疑 难 病 例 讨 论 2015.05.14.

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1 疑 难 病 例 讨 论

2 入 院 记 录 姓 名：范XX 职 业:无 性 别：女 出 生 地：山西省 年 龄：74岁 入院日期：2015年05月04日
性 别：女 出 生 地：山西省 年 龄：74岁 入院日期：2015年05月04日 民 族：汉 记录日期：2015年05月04日 婚 否：已婚 病历陈述者：患者本人

3 主诉 范XX，女，74岁, 主因“发热1月余，伴多关节肿痛”入院。

4 现病史 2015年3月患者出现间断发热，体温最高达39℃，无咳嗽、咳痰、寒战；伴多关节肿痛，累及左手第2指掌指关节、双腕、双肘、双膝关节，有晨僵，持续时间>1小时；有口干、眼干、牙齿片状脱落；有双眼发红、皮肤瘙痒，双大腿及额部皮疹，不伴四肢近端肌痛、肌无力；就诊于山西省汾阳医院，查血沉118 mm/h，CRP 76.33mg/L，PCT 0.123ng/ml，ANA（+）1：80着丝点型，AMA-M2（+），曾诊断为“类风湿关节炎，肺部感染”，予口服“甲泼尼龙”8mg，3次/日，静滴抗感染药物（具体药物不详），疗效欠佳，为求进一步诊治入住我科。

5 既往史：否认肝炎等传染病史及接触史，20年前曾患“淋巴结结核”，已治愈，2年前曾有胃痛病史，拔罐治疗后胃痛减轻，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史
个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，吸烟半年，2支/日，无嗜酒史，无冶游史 婚育史：22岁结婚，G9P6，爱人患“高血压病”10年，2儿4女体健 月经史：初潮年龄13岁，5天/30-50天，经量中等，无痛经史，50岁绝经 家族史：妹妹患“类风湿关节炎”

6 体 格 检 查 体温：36.9℃ 脉搏：117次/分 呼吸：20次/分 血压：111/72mmHg 身高：162cm 体重：61kg 一般情况：发育良好，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：双大腿可见散在红色皮疹及抓痕，皮肤弹性良好，无水肿，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

7 体 格 检 查 头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜充血，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。

8 体 格 检 查 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，猖獗龋齿，舌面可见厚白苔，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉扩张

9 体 格 检 查 胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛 肺脏： 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律规则，未见肋间隙增宽及变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感 叩诊：双肺叩诊清音 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音

10 体 格 检 查 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感 叩诊：左右心界正常范围 听诊：心率117次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音

11 体 格 检 查 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常 股动脉：无动脉异常、节律规则、无杂音 足背动脉：搏动良好
周围血管征：无水冲脉，无枪击音，无往返杂音，无毛细血管搏动征等

12 体 格 检 查 腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 肛门及外生殖器：正常。
腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触 及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3-4次/分。 肛门及外生殖器：正常。

13 体 格 检 查 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎三向活动自如，各棘突压痛（-），骶髂关节压痛及叩击痛（-），左腕关节肿胀，压痛（+），右腕关节压痛（+），右手第2指掌指关节膨大，右手第4、5指近端指间关节膨大，屈曲畸形，双膝关节可及骨擦感，浮髌征（±），双大腿可见散在红色皮疹及抓痕，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿 神经系统：肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：见脊柱四肢

14 辅助检查 2015年3月27日外院查:PCT 0.123 ng/ml ANA（+）1：80着丝点型，AMA-M2（+）
2015年4月28日外院查：ESR 118 mm/h CRP mg/L

15 辅助检查 血常规 WBC 10^9/L NEUT# NEUT % HGB g/L PLT 2015.04.28 9.68 7.17 74.1
120 335 18.1 15.95 88.1 115.6 464.9 19.3 17.64 91.4 106.8 415.7 12.4 11.12 89.7 110.9 338.3

16 辅助检查

17 辅助检查 血气: PH PCO2 44.5mmHg PO2 63.4mmHg SO2 92.6% 乳酸 2.7mmol/L 细胞外液碱剩余 0.2mmol/L 阴离子间隙 18.0 mmol/L

18 辅助检查 甲功：FT3 1.95pg/mL TT3 0.50ng/dL TT4 4.96μIU/mL TSH 2.61μIU/mL 凝血系列：D-Dimer 591ng/ml 皮质醇（8点）：11.11ug/dL 血培养：（-） 降钙素原：0.08ng/ml 肿瘤标志物：CA IU/ml 铁蛋白 > ng/ml

19 辅助检查 相关抗体：ANA (+)1:320着丝点型、抗CENP-B (+)；结核抗体、RF、抗α胞衬蛋白、ANCA系列、狼疮组合、自免肝系列均（-） 尿便常规、肝功、肾功、心肌酶、电解质、血脂血糖、糖化血红蛋白、免疫球蛋白、补体、BNP、术前免疫正常

20 辅助检查 唾液流率（基础） 0.06 Ml/min （刺激后） 0.4 Ml/min 泪液分泌 左 9 MM/5min
泪膜破裂时间 左 》 秒 右 》 秒 角膜荧光染色 左 （-） 右 （-）

21 辅助检查 心电图：窦性心律，右束支传导阻滞 心脏彩超：主动脉硬化，主动脉瓣退行性变 腹部彩超：未见异常

22 目前诊断 结缔组织病 类风湿关节炎？ 成人Still病？ 低氧血症 膝骨关节炎

23 目前治疗 甲泼尼龙片 早16mg 晚8mg 口服 洛索洛芬钠胶囊 60mg 3次/日 口服 来氟米特片 10mg 1次/日 口服
吸氧、改善循环、对症

24 查房目的 明确诊断 指导下一步治疗

25 非常感谢！