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脑血管疾病 Cerebral Vascular Disease
神经病学教研室
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第八章脑血管疾病 第六节 脑出血 第七节 蛛网膜下腔出血
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第六节 脑出血 Cerebral hemorrhage
病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后
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病因及发病机制 出血 病 因: 高血压 先天畸形 血液病 发病机制: 脑A外膜不发达 无外弹力层 中层肌细胞少 管壁较薄 持续的 脑小动
病 因: 高血压 先天畸形 血液病 发病机制: 脑A外膜不发达 无外弹力层 中层肌细胞少 管壁较薄 出血 持续的 高血压 脑小动 脉硬化 血管玻璃样变 形成微动脉瘤
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病 理 好发部位: 内囊底节区(70-80%) 混合型 外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 脑叶、桥脑、小脑
病 理 好发部位: 内囊底节区(70-80%) 混合型 外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 脑叶、桥脑、小脑 血肿压迫/周围组织水肿/颅内压升高 脑组织移位/脑疝/死亡 急性期后血块溶解/吸收/胶质增生/瘢痕
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病 理 示 左 壳 核 出 血
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① 大脑廉下疝 ② 中心疝 ③ 小脑幕切迹疝 ④ 小脑扁桃体疝
各种脑疝 ① 大脑廉下疝 ② 中心疝 ③ 小脑幕切迹疝 ④ 小脑扁桃体疝
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临床表现 常见类型： 壳核出血 55％ 丘脑出血 10％ 脑叶出血 15％ 桥脑出血 5 ％ 小脑出血 10％ 脑室出血 5 ％
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临床表现 1、共同特征 有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显全脑症状,头痛/呕吐/意识障碍 血压明显增高
有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征
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临床表现 2、常见临床类型及特点 (1)基底节区出血 壳核出血: 丘脑出血: 尾壮核头出血:
三偏征/运动障碍较明显/两眼凝视病灶侧/优势半球受累可有失语。 上下肢均等瘫痪/深感觉障碍突出/双眼凝视鼻尖/意识障碍重/小瞳孔/去皮层强直 头痛/呕吐/脑膜刺激征/对侧中枢性面舌痰
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壳核出血（内囊外侧型）
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丘脑出血（内囊内侧型）
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内囊混合型出血
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临床表现 2、常见临床类型及特点 (2)脑叶出血 发病:约占脑出血的15% 部位:顶、颞、枕、额叶 病因:血管畸形/烟雾病/高血压动脉
硬化/类淀粉样血管病等 症状:头痛/呕吐/脑膜刺激征/血性脑脊液 有/无瘫痪及感觉障碍 发病即昏迷者。
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右 脑 叶 出 血
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临床表现 2、常见临床类型及特点 (3)脑桥出血 小量出血：意识清楚，面、展神经交叉瘫， (轻型) 双眼向病灶对侧凝视；
小量出血：意识清楚，面、展神经交叉瘫， (轻型) 双眼向病灶对侧凝视； 大量出血：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧 (＞5m1) 瞳孔针尖样,中枢性高热，呼吸 不规则，多24-48h内死亡
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桥 脑 出 血
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临床表现 2、常见临床类型及特点 (4)小脑出血 发病突然 眩晕明显，频繁呕吐 枕部疼痛 病变侧共济失调 可见眼球震颤 颈项强直
颅压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡
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右小脑出血
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临床表现 2、常见临床类型及特点 (5) 脑室出血: 3％-5％ 指脉络丛及室管膜下A破裂出血破入脑室者。
轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征(＋)， 重型：脑室均被血液充满，发病即深度昏迷， 呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或 眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强 直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高， 面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡
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原发脑室出血
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辅助检查 常规检查:血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT:立即出现高密度影，并可显示 血肿的部位、大小、临近水肿带、 有否移位及是否破入脑室
腰 穿:慎重进行，脑压力增高，呈血性 血管造影:寻找出血原因
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诊断及鉴别诊断 诊断：依靠有高血压病史，活动中发病进展迅 速，有不同程度的颅高压症状及神 经系统定位体征可做出诊断 鉴别诊断：
有意识障碍者应与全身病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网 膜下腔出血鉴别依靠有无N定位体征
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脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞 1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上 2.TIA史 多无 常有 3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日) 5.血压 明显增高 正常或增高 6.全脑症状 明显 多无 7.意识障碍 较重 较轻或无 8.颈强直 可有 无 9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 10.脑脊液 血性,洗肉水 无色透明
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治 疗 急性期治疗原则: 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗
治 疗 急性期治疗原则: 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢 复 期 治 疗: 促进神经机能恢复
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治疗方法 1、内科治疗 就地治疗,安静卧床。维持体温/血压/呼吸/ 脉搏等生命体征，如需搬动应尽量保持平稳 (1)血压紧急处理:血压不宜降得过低 (2)控制血管源性水肿:根据出血量及症状不同 给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇， 白蛋白/速尿/甘油果糖/甘油盐水等 脑水肿可使颅内压 (ICP)增高导致脑疝, 是脑出血主要死因
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治疗方法 甘露醇的作用在于水肿区与血管内渗压梯度，把水分转移到血管内。但这种作用随着甘露醇使用时间的延长，不但渗压梯度降低，且因BBB破坏，甘露醇反渗入水肿区，形成反梯度而使脑水肿加重。这已经被动物实验及临床影像学所证实，故只用数天，次数偏少实为可取。
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治疗方法 1、内科治疗 (3)止血药:无效，但合并消化道出血或血 液病时应给止血药。 (4)注意离子/酸碱平衡度 (5)防治褥疮/肺感染尿路感染等并发症
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治疗方法 2外科治疗 (1).手术适应症： ①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常 ②小脑半球血肿超过10ml/蚓部超过6ml
⑤阻塞性脑积水
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预后及预防 预后：决定于出血部位/出血量/合并症。 轻型：脑出血经治疗后可明显好转， 重型：死亡率高，多在数H至数D死亡，昏
迷一周以上者常死于并发症 预防：防治高血压
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蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage,SAH
概念 病因 发病机制及病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗
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概念及病因 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血 原发性 自发性 继发性 蛛网膜下腔出血 外伤性
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概念及病因 病因：先天性动脉瘤-最常见 血管畸形 梭型动脉瘤 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病
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临床表现 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐 可有癫痫发作，一过性意识障碍，精神症状 脑膜刺激征阳性
少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人不典型，多表现为精神症状和意识障碍
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并 发 症 1.再出血—紧张/激动/用力/活动等为诱因，两W为多发期 2.化学性脑膜炎—2-3天后发生
3.迟发性血管痉挛—发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍， 出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水—梗阻性：急性期发生 正压性：晚期发生 5.脑梗塞 进行性痴呆 步态不稳， 尿失禁
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辅助检查 C T: 腰穿: 首选,安全,敏感,早期诊断 观察有无脑室积血 CT扫描不能确诊SAH 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性
脑沟/脑池内高密度灶 观察有无脑室积血 腰穿: CT扫描不能确诊SAH 为最可靠的诊断依据， 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性 一周后脑脊液黄变
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蛛 网 膜 下 腔 出 血
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辅助检查 血管造影(DSA)： 明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术 经颅多普勒(TCD):
作为一种非侵入性技术可监测SAH后脑血管痉挛
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诊断及鉴别诊断 诊断： 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 神经系统检查无阳性体征 头部CT示蛛网膜下腔高密度影 腰穿均匀一致的血性脑脊液
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诊断及鉴别诊断 鉴别诊断： 脑出血—有无NS定位体征。靠CT鉴别 脑膜炎—腰穿脑脊液检查 脑肿瘤—瘤卒中
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治 疗 治疗原则： 制止继续出血， 防治继发性血管痉挛， 去除出血的原因 和防止复发
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治 疗 治疗方法： 1.绝对卧床4-6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素
治 疗 治疗方法： 1.绝对卧床4-6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成，6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术
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预后及预防 预后： 与病因/出血部位/出血量/并发症有关 急性期死亡率30% 两周内最易复发， 存活时间愈长 ，复发机会愈少
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参考书习题及参考书 1.罗祖明，董佑忠，彭国光.脑血管疾病治疗学，人民卫生出版社，北京，1999： Alers GW,Hart R,Lutse PHL,et al.Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks.Stroke,2000,30: Benson RT, Sacco RL.Stroke prevention: hypertension, diabetes, tobacco and lipids. Neurologcial diseases,2000,18:
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