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不孕症 infertility
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目的要求： 重点难点： 了解不孕症病因， 熟悉不孕症的检查及要求， 了解治疗原则 不孕症的检查与方法 卵巢功能测定方法及临床意义
不孕症治疗原则
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妊娠的必要条件
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妊娠的必要条件 Four cell stage
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妊娠的必要条件 精子的产生和排出 卵子的产生与排出 精、卵结合 产生受精卵 受精卵的运输和着床
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不孕症 概述 病因 检查与诊断 治疗 辅助生殖技术
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概述 定义：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未曾妊娠者，称不孕症（infertility）。
一般婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%。 原发不孕：婚后未避孕而从未怀孕者。 继发不孕：曾有过妊娠而后来未避孕连续1年不孕者。 绝对不孕：夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕。 相对不孕：夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠正仍能受孕者。 BACK
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病因 导致不孕的原因： 配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响； 精卵结合受阻或受精卵运输受阻； 受精卵着床异常。
男性因素占30%，女性因素占60%，双方共同因素占10%。
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病因 （一） 女性不孕因素 1、 排卵障碍，占25% 1） 卵巢病变 2） 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱 3） 肾上腺及甲状腺功能异常
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2、 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻
2、 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限
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3、 子宫因素： 4、 宫颈因素： 先天畸形，肌瘤——不孕、流产； 内膜炎、结核、内膜息肉； 宫腔粘连。 粘液； 宫颈息肉、肿瘤；
3、 子宫因素： 先天畸形，肌瘤——不孕、流产； 内膜炎、结核、内膜息肉； 宫腔粘连。 4、 宫颈因素： 粘液； 宫颈息肉、肿瘤； 严重炎症； 宫颈免疫学功能异常 宫颈狭窄疤痕。
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5、 阴道因素： 6、 免疫因素： 7、内分泌异常 畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 抗精子抗体——同种免疫；
5、 阴道因素： 畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 6、 免疫因素： 抗精子抗体——同种免疫； 抗透明带抗体——自身免疫； 内膜异位：抗子宫内膜抗体。 7、内分泌异常
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（二） 男性不育因素 1、精液异常：无精或少精 2、精子运输异常： 4、内分泌功能异常。 包括生精障碍和输精障碍。 3、免疫因素；抗精子抗体
（二） 男性不育因素 包括生精障碍和输精障碍。 1、精液异常：无精或少精 1) 先天发育异常 2) 慢性消耗性疾病 3) 局部原因 2、精子运输异常： 1) 生殖道结核 2) 炎症 输精管阻塞 3) 阳痿或早泄 3、免疫因素；抗精子抗体 4、内分泌功能异常。
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检查与诊断 （一） 男方检查 1、 病史与体征 2、 精液常规检查 3、 精子质量检查 精子穿卵试验
（一） 男方检查 1、 病史与体征 2、 精液常规检查 3、 精子质量检查 精子穿卵试验 精子DNA染色：（检查死精，死精子 DNA受损，染色阳性）
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4、 免疫学检查 1）性交后精子穿透力检查 2） 宫颈粘液、精液相合试验 3） 抗精子抗体测定 ① 性交后2~8小时检查（排卵期作）；
4、 免疫学检查 1）性交后精子穿透力检查 ① 性交后2~8小时检查（排卵期作）； ② 宫颈粘液观察活动精子 正常：20个活动精子/高倍视野 2） 宫颈粘液、精液相合试验 （2~3mm） 宫颈粘液 精液 如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。 3） 抗精子抗体测定 ① 精子凝集试验 ② 酶联免疫试验 ③ 免疫珠试验
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（二） 女方检查 1、 病史 2、 体征 3、 特殊检查 1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 ① 基础体温 ② 宫颈粘液及宫颈评分
（二） 女方检查 1、 病史 2、 体征 3、 特殊检查 1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 ① 基础体温 ② 宫颈粘液及宫颈评分 ③ 子宫内膜活检 ④ B超排卵监测 ⑤ 血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL
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排卵监测（卵泡和子宫内膜） 增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质） 卵泡
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4）宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 5）感染因素：CT、UU、淋菌。
2） 输卵管通畅试验 ① 输卵管通液：生理盐水，H2O2 ② HSG：X光下或B超下 3） 腹腔镜：子宫形态，卵巢形态 输卵管形态，是否通畅； 周围有无粘连。 4）宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 5）感染因素：CT、UU、淋菌。
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不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓
女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓ 特殊检查 免疫功能测定
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特殊检查 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ BACK 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 不通畅 通畅 无排卵 有排卵
↓ ↓ ↓ 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 ↓ ↓ ↓ ↓ 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 ↓ ↓ ↓ ↓ 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 ↓ ↓ 内分泌测定： 必要时腹腔镜检查 PRL、FSH、LH （排除子宫内膜异位症） 甲状腺功能 肾上腺功能 BACK
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治疗 （一） 治疗器质性疾病 肿瘤、生殖道畸形、生殖器炎症、盆腔粘 连、狭窄等； 免疫治疗； 通水治疗。 （二）诱发排卵
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1、 促卵泡生长 1） 克罗米酚：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者
1、 促卵泡生长 1） 克罗米酚：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者 原理：与雌激素结构类似，因此与雌激素竞争雌激素受体，作用于丘脑、垂体、卵巢。在下丘脑部位阻断了内源性雌激素的负反馈作用，使GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵。 一般在用药后5~11天出现排卵。 排卵率可达85%，但妊娠率仅为其一半。（原因：宫颈粘液粘滞度↑↑、LUFS、抑制黄体功能。） 不良反应： ①多胎率↑ ②卵巢过度刺激综合征 ③未破裂卵泡黄素化（LUFS）
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2） 人绝经期促性腺激素（HMG）：为目前临床上普遍使用的促卵泡成熟制剂， 从绝经期妇女尿中提取。
FSH 75u，LH 75u/支 适应症： 低FSH闭经病人； 促性腺激素不平衡； 生殖辅助生育技术。 3） 纯化FSH或重组FSH 75u/支 以上药物应用时同时监测卵泡的发育： ①B超；②宫颈评分；③激素测定。 并发症： ①多胎；②卵巢过度刺激综合征
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2、 促卵泡排卵 HCG5000~10000u 注射后36小时排卵，指导性生活。 Back
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辅助生育技术 1、辅助生育技术的种类 1） 人工授精： 方法：宫腔内人工授精 阴道内人工授精 2） 配子输卵管内移植（GIFT）
辅助生育技术 1、辅助生育技术的种类 1） 人工授精： AIH——丈夫精液人工授精 AID——供者精液人工授精 方法：宫腔内人工授精 阴道内人工授精 2） 配子输卵管内移植（GIFT） 3） 合子输卵管内移植（ZIFT） 4） 配子子宫腔内移植 5） 体外受精-胚胎移植
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体外受精-胚胎移植 体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）俗称试管婴儿,1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，对不孕患者带来了新的希望。 我国第一例于1988年在北京诞生。
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1988年3月10日中国大陆首例 “试管婴儿” 郑萌珠出生
张丽珠教授和刚出生的郑萌珠
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1）适应症 ① 输卵管性不孕 ② 子宫内膜异位症 ③ 精子问题 ④ 免疫不孕及原因未明
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2）操作步骤 ① 超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/HCG；GnRH/FSH/HCG。 ② 监测排卵、确定采卵 ③ 采卵
② 监测排卵、确定采卵 ③ 采卵 ④ 精液处理 ⑤ 体外受精和培养 ⑥ 胚胎移植 ⑦ 移植后处理：休息、保胎
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OHSS的病理生理 OHSS ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ E2↑，PG↑，PRL↑ 卵巢增大 卵巢髓质↑，组织胺↑ ↓ ↓ ↓ 血管渗透性↑ 扭转 破裂 ↓ 胸水↑，腹水↑ 低血容量 ↓ ↓ ↓ ↓ 水、钠吸收↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩 ↓ ↓ ↓ ↓ 肾素-血管紧张素- 休克 少尿，氮质血症， 血粘度↑，高凝 醛固酮系统激活 高血钾，酸中毒 ↓ 血栓、DIC
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OHSS OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液
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OHSS 卵巢扭转后手术切除大体 剖面观
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治疗： 保证足够的血容量，补液，纠正血浓缩白蛋白低右
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