變性血紅素：Methylene blue Ethylene glycol 乙二醇 ，Methanol甲醇假酒：Alcohol, fomepizole Opioid鴉片：Naloxone

11 解毒劑 Organophosphate，Carbamate 有機磷殺虫劑：Atropine，PAM
TCA anti-depressants 抗憂鬱劑：Sodium bicarbonate Rodenticide (Coumarin) 殺鼠劑：Vitamin K1 Digitalis 毛地黃類 ：Digibind (digoxin immune Fab) 毒蛇：抗毒血清

12 Extracorporeal Technique

13 血液透析及血液灌洗 : 適應症 毒物毒性足以造成嚴重之 morbidity 及 mortality 毒物沒有解毒劑
毒物能被血液透析或血液灌洗有效的移除 (>30% clearance) 治療須在 extensive 或 irreversible change 發生前施行 任何中毒在 intensive treatment 後病人 condition繼續變壞時

14 常見以血液透析或血液灌洗治療之中毒 血液透析 甲醇 (Methanol) 乙二醇 (Ethylene glycol)
水楊酸 (Salicylates) 鋰鹽 (Lithium) 血液灌洗 巴拉刈 (Paraquat) 巴比托鹽 (Barbiturates) 茶鹼 (Theophylline) Phenytoin

15 有機磷中毒 常用的有數十種之多，包括馬拉松、撲滅松、大滅松、陶斯松、美文松、三落松、達馬松、歐殺松、二氯松等 林口長庚資料:
963 patients in 10 years ( to )

16 東京地鐵沙林毒氣(Sarin Gas)攻擊案

17 Organophosphate: Acetylcholinesterase Inhibitor
Weak inhibitor: therapeutic agent Strong inhibitor: insecticide Extremely potent inhibitor: nerve agent (Gupta. Toxicol Appl Pharmacol 2007)

18 Organophosphate: Acetylcholinesterase Inhibitor
INACTIVATION of acetylcholinesterase REACTIVATION of acetylcholinesterase AGING of acetylcholinesterase (Costa. Clinica Chimica Acta 2006)

19 Clinical Toxic Effects
Acute cholinergic crisis (<0.5 days) Intermediate syndrome (0.5-7 days) Delayed polyneuropathy (6-21 days) Chronic neuropsychiatric disorder (Antonijevic and Stojiljkovic. Clin Med Res 2007)

20 有機磷/胺基甲酸鹽中毒 有機磷(organophosphate)最常見的殺虫劑農藥中毒，有機磷不可逆抑制 acetyl cholinesterase，造成acetylcholine 過量。 胺基甲酸鹽 (Carbamate) 例如納乃得、好年冬等，則是可逆性的抑制，數天內可恢復。 診斷須要病史、臨床症狀、Cholinesterase下降且atropine反應符合，缺一不可。

21 有機磷中毒急性症狀 Nicotinic effects: muscle weakness，fasciculation，tachycardia及hypertension Muscarinic effects: DUMBELS Diarrhea，Urination，Miosis，Bradycardia or Bronchospasm，Emesis，Lacrimation， Salivation Central effects: CNS depression, agitation, confusion, delirium, coma, seizures

22 有機磷中毒治療 治療以 Atropine 拮抗 muscarinic effect 劑量每次 1~2 mg iv，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失。 PAM (pralidoxime as cholineesterase re-activator) 之使用，對於病人意識及 muscle weakness 有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為 1~2 gm，每 4 小時靜脈慢注射(IVF)給予，使用 5~14 天。 有些病人可能會發生 intermediate syndrome (如大滅松、陶斯松中毒) 或 delay neuropathy (如美文松、達馬松、馬拉松、甲基巴拉松中毒) 。

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24 巴拉刈中毒 巴拉圭如克蕪蹤、速草淨、巴拉刈是死亡率最高的農藥中毒，主要藉由過氧根離子(superoxide anion)的形成，造成 lipid peroxidation 而細胞死亡，死亡率高達 %。不可使用氧氣治療。 臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留。

25 巴拉刈中毒 猛暴性中毒者(>15 mL 20%巴拉刈)在數天內，因多重器官衰竭，而在數天內休克、呼吸衰竭死亡。
最常見是重度到中度中毒者( mL 20%巴拉刈)常併有肝腎傷害，致死的原因, 常是大量的 free radical 造成肺組織的破壞及肺實質炎症反應化 ，病患在 2-3 週會因肺部發炎及纖維化，嚴重缺氧而死亡。 輕度中毒度者( <7.5 mL 20%巴拉刈 )，只有局部口腔潰瘍，沒器官傷害，大部份會存活。

26 巴拉刈中毒 一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium dithionite 加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。
治療上以洗胃，活性碳治療，hemoperfusion 是目前最有效去除 paraquat 之方法，儘量應在中毒 6 小時 “golden hours” 內執行。 以cyclophosphamide 加上 methylprednisolone 的Repeated Pulse ，合併長期dexan治療。

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28 Protocol for paraquat detoxification (Yen et al. Am J Emerg Med)
Gastric lavage 1 g/kg activated charcoal and 250 mL magnesium citrate Charcoal hemoperfusion Cyclophosphamide (15 mg/kg/day) for 2 days Methylprednisolone (1 g/d) for 3 days, followed by dexamethasone (20 mg/d) for 11 days The steroid pulse therapy was repeated if the Pao2 was < 60 mm Hg, whereas cyclophosphamide pulse therapy was repeated if the white cell count was > 3000/m3 at 2 weeks after the first cyclophosphamide treatment. Normal-inspired oxygen therapy (FiO2 21%)

29 Corneal Donor Tsai et al. Hum Exp Toxicol 2011

30 賜諾殺及氟尼胺中毒 Su et al. Hum Exp Toxicol (Epub ahead of print)

31 蟲離離中毒 Yen TH and Lin JL. J Toxicol Clin Toxicol 2004

32 殺鼠劑中毒

33 殺鼠劑中毒 殺鼠劑種類相當多，目前市面上可買到的殺鼠劑包括農委會或環保署登記許可出售的36種老鼠藥外，尚有少數已禁用但尚在販售的老鼠藥，依其成份不同可區分為5種： coumarin 抗凝血劑，ANTU (alphanaphthy-thiourea)， VACOR (N-3-pyridyl-methyl-N-4-nitrophenyl urea)，zinc phosphide (磷化鋅)及 sodium monofluoroacetate (氟醋酸鈉)。 而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是 coumarin 類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠及長效型快減鼠等 診斷靠檢查 prothrombin time ，連續三天確立。治療可給予 vitamine K1肌肉注射小孩 1~5 mg，大人 10~50 mg ，隨時檢查 prothrombin time，再調整劑量。少數嚴重病患，可立即給予新鮮冷凍血漿。

34 鋰鹽中毒 鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在 0.4 ~ 1.3 mEg/L。使用久，就有可能因尿崩症、脫水、電解質不平衡發生中毒，或出現間質性腎病變出現。 中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整。

35 鋰鹽中毒 處理上急性中毒首先洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis 可增加排除，但若 GFR 不正常則效果有限。 對於血鋰＞4 mEq/L 即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L 而神經症狀嚴重，應馬上血液透析，且透析時間要 6~8 小時，且監測鋰濃度在透析後反彈情形。

36 Indications for hemodialysis
1) Any patient with a lithium level >6 mEq/L 2) Any patient on chronic lithium therapy with a lithium level >4 mEq/L 3) Any patient with severe neurologic symptoms, renal insufficiency, or hemodynamic or neurologic instability with lithium level  mEq/L 4) Any patient with a lithium level <2.5 mEq/L, especially those with ESRD, those whose lithium levels increased after admission, or those who failed to reach a lithium level <1 mEq/L in 30 hours

37 毛地黃中毒 Digoxin 主要抑制 Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症 ， 嘔吐及心律不整 。 而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為 visual disturbance， weakness，及各種心律不整。 診斷常靠病史加上血中濃度，而 serum potassium > 5.5 meq/L 常表示 severe intoxication 。

38 毛地黃中毒 治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起 vagal stimulation 而加重 bradycardia 及heart block 。 而因 volume of distribution 很大 ， 血液透析及血液灌洗無效。 Digoxin specific antibody 價格昂貴但有效，本院已有儲備，可隨時使用治療，配合以支持療法 。此解毒劑也可以用在嚴重救心、蟾蜍中毒及夾竹桃中毒。

39 Theophylline 中毒 Theophylline 氣喘治療劑為 phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內 cAMP；中毒機轉未明。 急性中毒常造成 vomiting，tremor，anxiety，及 tachycardia。急性中毒 seizure 常於血中濃度 40~60 mg/L 就可發生；慢性中毒 seizure 發生於血中濃度 > 100 mg/L 時。 治療上可催吐、洗胃及 repeat 活性碳給予，seizure 或血中濃度 >100 mg/L 時可用血液透析及血液灌洗。

40 Benzodiazepine Benzodiazepines 種類相同的，potency 及duration of effect 也不相同。其作用機轉與GABA receptor 調節有關。 中毒時很少致命，除非靜脈注射或與 alcohol，barbiturate 併用。 Toxic-Therapeutic ratio 相當高，但對於 COPD 或肝硬化病人有可能很低的劑量就會導致 respiratory arrest或coma，臨床表現以 lethargy，slurred speech，ataxia，coma 為主。

41 Benzodiazepine 診斷常靠病史，處理上可催吐、洗胃，及活性碳給予。要確定是否真正安眠藥中毒。
但超短效類藥品不須催吐、洗胃(如triazolam)。 Flumazenil 可用來診斷 benzodiazepines 中毒，並拮抗其 coma effect 。主耍用在診斷，非治療用途。但有 seizure 病人及合併 TCA antidepressant 中毒不要給予。

42 Dilantin 中毒 Dilantin 藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心律不整方面 dilantin 屬於class Ia 。 血中濃度 >20 mg/L 時常會有 nystagmus；＞30 mg/L 會有 ataxia ；> 40 mg/L 病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異。 臨床上 amiodarone，isoniazid，cimetidine 會增加dilantin 的血中濃度，而 folic acid，rifampin，carbemozepine 會降低其濃度

43 Dilantin 中毒 處理上症狀及支持性療法為主。
對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生 seizure 時，須考慮是否併有其他藥物中毒或潛伏病因。催吐、洗胃要記得保護呼吸道。 Repeat-dose activated charcoal 可降低濃度但不影響預後，forced diuresis，HD 及HP 作用不大。

44 TCA抗憂鬱劑中毒 TCA 藉由抑制 presynaptic nerve terminal neurotransmitter 之 receptor ，及抑制muscarinic H1 及 Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用。 處理上由於 anti-cholinergic effect 造成gastric emptying 減緩，洗胃是必要的。 由於病人常很快的發生 seizure 或意識變化，催吐不建議使用。

45 TCA 抗憂鬱劑中毒 Repeat-dose activated charcoal 可加速排除，但要小心。
病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心律不整。如有aVR的R波變高或心律不整，可 urine alkalinization 用 sodium bicarbonate 1 mEq/Kg 使 serum pH 7.45 ~ 7.55 。 而下列藥品應避免使用：physostigmine，beta-blocker，verapamil 及 Ia 之 antiarrhythmics 。 Forced diuresis 及 血液透析均無效，有少數用血液灌洗成功的病例報告。

46                                                                                                                                            治療前

47                                                                                                                                           治療後

48 安非他命中毒

49 安非他命中毒 Amphetamine 常被用來治療 nacrolepsy 及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重。 中毒時病人會表現出 euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷。 死亡原因常為高燒、多重器官衰竭、腦出血或 rhabdomyolysis 造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成 seizure，不可催吐，血液透析及血液灌洗效果有所爭論。

50                                                                                                                                     

51                                                                                                                                      

52 鴉片類中毒

53 鴉片類中毒 Opioid 種類相當多，morphine 常用來止痛，而 heroin 則常被用來當毒品濫用。
在台灣尤其上 4 號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。 常見靜脈注射成癮，可能會有細菌性心膜炎、肝炎及愛滋病，需小心保護自己及治療病患。

54 鴉片類中毒 但須注意 acidosis 及 hypoxia 時 pupil 可能會擴大。
處理上給 naloxone 0.4~2 mg iv ， 可重複投與達 10 mg 。 此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以 naloxone 及高濃度氧氣加以治療，血液透析及血液灌洗無效。 有毒癮發作，可給 clonidine 及medicon 。

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56 Respiratory Failure and Coma in an International Traveller
Chang, et al. Internal Med (In Press)

57 乙醇酒精中毒 酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成 euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣。重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓。 慢性中毒造成肝硬化、消化道出血ketoacidosis 及 Wernicke encephalpathy 。 Alcohol withdrawal 會造成 tremor、anxiety，甚至 delirium tremens ，及高達 5-20%死亡的後遺症。Benzodiazeam是首選治療藥物。

58 乙醇酒精中毒 血中濃度 ＞100 mg/dL 會表現出 ataxia，200 mg/dL 則為 drowsy 及 confusion ， > 400 mg/dL 會呼吸抑制、死亡。 Blood level = 4.3 × (measured serum osmolality - calculated serum osmolality) mg/dL 治療，可給予 50ml 50% dextrose 及 100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析可加速酒精排除，很少使用 。

59                                                                                                                         

60                                                                                                                         

61 甲醇假酒中毒 甲醇常用於溶劑、清潔劑中,常用來作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30 小時間有一段無症狀期，接下來就是 vertigo、vomiting blurred vision 及代謝性酸中毒，造成之 Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness 及心肺裒竭死亡。 診斷上不明原因之 high anion gap，high osmolality gap 的 metabolic acidosis 都須考慮到甲醇中毒。血中甲醇濃度低，也無法排除假酒中毒。有所懷疑即馬上血液透析，不要遲疑。

62 甲醇假酒中毒 甲醇本身毒性很小，但經由 alcohol dehydrogenase 之代謝產物 formic acid含有毒性，故治療上投與以乙醇或 fomepizole ，拮抗競爭 alcohol dehydrogenase。 乙醇之 loading dose 為 0.6 gm/kg 。 Maintenance dose 無酒癮者 66 mg/kg/hr；有酒癮者 154 mg/kg/hr 。維持血中乙醇濃度 mg/dL。 若以95%乙醇治療， Loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8 Maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16

63 甲醇假酒中毒 當病人有厲害的代謝性酸中毒或甲醇濃度 ＞50 mg/dL 或有視力障礙，意識變化可使用血液透析。
血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇 102~128 mg/kg/hr ，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於 50 mg/dL ，則須再次的血液透析治療。 中毒的前三天可給葉酸，每四小時，靜脈注射給50-70 mg，有助於預防視神經病變。

64 普拿疼中毒 Acetaminophen 經由 cytochrome P450 mix oxidase system 代謝後之產物(NAPQI)有肝毒性，當口服 >140 mg/kg 時，會有delay toxicity 。 臨床上急性中毒除噁心、嘔吐外，並無特別症狀，24-48 小時後可能會 PT prolong，GOT/GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能出現，死亡不少見。 可口服 N-acetylcysteine 解毒劑，起始劑量140 mg/kg ，維持劑量 70 mg/kg 每 4 小時一次，共可給予 17 個劑量，儘量於中毒 16 小時內開始。

65                                                                                                                                     

66 一氧化碳中毒 常發生於火場傷患或瓦斯中毒、燒碳自殺病人，由於CO 比 O2 結合血紅素之能力強 240 倍，使其無法帶氧氣到組織。
一氧化碳是無色、無味、無臭，中毒會造成 tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成 ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。 診斷用的 cherry-red skin 並不常見，中毒嚴重度和 HbCO% 有關， ABG 、 PaO2 通常是正常的。嚴重中毒可用高壓氧治療。

67 一氧化碳中毒 HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO > 15%，懷孕婦女 HbCO ＞ 10% 以上須住院.
治療上可給予 100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給 3 大氣壓 100% O2 1 小時。 昏迷者可考慮使用高壓氧，以減少合併症及加速度原。 缺氧性腦病變常發生，延遲性神經病變也不少見，要留心潛伏性心肌梗塞。

68 一氧化碳中毒

69 如何尋求資源? 林口圖書館 micromedex (CICS)

70 中毒病人簽床會診 林杰樑教授 尤俊成助理教授 許景瑋助理教授 翁正昊助理教授