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用实战经验再谈IABP ——时机的选择与撤机的指征
武汉亚洲心脏病医院 心外科ICU 许卫江
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发展历程 1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念 1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人
心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段
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Case 1 患者，李X，男，54岁，ID：533998 术前诊断：冠心病 左主干+三支病变，糖尿病，高血压病
全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA） 术后第一天顺利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml 术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml→57.457→ ng/ml 伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒
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ECG
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如何判断与处理？
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Case 1 诊断：围术期心梗（前降支近端） 及时地应用IABP辅助 积极抗凝、抗血小板治疗 动态观察，排除了再次搭桥的可能
CTnI: →96.343→30.825→ →7.042 →0.342ng/ml 血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复
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IABP辅助。
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Increased coronary perfusion Decreased myocardial oxygen consumption
mm Hg C D A B E F Decreased myocardial oxygen consumption 120 100 80 A = One complete cardiac cycle B = Unassisted aortic end diastolic pressure C = Unassisted systolic pressure D = Diastolic Augmentation E = Reduced aortic end diastolic pressure F = Reduced systolic pressure
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IABP的作用原理 IABP放气 氧供 = 氧耗 因此，我们可以说，IABP可以使原本失衡的心肌氧供与氧耗之间重新恢复平衡 IABP充气
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European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010
Echocardiographic measurement of ventricular European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010
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反搏治疗后的变化 冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF↑） 心脏做功减少、氧耗降低 室壁张力下降 心功能改善 全身重要器官灌注增加 尿量↑
乳酸酸中毒纠正
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Journal of the national medical association,1998
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IABP在心外科的应用 高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等） CPB 脱机困难 手术期间难以控制的室性心律失常
心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗 过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植 Septic shock 其他预防性支持
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心外科具体指征 严重的左心室功能受损：CI＜2.0L/min/m2，EF＜30%，LVEDP ＞22mmHg MAP＜50mmHg
LAP＞20mmHg CVP＞15mmHg 正性肌力药物用量大（多巴胺用量＞12μg/kg.min） 尿量＜0.5 ml/kg.h 末梢循环差，手足凉，中心与周围温差＞4℃ 精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低
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时机的选择 IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿 IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用
避免过分地依赖正性肌力药物的调整
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高风险CABG术前支持的适应症 左主干重度狭窄和右冠近端狭窄 心室功能减退(EF< 35%) 心脏扩大 再次搭桥手术 AMI后早期
基础疾病严重（脏器功能损害）
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Ann Thorac Surg 2006
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术前IABP辅助组 CPB时间缩短，更容易撤机(ρ=0.001) 术后心功能恢复，CI增高更显著(ρ ＜ 0.001)
LCO发生率降低(ρ＜0.001) 术后可以更早地撤除IABP (ρ=0.0002) 插管时间缩短(ρ=0.0211) ICU留治时间缩短(ρ ＜ 0.001) 住院时间缩短(ρ=0.002) 住院死亡率降低(6:1) 通过研究发现：IABP组亚组间结果无明显差异，似乎术前IABP开始辅助时间长的CPB时间更短。 Ann Thorac Surg 2006
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作者结论 Ann Thorac Surg 2006
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EuroSCORE＞8 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010
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European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 ,2010
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预防性使用而不是需要时再用 IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注
其他高危心脏手术患者术前预防性使用 特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用 缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人 预防性使用而不是需要时再用（Ⅰ类推荐，B级证据） Ann Thorac Surg 2002;74:1276–87
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远期存活率 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010
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临床病例2 卜XX，男，61岁，病案号521395 术前诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大（冠脉检查无异常）
在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣） 术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速，积极处理后仍反复发作 CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml 血流动力学波动、酸中毒
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室速
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ECG
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二开手术 考虑围术期心梗 再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LAD SVG-RCA） 放置IABP辅助 积极抗凝、心功能支持
病情随之好转
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瓣膜病的支持 作用相对有限 对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限 降低后负荷，减少心脏做功
围术期的心肌缺血或心梗
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瓣膜置换术后低心排的应用 术前同时存在冠脉病变（临界病变） 体外循环时间长，心肌保护欠佳 体外循环脱机困难 冠脉进气
围术期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓） 心肌顿抑 射频消融手术的影响
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瓣膜患者应用注意 大剂量正性肌力药物无效的低心排 排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 术后ECG的动态变化
有无心肌缺血和心梗的定位诊断 术后特异性CTnI的升高 必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况
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IABP临床禁忌症
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British Journal of Anaesthesia.2009
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IABP相关并发症
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Complications associated with IABP British Journal of Anaesthesia.2009
发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关 British Journal of Anaesthesia.2009
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IABP严重并发症的独立危险因素 J Am Coll Cardiol 2001;38:1456–62
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Relative risk values of ischemia
J Card Surg 2006;21:
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下肢缺血图片
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IABP应用时的重点 球囊导管位置 触发信号选择 充放气时相控制 反搏压力的评价 辅助频率 并发症观察
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IABP辅助有效的指标 反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加 正性肌力药物用量逐渐减少 心输出量增加，血流动力学稳定
乳酸下降，酸中毒纠正 尿量增加 末梢循环改善 心律、心率恢复正常
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抗凝治疗 目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格 大部分给予肝素抗凝(300-700u/h)
APTT： 60～80s ACT：120～160s 低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子） 存在出血倾向时可不用抗凝 血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离
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IABP停机指征 多巴胺＜5μg/kg • min时、血流动力学仍处于稳定状态 心脏指数＞ 2.0L/m2 • min
平均动脉压＞70mmHg、SBP＞90mmHg、PCWP＜18mmHg； 尿量＞1ml/kg • h、末梢循环好 酸中毒等内环境紊乱得以纠正，低心排改善
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IABP的撤离 呼吸功能正常时先撤除机械通气 减少正性肌力药物用量 逐渐降低反搏比例 超声评估左室功能 观察血流动力学平稳即可拔管
创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时 IABP的撤除
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IABP临床疗效 缩短手术时间、顺利撤除CPB 减少正性肌力药物用量 缩短ICU监护时间 缩短住院时间、降低住院费用 降低医院内死亡率
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心脏几种机械辅助的比较
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心脏几种机械辅助的比较 心室辅助（VAD） 对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效 费用高、代价大、开展的医疗单位少
血液破坏发生率相对较高
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心脏几种机械辅助的比较 体外膜肺（ECMO） 能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单 只能提供部分的心功能支持 抗凝要求高：出血或血栓形成
代价高
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心脏几种机械辅助的比较 IABP 操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验 对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定
对于瓣膜病的支持非常有限 对于右心功能不全的支持也非常有限 相对长期左心辅助，血液破坏较少 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注 联合应用CRRT IABP
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小结 及时准确判断病情，尽早使用 高危冠心病术前预防性使用 瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到PMI，选择搭桥以及IABP辅助
实时精确调节，动态疗效评估 预防并发症，适时撤离，达到效益最大化
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Thanks for your attention
心脏重症需要预见性 上医治未病 中医治欲病 下医治已病 Thanks for your attention
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