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极晚期血栓 大庆油田总医院 心内科 温尚煜
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病史 患者男性，53岁 活动后胸痛1年，加重4小时 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联 ST-段抬高 有吸烟史 DM 高血压、高脂血症
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术前用药 口服阿司匹林300mg 波利维600mg Tirofiban 肝素100u/kg
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经桡动脉造影结果
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介入治疗 置入2.75*23mm支架20atm打开支架
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一周后治疗LAD植入3.0*33mm支架16atm打开支架
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同时用2.5*20mm球囊6atm扩张LCX
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术后用药 拜阿司匹林100mg/d 波利维75mg/d（一年后停用） 立普妥40mg/d 倍他乐克95mg/d
活动后无胸痛发作（登山、自行车）
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术后20个月复查造影
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ECG 停用调脂药、倍他乐克3个月，阿司匹林两周，改用中药，出现胸痛
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胸痛2小时后造影 血压60/40mmHg,心源性休克
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患者血流动力学不稳定，如何处理？ 1、植入IABP？ 2、球囊扩张？ 3、吸栓？ 4、溶栓？ 5、冠脉内Ⅱb/ Ⅲa受体撷抗剂？
6、再植入支架？ 7、IVUS检查？ 8、OCT? 9、改用股动脉？
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置入IABP，IVUS检查 RCA LAD
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RCA吸栓
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问题 吸栓，高压球囊扩张后RCA血流TIMI3级，血压升至100/60mmHg.此次ECG提示急性下壁心肌梗死，患者病情已稳定
1、只处理“罪犯血管”RCA,择期处理LAD？ 2、同时处理LAD？
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介入治疗 分别用3.0，3.5，4.0mm高压球囊以30atm扩张RCA,LAD
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最终IVUS RCA LAD
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术后用药 波利维75mg/d 拜阿司匹林100mg/d ACEI β-blocker 立普妥80mg/d
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问题 一年后是否可停用氯吡格雷？ 是否需要复查IVUS？ 是否可以单独服用阿司匹林？
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晚期血栓的预测因素 ACS,糖尿病，肾功不全；长支架，多支架，开口处支架等。
停用抗血小板药物是晚期血栓的最主要预测因素（ death or MI (3.1% vs. 7.2%; p = 0.02) at 24 months） Incomplete Stent Apposition （Late acquired stent apposition is defined as separation of one or more stent struts from the arterial wall with evidence of blood flow behind the strut in the absence of a bifurcation）
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晚期支架贴壁不良是晚期支架内血栓的预测因素
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早期无正规抗血小板治疗支架内血栓发生率为20%！
一年死亡率7.6% with improved antiplatelet regimens, better stents, and better implantation techniques, the incidence of stent thrombosis dropped to about 1.2%
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If aspirin and clopidogrel were discontinued, median time to clinical event was 7 days (3 to 150).
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停用氯吡格雷后发生晚期血栓 All cases arose soon after antiplatelet therapy was interrupted paxlitaxel-eluting (343 and 442 days) or sirolimus-eluting (335 and 375 days) stents
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aspirin withdrawal in coronary patients may represent a real risk for the occurrence of a new coronary event. Many cases involved late stent thrombosis
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停用阿司匹林患者再发ST-段抬高心肌梗死风险增加(39% vs. 18%; p = 0.001)
平均停用阿司匹林后10 ± 1.9 天发生ACS 停用阿司匹林的主要原因：外科小手术、内镜检查、牙科治疗、出血（6%）。 停用阿司匹林的最主要原因是无原因——患者依从性差
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引起晚期血栓的最主要原因可能不是阿司匹林/和，或氯吡格雷抵抗，可能是我们停用了最简单的药物！
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我们应该怎么做？
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谢谢！
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