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子宫内膜异位症的治疗 湖南省妇幼保健院 廖湘玲
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子宫内膜异位症发病机制： 以经血逆流种植为主。条件：内膜细胞必需通过输卵管进入腹腔；经血中的细胞必需是活的；内膜细胞必需有能力移植到盆腔器官上；内膜细胞细胞在盆腔器官上存活。 血源淋巴散播学说:医源性散播:免疫学说：腹腔液中白细胞介素1，6及肿瘤坏死因子水平增高，T、B淋巴细胞增殖、活性增强；NK细胞活性降低。
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临床特点： 生育年龄妇女多发病，主要引起疼痛及不孕；症状与体征及疾病的严重性不成比例；病变广泛、形态多样；极富侵蚀性，形成广泛、严重的粘连；激素依赖性，易于复发。疼痛：异位病灶增生出血，异位及正常的子宫内膜产生过多的前列腺素；不孕：盆腔内广泛粘连，腹腔内微环境：影响精子的活力，卵细胞授精及授精卵分裂；卵巢功能异常：黄体功能不足，黄素化不破裂综合症；前列腺素增加。
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恶变： 0.7%-1% 可能是个保守数字；部位主要集中在卵巢，也可发生在卵巢外；机制不清。不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性病变，但不突破基底膜。警惕：囊肿过大>10或增大明显，绝经后复发，疼痛节律改变或加重；超声有实性或乳头状结构；血清CA-125值>200KIU/L
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分型： 腹膜型； 卵巢型; 阴道直肠型； 盆腔外型
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关于CA-125： 升高见于： 上皮性肿瘤，炎症，子宫内膜异位症、结核。 轻微升高： 早孕、月经期、肝病；腹水ca-125/血清 CA125>100倍以上，对于诊断早期子宫内膜异位症有意义。
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关于EMAb： 据报道其敏感性56%-75% 特异性90%-100%
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B超： 巧克力囊肿：颗粒状细小回声。 子宫腺肌症：子宫增大呈球形，肌层光点增粗回声不均匀，时常探及盆腔积液有助于诊断。
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镜检： 可见4种成分： 子宫内膜腺体；子宫内膜间质；纤维素和出血。确诊需要2种以上的成分。 诊断要点：
1)典型的诊断：子宫体以外发现子宫内膜腺体或间质或两者都存在，伴或不伴有富含含铁血黄素的巨噬细胞。
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镜检： 诊断要点： 2)由于出血来自间质血管，镜下见到内膜间质细胞有时较腺体更具确诊意义。 3）卵巢表面的异位组织多可见到腺体组织。
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镜检： 诊断要点： 4）卵巢子宫内膜异位囊肿除典型者外，由于囊壁受压较重内层上皮结构常被破坏，最不易或得组织学证据。有时仅可在囊内壁找到少许立方上皮，间质部分或全部被含铁血黄素巨噬细胞代替，甚至看不到内膜上皮及间质，仅见到含铁血黄素细胞，此时仍应考虑内膜异位囊肿的诊断。
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镜检： 诊断要点： 5）正常的腹膜：在镜下发现子宫内膜的腺体和见质为镜下内异症。
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腹腔镜： 抚摸子宫内膜异位症：红色病变：火焰状、血管秘结或由腺样赘生物；黑色病变：为黑色的皱缩病灶，煤渣样斑点、斑块、紫结节；白色病变：白色混浊样，腹膜缺损，斑痕形成，血管减少。
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治疗模式 ： 进行腹腔镜检查，明确诊断，去除病灶，解除解剖学因素；进行内分泌检查解除其他不孕因素；对轻、中度内异症期待半年给与指导；继而进行COH，后行IVF-EF；对重度内异症，用3个月GnRH-a后及行IVF-ET，或直接行IVF-ET。
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诊断模式： 症状： CPP；不孕；盆腔检查；超声扫描; CA-125水平
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治疗原则: 减灭和清除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。腹腔镜手术是最好的治疗，卵巢抑制是最好的治疗，助孕技术和妊娠是最好的治疗。新的治疗对策：如：抗粘附、抗侵袭、抗血管形成及激素代谢与受体干预。干预在位子宫内膜分子生物特质及行为。（源头治疗）
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治疗： 目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。考虑因素：年龄；生育要求；症状的严重性；既往治疗史；病变范围；病人的意愿。对盆腔疼痛、不育及盆腔包块的治疗要分别对待。 方法：手术治疗、药物治疗及介入。
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药物治疗： 目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
原则：应用于基本确诊的病例，不主张长期实验性治疗；没有标准化方案；各种方案疗效相似，而副反应不同；患者的意愿以及经济能力。
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药物治疗： 常用药物： 口服避孕药物：连续或周期用药，共6个月，抑制排卵；副作用较少。
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药物治疗： 安宫黄体酮：用法：每天20-30mg，连续6个月。 机理：引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制H-P-O轴。
副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。 丹那唑：每天600—800mg共6个月。 机理：为雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期LH峰从而抑制排卵；可增加血液中游离睾酮的水平。 副作用：主要是男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。还可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。
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药物治疗： 孕三烯酮 用法：2.5mg，2-3次/周，共6个月。 机理：是合成的19-去甲睾酮衍生物。 三烯炔诺酮，为一抗孕激素的甾体激素。
主要作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素的水平。 副作用：基本同丹那唑。
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药物治疗： ＧnRHa：（诺雷得） 用法：每月一次，3-6个月。 机理：药物性去卵巢状态。副作用：低雌，骨质丢失。
反向添加：理论基础：将体内激素水平维持在不刺激异味内膜生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围。 方案：雌孕激素联合方案：每天CEE： mg加安宫黄体酮2.5-5mg ；利维爱1.25mg； 注意事项：应用GnRH-a三个月以上，第二个月开始，治疗剂量个体化。可检测雌激素水平。
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