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第 二 章 泻 下 剂
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概 述 一、定义 以泻下药为主,具有泻热、通便、攻积、逐等作用,治疗里实证的方剂。
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二、适应证及分类 里实证 有形之邪:食积、痰饮、水湿、瘀血虫体 实(邪气盛则) 无形之邪:燥、热、寒、气滞
① 热与积滞互结 里热积滞证----泻热通便-----寒下 ② 寒与积滞互结 里寒积滞证----温里通便-----温下 ③ 肠燥津亏,积滞内停--肠燥便秘证----润肠通便----润下 ④ 水饮内盛 水饮里实证----攻逐水饮----逐水 ⑤ 里实兼正气不足----里实正虚,大便秘结----攻补兼施 里实证
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三、立法依据 下法:荡涤肠胃,使停留在胃肠道的有形邪气从大便排出的一种方法。
《素问·至真要大论》“其下者引而竭之;中满者泻之于内”;“其实者散而泻之”
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四、注意事项 1.明辩表里 2.兼顾体质 3.中病即止 4.服药忌口
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第 一 节 寒 下
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大承气汤 《 伤 寒 论 》
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主治 阳明腑实证 阳明(化热) 太 阳 里热炽盛: 高热、神昏、谵语,甚则发狂 热灼津伤 筋脉失养:痉病 热结旁流:热邪下迫,粪水从旁而下
热灼津伤 筋脉失养:痉病 太 阳 腹气不通:便秘脘腹胀满,疼痛拒按 热结旁流:热邪下迫,粪水从旁而下 燥屎与 热互结 阳气郁闭:热厥
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配伍 下气荡积,承顺胃气 峻下热结 大 黄 芒 硝 枳实 厚朴 下气除满 泻热软坚 泻热通便
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应用 应用要点 用方指征 本方为寒下的代表方剂。广泛应用于各种宿食、燥屎、瘀血等表现为实热证者均可应用。 积、痛、热(痞、满、燥、实)
(1)消化系危重症: ① 胰胆病变:急性胰腺炎、急性胆系感染 ② 急性胃肠道疾病:急性单纯性肠梗阻、术后腹胀 ⑵ 其它急性感染性疾病,伴有口臭,便秘,腹灼热板滞,疼痛:乙脑、败血证、肺脓疡等。 积、痛、热(痞、满、燥、实) 用方指征
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随证加减 ⑴ 阳明腑实,燥不明显者: 小承气汤 ⑵ 阳明腑实,痞满不明显者: 调胃承气汤 用法:三味同煎 功效: 轻下热结
去芒硝,减 枳实、厚 朴的量 用法:三味同煎 功效: 轻下热结 小承气汤 ⑵ 阳明腑实,痞满不明显者: 去 枳 实、厚 朴、加 甘 草 用法:先煎大黄、甘 草,后纳芒硝 功效:缓下热结 调胃承气汤
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使用注意 ⑴ 用法:大黄后下,芒硝溶服 ⑵ 给药途经:一般口服;病情危重,或服药剧吐者,可大剂量(大黄、芒硝可用至30克),高位保留灌肠
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第二节 温 下
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温下剂组方结构 大黄---------------------苦寒----泻下通便 里 寒 积
附子(细辛、干姜)-----辛热----温里散寒 里 寒 积 滞 证 制性 存用
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温脾汤 《备急千金要方》
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脾阳不足,冷积内停 (积、痛、寒) 温补脾阳 攻下冷积 附子、干姜 大黄、芒硝 + 人参、当归、甘草 四逆汤+人参、当归、大黄、芒硝
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便秘腹痛案 刘某,男,45岁,农民。曾因胃穿孔作过胃修补术。患者于发病前1日,因饥饿劳累,饮冷水吃凉饭而致当夜发生腹痛,村医用解痉、止痛等治疗无效,遂转入院。X线腹透见右腹中部有液平,结合其它检查体征诊断为“粘连性肠梗阻”。
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用灌肠、西药及中药大承气汤等治疗无效,腹痛逐渐加重,患者大便3日未行,表情痛苦,踡曲而卧,辗转不宁,腹胀,叩之有鼓音,脐周疼痛拒按,右侧尤甚,不渴,畏寒,舌淡,苔白,脉沉弦而迟。
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第三节 润 下
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麻子仁丸 《 伤 寒 论 》
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主治 脾约证 肠道津亏:便秘 胃肠燥热 脾受约束,输化受限 但输膀胱:尿频
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配伍 麻 蜂 仁 蜜 增液润肠 泻热 缓下 养阴敛津 柔肝理脾 白芍 大黄 枳实 厚朴 甘缓 润肠 润肠通便 轻下燥热 利肺降气 润燥通便
杏仁 润肠通便 通便
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应用 应用要点 ⑴ 老人、虚人、产妇患阳明腑实,当峻下又不宜单纯泻下者。 ⑵ 痔疮、肛瘘、肛裂、直肠脱垂或相关手术后。 ⑶ 腹部术后。
⑷ 小便频数为主的病证 ①神经性尿频: ②糖尿病(非胰岛素依赖性)
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用方指征 大便秘结,小便频数,兼燥热之征,可见舌苔微黄
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济 川 煎 《景岳全书》
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主治 肾虚便秘证 肾阳虚(主) 气化无力:小便清长 肾虚 肾阴虚(次) 肠道津亏:大便秘结 肾精亏虚: 腰膝酸软,头目眩晕
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配伍 补益精血 润肠通便 升清阳 升麻 升举清阳 当归 肉 苁 蓉 养血润肠 温肾益精 润肠通便 枳壳 泽泻 牛膝 补肾下行 下气降浊
补肾益精 降浊阴
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应用 应用要点 本方为肾虚津亏便秘的代表方。 现代用于治疗习惯性便秘、老年便秘等属肾虚津亏者。 大便秘结,小便清长,腰膝酸软。 用方指征
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第 四 节 逐 水
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十 枣 汤 《 伤 寒 论 》
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主治 水饮壅盛之实证 (悬饮、水肿) 水停胸胁 :咳唾胸胁引痛 水饮壅盛于里 泛溢肢体 : 全身水肿 上扰清阳:头痛目眩
水停心下(胃脘):心下痞硬,干呕短气
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配伍 甘遂——行经隧络脉之水湿 大戟——善泻脏腑之水邪 芫花——善消胸胁痰癖伏饮 益脾护胃 大枣 培土制水 缓和诸药毒性
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本方为攻逐水饮之峻剂。现代应用治疗渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿,以及晚期血吸虫病腹水等水饮壅盛之实证者。
应用要点 本方为攻逐水饮之峻剂。现代应用治疗渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿,以及晚期血吸虫病腹水等水饮壅盛之实证者。
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使用注意 1、散剂吞服疗效较好。 2、小量开始,不效加量(一日总量为0.5~1g) 清晨空腹服用。 3、清晨空腹服用。
2、小量开始,不效加量(一日总量为0.5~1g) 清晨空腹服用。 3、清晨空腹服用。 4、得效后食粥以保养脾胃。
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