高血压管理 安徽医科大学第一附属医院 李洁华.

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1 高血压管理 安徽医科大学第一附属医院 李洁华

2 生活是美好的

3 主要内容 1.高血压发病情况及危害 2.诊断注意事项 3.治疗要点---CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础

4 我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远
发病率(%) 所占比例(%) 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 中国高血压指南

5 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD (%) 70 5 1 60 2 3 4 7 50 6 9 13
20 6 7 3 39 9 4 5 54 1 35 13 2 10 30 40 50 60 70 (%) CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 心脑血管疾病患者常并存多种危险因素，具体是如何分布的呢？我们来看我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)的结果，该研究是“八五”国家科技攻关课，是我国目前最大的心血管疾病队列研究，研究纳入30121名年龄35-64岁的受试者，对该人群10年冠心病发病危险、基线危险因素水平、各危险因素的相对危险度进行分析。 结果显示，对于冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、总心血管疾病来说，高血压均是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症。糖尿病、肥胖等，该研究队列中，糖尿病与冠心病的关系较弱，但与脑卒中的关系却较为密切。该队列研究说明，无论是缺血性卒中或出血性卒中，高血压均是最重要危险因素，因此控制高血压是预防脑卒中的关键。 JAMA Jun 2;291(21):2591-9

6 脑卒中风险随血压上升迅速升高 高血压是卒中的首要可控危险因素 我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍 收缩压
舒张压 我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍 脑卒中死亡率(95%CI) 脑卒中死亡率(95%CI) 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 高血压是卒中的首要可控危险因素 1.JNC-7。 中国高血压指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):

7 我国居民主要死因构成（2008年） 城市 乡村 参照 2009全国卫生统计提要

8 不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 1.6亿 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压

9 我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
全国高血压 2亿人分布 2千万人 农村 60% 6千万人 1.2 亿人 我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军

10 谁是管理对象 ？？？ 对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者。
在社区居住的患有高血压的居民。 在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范围内驻扎机构员工中的高血压患者。 对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者。 既包括以前已经确诊的，也包括新发现的。

11 高血压定义及测量方法 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预
血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南

12 鼓励自测血压！！ 可消除白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少；
自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应。 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ＪＡＭＡ ２００４，２９１∶１３４２）

13 如何自测血压？？ 部位：上臂肱动脉处。 方案： 每周测３天； 每天测２次（早晨７～８时和晚上７～８时）； 每次测３遍取平均值；
血压控制较平稳者，可以每月测１～３天； 治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。 正常值：推荐１３５／８５ ｍｍＨｇ。

14 如何正确测量血压？？？ 安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第三次。

15 如何正确测量血压？？ 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm
正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。

16 世界卫生组织建议 测量时不要说话 向后靠在椅背上 袖带与心脏水平等高 测量时应坐在椅子上 被测量的手臂应有支撑 脚不要交叉 保证双脚踩在地上
cuff 被测量的手臂应有支撑 脚不要交叉 保证双脚踩在地上 16

17 如何避免“0”偏好？？

18 如何正确诊断高血压？？ 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。
至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。

19 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。

20 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2005年指南）
其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99 2级高血压 SBP160~179 或BP100~109 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1~2个危险因素 很高危 Ⅲ ≥3个危险因素 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很

21 2009年指南基层版：简化危险分层 其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99 2级高血压
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1~2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素/ 靶器官损害或糖尿病/并存临床情况 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高

22 2010版指南 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无 低危 中危 高危
将合并糖尿病患者划为很高危人群 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 或DBP 3级高血压 SBP ≥180 或DBP ≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 很高危 ≥3个其他危险因素， 或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 2010中国高血压防治指南

23 高血压患者危险分层的评估指标（1） 询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求 测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋
询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求 测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋ 肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋ 性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病 病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋ 肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋ 基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）

24 高血压患者危险分层的评估指标（2） 实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋ 心电图（左室肥厚） － ＋
实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋ 心电图（左室肥厚） － ＋ 血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋ 尿蛋白 － ＋ 尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋ 空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋ 眼底 － ＋ X线胸片 － ＋ 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) － ＋ 动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋ 其它必要检查 － ＋ －：选择性检查项目； ＋：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心

25 按照危险分层治疗患者 同 时 非药物3月 开 始 非 药 物 治 疗 非药物 1月 和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊
血 压（mmHg） 其他CVD *危险因素 级 2级 级 和病史 SBP 或 SBP 或 SBP ≥180或 DBP DBP DBP≥110 I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III≥3个CVD危险因素 或靶器官损害糖尿病 并存相关疾病 *CVD: 心血管病 同 时 开 始 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊 非药物3月 非药物 1月 危险分层的目的是为了进一步个体化治疗。

26 高血压如何治疗？？ 1.非药物治疗 2.药物治疗

27 中国高血压患者特点 2010指南指出中国高血压患者特点： 高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一
我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上 INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 突出特点我国是脑卒中高发 在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1

28 非药物治疗的意义 一定程度上降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素

29 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人。 尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。 高血压病的辅助治疗措施。

30 强调非药物治疗的作用 干预手段 SBP下降范围 减重 5–20 mmHg/10 kg 合理膳食 8–14 mmHg 膳食限盐
增加体力活动 4–9 mmHg 限酒 心理平衡 2–4 mmHg ——JNC7

31 高血压的药物治疗 高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ ）。
血压是决定并发症最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。 临床转归与降压幅度有关（ＡＬＬＨＡＴ研究）。 严格控制血压是预防心血管并发症的关键。 在最近的临床研究中，患者转归的绝大部分差异主要是由血压下降的幅度不同所致

32 降压治疗原则 治疗原则 小剂量开始，根据需要，逐步增量 小剂量
增加降压效果，减少不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药 小剂量开始，根据需要，逐步增量 使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压 小剂量 治疗原则 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 误区：不要轻易吃药，不能吃好药 2010中国高血压防治指南

33 2010版指南 强调选用可以控制24h血压的长效药物 高血压治疗目标强调心脑获益
在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 初始选药 高血压 治疗目标 选择长效 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 2010中国高血压防治指南

34 中国高血压患者需要有针对性的降压方案 据中国高血压患者特点 CCB适合中国高血压患者特点的降压方案

35 CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响
观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 血压变化*(mmHg) ＊ ＊P＜0.05vs.低盐饮食 ＊ *血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压 Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188

36 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》
ASIAN – CLASSIC共识 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》 Statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物 在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择

37 CCB显著降低白天与夜间SBP 白天 夜间 SBP降低值(mm Hg) P=0.39 P=0.23 P=0.02 P=0.05 CCB
对照组 Hypertension Research 34,

38 长效CCB降低IMT优于ARB CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度 +0.080 IMT变化(mm) -0.046
0.15 P<0.05 0.10 +0.080 (N=46) 0.05 IMT变化(mm) CCB(氨氯地平) 再来看一下长效CCB对IMT作用的研究。 这是一项开放、随机研究，共入选104例合并2型糖尿病的日本高血压患者，ARB组给予氯沙坦(25-50mg/d)、坎地沙坦(4-8mg/d)、缬沙坦(40-80mg/d)或替米沙坦(20-40mg/d)，另一组给予氨氯地平2.5-5mg/d。比较氨氯地平和ARB对颈IMT的作用。 结果显示，氨氯地平显著降低IMT0.046 mm， 而ARB组患者IMT增加了0.080 mm，两组差异显著。 结论：对于伴2型糖尿病的高血压患者，氨氯地平可显著抑制其早期的动脉粥样硬化进展，而ARB无此作用。 ARB (N=58) -0.05 -0.046 -0.10 Diabetes Res Clin Pract Jan;83(1):50-3 38

39 JBCMI： 长效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件
β-受体阻滞剂(n=545) CCB组(n=545) P=0.0011 随访事件数发生率(%) P=0.0271 此图为JBCMI研究，比较长效CCB与β-受体阻滞剂对患者心血管事件的影响。 545例患者接受长效CCB(氨氯地平、马尼地平、硝苯地平、尼索地平)治疗，545例患者接受β-受体阻滞剂(阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔)治疗。随访455天。首要终点为心血管死亡、非致死性心梗、不稳定心绞痛和非致死性卒中。 研究结果显示，长效CCB组首要终点事件与β–受体阻滞剂组无显著差别。其他终点如心血管死亡、非致死性心梗再发、非致死性卒中，长效CCB与β–受体阻滞剂组亦无差别。而长效CCB组的发生心衰和不稳定心绞痛致冠脉痉挛的事件数明显要低于β–受体阻滞剂组，提示，长效CCB能更有效地降低心衰及心绞痛。 不稳定心绞痛致冠脉痉挛 心衰 Am J Cardiol 2004;93:969–973 39

40 FEVER研究：非洛地平缓释片显著降低 中国高血压患者的卒中风险
发生事件的患者比例(%) 脑卒中 （致死性和非致死性） 10 6 12 18 24 2 4 8 30 36 42 48 54 60 安慰剂+利尿剂 (n = 4870) 非洛地平缓释片+利尿剂 (n = 4841) 随访时间（月） 27% 安慰剂 +利尿剂 150 收缩压 舒张压 138.1 82.3 83.9 141.6 140 120 90 80 70 4 mmHg 2 非洛地平缓释片 由中国高血压联盟发起的非洛地平缓释片降低事件研究（FEVER研究）的主要终点为脑卒中（包括致死性和非致死性） FEVER研究的目的是比较接受低剂量钙拮抗剂非洛地平缓释片和低剂量利尿剂联合降压治疗的高血压患者与接受一个低剂量利尿剂降压治疗的高血压患者的卒中和其他心血管事件发生率。 受试者在6周的氢氯噻嗪12.5mg/天导入期后患者被随机分组，分别接受非洛地平缓释片（5mg/天）加氢氯噻嗪(12.5mg/天)治疗（n=4,841），或安慰剂加氢氯噻嗪12.5mg/天治疗（n=4,870），如果BP > 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂），随访5年。研究的主要终点为致死性和非致死性卒中。 结果显示，非洛地平缓释片+利尿剂组可使收缩压/舒张压进一步降低4/2 mm Hg，并显著降低主要终点事件（致死性和非致死性卒中）风险达27%（P=0.0019）。 FEVER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照降压临床研究，入组了来自全国109家医疗机构的9,711名具有中危心血管风险因素的高血压患者，受试者在6周的氢氯噻嗪12.5mg/天导入期后患者被随机分组，分别接受非洛地平（5mg/天）加氢氯噻嗪(12.5mg/天)治疗（n=4,841），或安慰剂加氢氯噻嗪12.5mg/天治疗（n=4,870），随访5年。研究的主要终点为致死性和非致死性卒中。 Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12): 40

41 不同钙拮抗剂的血管选择性存在差异 非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小 血管/心脏选择性 负性心脏效应 41
一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为 血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌 肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官 池，并提高药物浓度。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓 度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌 选择性 研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫䓬(7:1)、 硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌 选择性 血管/心脏选择性 负性心脏效应 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫䓬、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. 负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞 41 41

42 不同血管选择性钙拮抗剂对心脏的影响不同 冠状血流 心脏收缩性 心脏传导 非血管选择性 (如:维拉帕米，地尔硫䓬) 血管选择性较低
(如:硝苯地平) 一方面不同血管选择性的钙拮抗均可以增加冠状血流，另一方面对于非血管选择性钙拮抗剂，如维拉帕米,地尔硫䓬,可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导有不利的影响；对于中度血管选择性的钙离子拮抗剂如硝苯地平,可增加冠状血流但对心肌收缩有不利的影响；而高度血管选择性的钙离子拮抗剂如波依定，同样可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导无不利的影响。那么临床最常使用的钙拮抗剂非洛地平和硝苯地平在血管选择性方面的差异到底有多大呢？ 高度血管选择性 (波依定®) 0=无影响；？=尚未明确 Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63 由动物(体内,体外)及人体试验得出此结论 42

43 FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件
-40 -35 终点事件下降比例(%) -30 -25 -20 -15 -10 -5 所有心血管 事件 所有 心脏事件 冠脉 全因 死亡 心血管 0.73 (0.61–0.86) P=0.0002 0.65 (0.47–0.89) P=0.0074 0.68 (0.49–0.92) P=0.0153 0.69 (0.54–0.89) P=0.0053 0.67 (0.48–0.91) P=0.0112 -27% -35% -32% -31% -33% ( ) P=0.0019 卒中 HR (95%CI) 从FEVER研究我们可以看出波依定在心血管方面的获益。 FEVER研究（Felodipine Event Reduction Study）是一项随机、双盲、安慰剂对照降压临床研究，亦是迄今为止我国最大规模的高血压综合防治研究。入组了来自全国109家医疗机构的9,711名具有中危心血管风险因素（合并1个或2个其他心血管危险因素或疾病）的高血压患者。 受试者在6周的氢氯噻嗪12.5mg/天导入期后患者被随机分组，分别接受非洛地平（5mg/天）加氢氯噻嗪(12.5mg/天)治疗（n=4,841），或安慰剂加氢氯噻嗪12.5mg/天治疗（n=4,870），如果BP > 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）。 随访5年。研究的主要终点为致死性和非致死性卒中，次要终点包括：全部心血管事件、全部心脏事件、全因死亡、心血管死亡及癌症发生。 结果发现，非洛地平缓释片组血压相对安慰剂组仅多下降4/2mmHg，但其主要终点致死和非致死性卒中与安慰剂相比下降了27％，心血管事件、心脏事件、死亡率等次要终点均有显著下降。 9,711名合并1个或2个其他心血管危险因素或疾病的高血压患者(50-79岁) 非洛地平缓释片 5 mg/d +利尿剂(n = 4841) 安慰剂+ 利尿剂(n = 4870) 随机分组 随访5年 4/2mmHg 138.1/82.3mmHg 141.6/83.9mmHg Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12): 43

44 2011年FEVER研究亚组分析： 非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44%
2017/3/11 2011年FEVER研究亚组分析： 非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44% 老年亚组（年龄>65岁） 发生事件的患者比例(%) 15 6 12 18 24 3 9 30 36 42 48 54 60 安慰剂+利尿剂 (n = 1548) 非洛地平缓释片+利尿剂 (n = 1631) HR=0.56 95%CI: 随访时间（月） 44% 2011年公布了最新的FEVER亚组研究结果，高血压各亚组分析中根据各危险因素进行分组，如年龄、基线合并的不同疾病。由此发现，非洛地平缓释片在高血压各亚组人群中减低脑卒中均存在获益倾向，特别是对于年龄>65岁的老年高血压患者，与安慰剂+利尿剂组相比，非洛地平缓释片+利尿剂组可显著降低老年高血压患者卒中达44%（HR=0.56；95%CI: ；P ）。 Zhang Y. Eur Heart J Jun;32(12):1500-8 44

45 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》建议与新版指南推荐完全契合
东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB 东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加 Hypertension Research 34,

46 2011 NICE指南高血压治疗推荐 55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药
根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB 55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药 黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似 2011 NCGC指南

47 ACCF/AHA老年高血压共识明确指出： 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性
已经被临床对照研究所证实 老年人的特点： 动脉硬化 血管顺应性 舒张功能障碍 单纯性收缩期高血压(老年患者) 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压 应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂 合并LV收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(硝苯地平、维拉帕米和地儿硫卓) 最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压 ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

48 长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确
中国高血压患者的特点， 需要有针对性的降压方案 长效CCB 降24h血压 优于其他药物 长效CCB 心血管获益 证据明确 长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确 长效CCB 高钠摄入对效果无影响 高钠抑制RAS活性

49 基层高血压降压药物选用参考方案（范例1） 1 级高血压：(低危)
第一套选用方案 第二套选用方案 ① 尼群地平10mg，每日2次 ① 氨氯地平2.5~5mg，每早1次 ② 依那普利10mg，每日1次 ② 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 ③ 硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③ 贝那普利10~20mg， 每日1~2次 ④ 复方降压片1～2片，每日2~3次 ④ 拉西地平4mg，每日1次 ⑤ 珍菊降压片1～2片，每日2~3次 ⑤ 硝苯地平缓释片 20mg 每日1~2次 ⑥ 卡托普利12.5~25mgmg， 每2~3次； ⑥ 氯沙坦50~100mg，每日1次 ⑦ 降压0号 1片，每日1次； ⑦ 缬沙坦80~160mg，每日1次 ⑧ 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； ⑧ 替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨ 吲达帕胺1.25~2.5mg 每日1次； ⑨ 比索洛尔 2.5～5mg，每日1次 ⑩ 美托洛尔12.5~25mg，每日1~2次； ⑩ 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 ⑾ 复方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾ 硝苯地平控释片30mg，每日1次 第一套方案适用低收入患者

50 基层高血压降压药物选用参考方案（范例2） 2 级高血压：(中危)
第一套选用方案 第二套选用方案 ① 尼群地平10～20mg，每日2次； ① 氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次 ② 依那普利20mg，每日2次； ② 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 ③ 氨氯地平5mg， 每早1次； ③ 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 ④ 非洛地平缓释5~10 mg， 每早1次； ④ 拉西地平4mg+美托洛尔12.5~25mg，每日1次 ⑤ 左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤ 氨氯地平2.5~5mg+复方阿米洛利半片,每早1次 ⑥ 降压0号 1～2片，每日1次； ⑥ 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日1~2次 ⑦ 贝那普利20mg， 每日1~2次； ⑦ 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 ⑧ 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； ⑧ 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 ⑨ 替米沙坦80mg,，每日 1 次； ⑨ 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 ⑩ 缬沙坦 160 mg， 每早1次； ⑩ 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 ⑾ 氯沙坦100mg，每日1次； ⑾ 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 ⑿ 拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿ 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 ⒀ 硝苯地平控释30～60mg，每日1次； ⒀ 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 ⒁ 比索洛尔2.5 ～ 5mg，每早1次 ⒁ 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次

51 基层高血压降压药物选用参考方案（范例3） 3 级高血压：(高危)
第一套选用方案 第二套选用方案 ① 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； ① 非洛地平缓释片5~10mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 ② 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ② 缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次 ③ 非洛地平缓释片5~10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③ 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 ④ 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④ 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 ⑤ 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； ⑤ 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 ⑥ 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥ 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次

52 降压新观念 强效降压 小幅降压 大幅受益 平稳降压 血压变化大促进动脉硬化，增加心血管病风险 持久降压 24小时持久降压，避免晨峰现象
强效降压 小幅降压 大幅受益 平稳降压 血压变化大促进动脉硬化，增加心血管病风险 持久降压 小时持久降压，避免晨峰现象 降中心动脉压 中心动脉压增高与心血管病风险增高密切相关

53 我们还能做些什么？？？ * *: 根据2002年营养调查资料资料。

54 革命尚未成功 同志还需努力