药 疹 （drug eruption） 解放军第四一四医院.

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1 药 疹 （drug eruption） 解放军第四一四医院

2 一、概 念 亦名药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。药物既有治病的效用，又可能引起副作用和不良反应。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。 解放军第四一四医院

3 二、病 因 引起药疹的药物，随着新药不断地增加，种类也有增多。任何一种药物在一定条件下，都可能引起药疹。 解放军第四一四医院

4 ④催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯巴比妥、甲丙氨酯（眠尔通）、氯普噻吨（泰尔登）、苯妥英钠等，以苯巴比妥引起者最多
临床上常见的有： ①抗生素类 抗生素中不少可导致药疹，以青霉素、链霉素最多，其次是氨苄青霉素、氯霉素、土霉素等； ②磺胺类； ③解热镇痛类 此类品种繁多，商品名称复杂，很多是同药异名或同名异药，其主要成分大多是阿司匹林，氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮类和水杨酸类（如阿司匹林）的发病率最高，保泰松引起的药疹也很常见； ④催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯巴比妥、甲丙氨酯（眠尔通）、氯普噻吨（泰尔登）、苯妥英钠等，以苯巴比妥引起者最多 解放军第四一四医院

5 ⑤异种血清制剂及疫苗等，如破伤风抗毒素、蛇毒免疫血清、狂犬病疫苗等。
中药也可引起药疹。文献中报告单味药引起药疹的有葛根、天花粉、板蓝根、大青叶、穿心莲、参、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防风、白蒺藜、大黄、蓖麻子等；成药中有六神丸、云南白药、牛黄解毒片、羚翘解毒片等。 解放军第四一四医院

6 三、发病机制 药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。 （一）免疫性反应 即变态反应,多数药疹由药物变态反应引起，其发生机制比较复杂。有些药物是大分子物质，可有完全抗原的作用，如血清、疫苗及生物脏器和蛋白制品等。更多的药物是低分子量化合物。这些药物本身或其代谢分解产物属于半抗原，没有抗原性，需在机体内和高分子量的载体（蛋白质、多糖、多肽）通过共价键结合，才成为完全抗原。 解放军第四一四医院

7 与药疹发生有关的变态反应包括： ①IgE依赖型变态反应（I型），可产生荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状，如青霉素过敏；
②细胞毒型变态反应（II型），可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜及粒细胞减少等现象，可见于奎宁过敏； ③免疫复合物型反应（III型），如血清病，某些药物引起的血清病样综合征、血管炎、荨麻疹及肾小球肾炎等； ④由致敏淋巴细胞介导的迟发型变态反应（IV型），如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。　　 解放军第四一四医院

8 常见药物及其诱发的变态反应类型 变态反应 变 应 原 性 药 物 临床表现 第一型 ACTH、维生素B1、抗血清、胰岛素 荨麻疹、血管性水肿 （速发型） 局麻药、血清、链激酶、青霉素、 过敏性休 非那西丁、磺胺类、糜蛋白酶 第二型 氨基比林、磺胺类、吩噻嗪类、硫脲 颗粒细胞减少、 （细胞毒型） 衍生物、青霉素、巴比妥类、尿素、 溶血性贫血、血小 奎尼丁、奎宁 板减少性紫癜 第三型 ACTH、抗血清、胰岛素、青霉素、 局部Arthus现象、 （免疫复合物型） 血清、链激酶 血清病 第四型 ACTH长效制剂、胰岛素、青霉素、 全身红斑、丘疹、 （迟发型） 水杨酸盐、巴比妥、肼苯哒嗪 湿疹 解放军第四一四医院

9 药物过敏的症状多种多样，机制复杂，有的尚未确知是属于何种变态反应，可能不是简单的某型反应。
药物的化学结构不同，它们在机体内的代谢产物也各不相同，药物中还含有不同的杂质成分，也可引起变态反应（如胰岛素及ACTH等）。药疹的症状复杂，一种药物对不同患者可引起不同的皮疹和症状，而同一症状及皮疹也可由不同的药物诱发。 解放军第四一四医院

10 由变态反应引起的药疹特点是： ①只发生于少数对药物过敏的服药者，对多数人则不发生反应；
②皮疹与药物的药理作用无关，与服药量无一定的相关性，正常量或小剂量均可诱发； ③有一定的潜伏期，初次用药一般需经约4～20天，多数经7～8天的潜伏期后才发生药疹；已致敏者重复用药时，数分钟至24小时之内即可发生； ④皮疹形态各式各样，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同的或不同类型的药疹； ⑤药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构式近似的药物，常能再发药疹，称交叉过敏。在药疹的高潮时，甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏，称多原过敏； ⑥抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗常有效。 解放军第四一四医院

11 （二）非免疫性反应 效应途径的非免疫活化 、某些药物如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂，可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺而引起荨麻疹及血管性水肿。某些药物如阿司匹林及非类固醇抗炎剂，可通过对花生四烯酸（arachidonic acid）代谢中的环氧化酶（cyclooxygenase）的抑制而使前列腺素的合成减少，在这种情况下，花生四烯酸代谢中的脂氧化酶功能增强而产生的炎症介质白细胞三烯LTB）增多，从而使炎症增强，易发生药疹。 解放军第四一四医院

12 2、过量反应 用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药物的治疗量与中毒量十分接近，安全范围小，容易发生中毒性反应，如氨蝶吟（白血宁）、甲氨蝶吟等常引起口腔溃疡及出血性皮疹及白细胞减少等。
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13 3、蓄积作用 　　有些药物排泄较慢，或患者有肝肾功能障碍；或者药物剂量虽然不大，但用药时间过久，均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发生皮肤的鳞状上皮癌。 解放军第四一四医院

14 4、服用某些药物后，经日光照射后而发生药疹，其机制可分为两类：①光变态反应，药物在光的影响下转变为抗原性物质，引起变应性药疹，只见于较少数药物光敏患者。常见的可致光敏的药物如磺胺类、吩噻嗪类、四环素族、避孕药及灰黄霉素等。②光毒性反应，系由内服或局部接触光感物后，吸收中波及长波紫外线较多，达到一定能量时，产生对细胞的损伤，可发生在任何服用较大量药物及日晒较长者，不属于药物过敏反应。 解放军第四一四医院

15 四、临床表现 药疹的临床表现多种多样，常见的有下列类型。 解放军第四一四医院

16 （一）固定型药疹 是最常见的一型。常由磺胺制剂、解热止痛剂或巴比妥类等药引起。皮疹为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，直径约1～2或3～4cm。常为一个，偶可数个，边界清楚，重者其上发生大疱。停药后约1周余红斑消退，留灰黑色色素沉着斑，经久不退。如再服该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继即出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。也可发生水疱。复发时他处也可出现新的皮疹。随着复发次数增加，皮疹数目也可增加。损害可发生于任何部位，但较多见于口唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干也常发生，可单发或同时累及数处。发生于皱襞粘膜处易糜烂，产生痛感。一般经7～10日可消退，若已溃烂则愈合较慢。重者可伴发热。 解放军第四一四医院

17 固定型药疹 解放军第四一四医院

18 （二）荨麻疹型药疹 较常见。多由青霉素、血清制品（如破伤风或白喉抗毒素）。呋喃唑酮及水杨酸盐类等引起。症状与急性荨麻疹相似，可同时伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢或因生活或工作中不断接触微量致敏原（如医务人员对青霉素过敏，制药厂工人对某些药物过敏），可表现为慢性荨麻疹。 解放军第四一四医院

19 荨麻疹型药疹 解放军第四一四医院

20 （三）麻疹样或猩红热样药疹 较常见。多由解热止痛类、巴比妥类、青霉素、链霉素及磺胺类等药物引起。发病多突然，常伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样药疹为散在或密集、红色、帽针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点，猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布全身，并相互融合。达到高潮时，全身遍布红斑，面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹患者的皮疹虽鲜明，但全身症状较麻疹及猩红热轻微，无麻疹或猩红热的其它症状。白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1～2周病情好转，体温逐渐下降，皮疹颜色变淡，继以糠状或大片脱屑。病程一般较短，但若未及时发现病因及停药，则可向重型药疹发展。 解放军第四一四医院

21 麻疹样或猩红热样药疹 解放军第四一四医院

22 （四）多形红斑型药疹 常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起。临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚（图）。多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇，有痛痒感。重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂，疼痛剧烈，可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等，病情险恶，称为重症多形红斑型药疹。 解放军第四一四医院

23 多形红斑型药疹 解放军第四一四医院

24 （五）紫癜型药疹 此型药疹可由巴比妥盐、甲丙氨酯（眠尔通）、口服利尿药、新霉素、奎宁等引起。通过II型变态反应发生血小板减少性紫癜或III型变态反应引起毛细血管炎症而产生紫癜。轻者双小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，有的可略微隆起。重者四肢躯干均可累及，甚至有粘膜出血、贫血等。有时可伴发风团或中心发生小水疱。 解放军第四一四医院

25 紫癜型药疹 解放军第四一四医院

26 （六）大疱性表皮松解型药疹 是严重的药疹，常由磺胺类、解热止痛剂（水杨酸类、保泰松、基比林等）、抗生素、巴比妥类等引起。
起病急骤，全身中毒症状较重，有高热、疲乏、咽痛、呕吐、腹泻等症状。皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片，常起始于腋和腹股沟，迅速波及全身，触痛显著。旋即于红斑处起大小不等的松弛性水疱，稍一搓拉即成糜烂面，或形成大面积的表皮坏死松解，尼氏征阳性。坏死表皮呈灰红色覆于糜烂面上，留下疼痛的剥露面，像浅表的二度烫伤。 解放军第四一四医院

27 口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，很快即泛发全身，须即刻停药及抢救。严重者常因继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。 解放军第四一四医院

28 大疱性表皮松解型药疹 解放军第四一四医院

29 （八）剥脱性皮炎型药疹 严重型药疹。多由巴比妥类、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨水杨酸钠、青霉素、链霉素等药引起。起病急，常伴高热、寒战、皮损初呈麻疹样或猩红热样，在发展过程中逐渐加剧，融合成全身弥漫性红肿，尤以面部及手足为重，可有糜烂、丘疱疹或小疱，破裂后渗液结痂。至2周左右，全身皮肤脱屑呈鳞片状或落叶状（图），手足部则呈手套或袜套状剥脱。以后头发、指（趾）甲可脱落（病愈可再生）。口唇和口腔粘膜潮红、肿胀或发生水疱和糜烂，影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。 解放军第四一四医院

30 全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、中毒性肝炎、白细胞数显著增高或降低，甚至粒细胞缺乏。如未及时停用致敏药物，应用皮质类固醇激素治疗，皮肤剥脱可持续2～3月或更久，重者因全身衰竭或继发感染而死亡。
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31 剥脱性皮炎型药疹 解放军第四一四医院

32 (九)痤疮样药疹（acniform eruption）
多由于长期服用碘剂、澳剂、皮质类固醇制剂、避孕药及异烟肼等引起。潜伏期较长，表现为痤疮佯皮疹，多见于面部及胸背部，发展缓慢，一般无全身症状。长期用溴剂者可发展成为肉芽肿损害。 解放军第四一四医院

33 （十）光感性药疹 多由于服用冬眠灵、磺胺、异丙嗪（非那根）、四环素、灰黄霉素、氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪）、补骨脂及甲氧补骨脂素等药后，再经日光或紫外线照射而引起。可分为两类：①光毒性红斑（phototoxic erythema）：皮疹与晒斑相似，多发生于曝光后7～8小时，局限于曝光部位，任何人均可发生；②光变应性发疹（photo allergic eruption)：仅少数人发生，需经一定的潜伏期。皮损多呈湿疹样，可见于曝光部位及遮盖部。此外，少数患者可发生荨麻疹或苔藓样疹，停药后仍持续1～2周或更久方能消退。 解放军第四一四医院

34 光感性药疹 解放军第四一四医院

35 (十一)其他 除上述的一些类型外，药物还可以引起其它形态的皮损，如避孕药可致黄褐斑；冬眠灵及马利兰可致色素沉着；肼苯达嗪、鲁卡因酰胺、异烟肼和苯妥英钠可致系统性红斑狼疮样反应等。D-青霉胺可引起天疱疮样皮损，苯妥英钠可引起假性淋巴瘤综合征。 解放军第四一四医院

36 五、诊断 药疹的诊断可依据： 患者有明确的服药史，有一定的潜伏期，皮疹突然发生。
除固定型药疹及荨麻疹外，多对称分布，进展较快，1～2日至5～6日遍布全身，可类似猩红热或麻疹等传染病的皮疹，但更为鲜红及瘙痒，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其它症状和体征，如麻疹的koplik斑、猩红热的草莓样舌等。 如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。例如固定性药疹常由磺胺类、巴比妥类和镇痛剂等引起。荨麻疹型药物多见于使用青霉素，呋喃唑酮和血清制品。剥脱性皮炎多见于使用苯巴比妥、苯妥英钠及保泰松等。 解放军第四一四医院

37 目前尚没有理想的试验方法确定致敏药物，一般有体内和体外试验两类： 1.体内试验有皮肤试验和激发试验。
（1）皮肤试验：常用划破试验及皮内试验两种。划破试验的灵敏性不及皮内试验高，但较皮内试验安全，故一般先作划破试验，阴性时再作皮内试验。划破及皮内试验适用于预测皮肤即刻型反应。通常用于预测青霉素、抗血清素和普鲁卡因过敏反应，但阴性时不绝对排除发生临床反应的可能性，对有高度药物敏感史者禁用。为了预防皮肤试验发生严重全身反应（过敏性休克），应在试验前准备肾上腺素及氧气等抢救药物。 解放军第四一四医院

38 （2）激发试验：指药疹消退一段时间后，内服试验剂量（一般为治疗量的1／8～1／4或更小量），观察其反应，以探查可疑药物。此试验仅适用于较轻型药疹，又必须使用该药治疗时；不要用于有即刻过敏反应和严重型药疹又不必再用该可疑过敏原的患者。 解放军第四一四医院

39 2.体外试验 有嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、琼脂弥散试验、放射变应原吸附试验（RAST）、体外淋巴细胞转化试验、皮肤窗试验等。但这些试验结果尚不稳定，目前多用于青霉素过敏反应的研究，对其它药物尚少报道，因此，有待深入研究。 解放军第四一四医院

40 六、治疗 停用一切可疑致敏药物及结构近似药物，鼓励病人多饮水，以加速致敏药物的排出，注意交叉过敏或多原过敏。
（一）轻型药疹 停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时口服中等剂量泼尼松（30～60mg/日），待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部一般可用粉剂或保持清洁、干燥。固定型药疹有糜烂及渗液时可用3％硼酸水或 0.1%乳酸依沙叮啶溶液等湿敷。 解放军第四一四医院

41 加强支持疗法 对原有疾病应改用不致敏药物维持其主要治疗。注意水、电解质平衡，如病期较久，由于高热及皮肤大片剥脱渗出等，常导致血浆蛋白降低、脱水和电解质紊乱，应及时纠正。注意蛋白质的摄入量，必要时输血。
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42 注意预防和治疗合并症 若伴发支气管肺炎或皮肤化脓性感染，可酌情选用与致敏药物无关的抗生素。若伴发肝损害，应加强保肝疗法。可输入葡萄糖液，食用流质饮食及补充多种维生素等，必要时可给予能量合剂（三磷酸腺苷10～20mg，辅酶A50U、维生素B6100mg、肌苷200m、胰岛素4～8U、10％葡萄糖溶液500m1）及其它保肝药物。若有粒细胞降低、贫血、衰竭等可少量多次输血。注意防止褥疮发生。注意保护眼睛，定期冲洗，减少感染，防止粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜暴露损伤。如眼部已受累，应清洗结膜，滴醋酸氢化可的松眼药水和外用4％硼酸眼膏。应经常清洗口腔，有口腔糜烂者可用2％碳酸氢钠溶液漱口。 解放军第四一四医院

43 （二）重型药疹 包括全身剥脱性皮炎、重症多形红斑及大疱性表皮松解型药疹等，应及时抢救，加强护理，加强支持疗法，注意病室温暖、清洁、严防继发感染及交叉过敏发生。
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44 及早应用皮质类固醇激素 一般可给氢化可的松200～400mg静脉滴注，每日1次，或用地塞米松10mg／d（分2次静脉滴注）。待体温下降，皮疹颜色减淡，无新疹发生，症状缓解后始可逐渐减量，并逐步换用口服剂。若为重金属药物引起的药疹，应及早使用络合剂，如二巯基丙醇（BAL）肌注或二巯基丁二酸钠（每次1g溶于注射用水10～20ml中，静注，每日2～3次，共3～5天，以后酌情减少用量或停用）。 解放军第四一四医院

45 局部治疗 应用无刺激性、具有保护性、有一定的收敛、消炎作用的药物。对无渗液的皮损，依病情给予粉剂或洗剂。对红肿有渗液的皮损，用3％硼酸溶液或生理盐水湿敷。对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露皮损保护创面干燥为宜。可暴露于温度适宜而干燥的红外线灯罩下，外用0.2%硝酸银液、紫草油或用含地塞米松和有效抗生素的气溶胶喷洒。 解放军第四一四医院

46 中医中药 中医认为药疹主要由于脾湿不运、蕴湿化热、外感毒邪、湿热毒邪搏于皮肤所致。治则为清热、凉血、利湿、解毒。可用渗湿汤，苓连解毒汤、化斑解毒汤等加减。
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47 七、 预防 药疹为医源性疾病，因此，必须注意： 1.用药前应询问病人有何种过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物。
2.用药应有的放矢，尽量选用致敏性较低的药物。治疗中应注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停止可疑药物，密切观察并争取确定致敏药物。 3.应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物时应按规定方法作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备有急救药物，以应急需。目前国家规定皮试液浓度为青霉素500U／ml，链霉素5mg／m1，普鲁卡因0.25％，破伤风抗毒素1:10，用量均为0.1m1。 4.已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历并嘱病人牢记，每次看病时应告诉医生勿用该药。 解放军第四一四医院

48 过敏性休克 解放军第四一四医院

49 过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。
休克发作较快者可在注射过程中，或在做皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。 解放军第四一四医院

50 临床表现 患者先出现面红、胸闷、气憋、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有濒危感、血压下降、神志不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。 解放军第四一四医院

51 抢救与治疗 本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救； 可用0.1%肾上腺素0.5~1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；
可先用地塞米松5~10ml肌注或静注，然后，可将氢化可的松200~400mg加入液体中静滴； 解放军第四一四医院

52 上述处理后，收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药； 支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿时，可行气管切开；
心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。 解放军第四一四医院