产三科羊水过少病历 乌鲁木齐妇幼保健院 产三科 王娟.

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1 产三科羊水过少病历 乌鲁木齐妇幼保健院 产三科 王娟

2 产三科羊水过少病历 1 入院记录 2 首次病程记录 3 病程记录 4 出院记录 2

3 入院记录 产三科羊水过少病历 主诉：停经30+5周，产检发现羊水量少1天。
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 入院记录 主诉：停经30+5周，产检发现羊水量少1天。 现病史：平素月经规律，末次月经：2011年10月26日，预产期：2012年08月03日，停经33天时自测尿HCG试纸阳性，提示“早孕”，停经后无明显的恶心、呕吐、择食等不适反应，停经42天在自治区中医院行B超示“宫内早孕，符合孕周”。孕3月内否认“上呼吸道感染、发热、皮疹”等病史，否认放射线及毒物接触史，孕4月始感胎动出现，持续至今。孕期未行血清学产前筛查，未行三维畸形B超筛查。孕期否认头晕、眼花、恶心、呕吐、上腹部不适、皮肤瘙痒等症状，否认烦渴、多食、多饮、多尿等症状，无体重下降或不增，无双下肢浮肿。孕妇今日来我院产检，行B超提示羊水指数80mm，考虑“羊水过少”，门诊以“1.孕1产0孕30+5周LOA；2.羊水过少”收住入院。近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常，孕前体重55公斤，现67公斤，体重增加12公斤，身高160cm。 3

4 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 入院记录 既往史：平素健康状况一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒史，2009年5月7日在自治区人民医院行“右乳腺纤维瘤切除术”，系统回顾余无异常。 个人史：出生在新疆，无业，高中文化，否认地方病地区居住情况，否认冶游史，无烟酒嗜好。 月经史：初潮12岁，经期4天，周期30-45天，经量一般，无痛经，末次月经日期：  ，白带量正常色泽白色。 婚育史：20岁结婚，夫妻和睦，配偶体健。 。 家族史：父母健在，兄弟姐妹三人均体健，否认家族遗传病史，否认传染病史，否认类似本病史。 4

5 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 体格检查 体温:37.0℃ 脉搏:84次/分 呼吸:20次/分 血压:96/60mmHg 体重:67KG 发育正常，营养中等，无贫血外观，表情自如，自主体位，查体合作，步态正常。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布均匀。双侧结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，鼻前庭未见脓性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无苍白，无发绀，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 5

6 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 体格检查 体温:37.0℃ 脉搏:84次/分 呼吸:20次/分 血压:96/60mmHg 体重:67KG 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双乳等圆对称，双乳头凸，未扪及包块。双侧呼吸运动对称，触诊语颤等强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率84次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及外生殖器无畸形。脊柱未见异常，无畸形，棘突无叩击痛，活动自如。四肢形态及关节活动正常，浮肿（-）。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 6

7 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 专科情况 宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。 辅助检查 辅助检查：B超（ 我院）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级Ⅰ级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 7

8 产三科羊水过少病历 确定诊断： 入院诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 1.孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 2.羊水过少
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 确定诊断： 入院诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 羊水过少 医师签名：潘晖/王娟 医师签名：王娟 8

9 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 首次病程记录 ：17 患者程琴，女，20岁，已婚，职员，以“停经30+5周，产检发现羊水量少1天”为主诉入院。 病例特点： 1.平素月经规律，末次月经：2011年10月26日，预产期： 。孕期未行血清学产前筛查及三维畸形B超筛查。孕妇今日来我院产检，B超提示羊水指数80mm，羊水深度32mm，门诊以“1.孕1产0孕30+5周LOA；2.羊水过少”收住入院。 2、体格检查：体温37.0 ℃ 脉搏84 次/分，呼吸20 次/分，血压96/60mmHg，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，肝脾未触及，双肾区无叩痛，双下肢浮肿（-）。 3.专科检查：宫高28cm，腹围92cm，估计胎儿体重1300±200g，胎心140次/分，LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径10cm，内诊：未做。 9

10 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 首次病程记录 4、辅助检查：B超（ ）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级Ⅰ级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 诊断依据： 1. 停经30+5周，产检发现羊水量少1天 。 2.专科检查: 宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。 10

11 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 首次病程记录 3.辅助检查：B超（ ）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级Ⅰ级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 鉴别诊断： 1.胎儿生长受限：子宫小于停经孕周，B超检查可见胎儿小于停经孕周，羊水量通常在正常范围内。 2.死胎：子宫小于停经孕周或等于停经孕周，无自觉胎动，B超检查可见胎儿死亡，无心跳。 11

12 首次病程记录 产三科羊水过少病历 初步诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 诊疗计划： 1.产科常规护理；
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 首次病程记录 初步诊断： 1.孕1产0孕30+5周LOA 2.羊水过少 诊疗计划： 1.产科常规护理； 2.完善相关辅助检查； 3.饮水疗法，静点硫酸镁注射液改善胎盘循环、补液等对症治疗； 医师签名：王娟 12

13 病程记录 产三科羊水过少病历 2012-5-30 10：30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录 患者今日孕30+6周，一般情况可，大小便无异常，无腹痛，无阴道流血、流水，自感胎动正常，查体：体温：37.0 ℃， 脉搏：84 次/分，呼吸：20 次/分， 血压：96/60mmHg。心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，双下肢浮肿（-）。专科检查：宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。B超（ ）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级Ⅰ级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 13

14 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 潘晖副主任医师代主治医师查房后指示：根据患者病史，临床表现及辅助检查目前诊断：1.孕1产0孕30+6周LOA；2.羊水过少；分析：1.患者平素月经规律，核对孕周无误；2.羊水过少是指妊娠晚期以后羊水量少于300ml，产前无法精确估计胎儿羊水量的多少，临床上通常通过超声检查羊水指数或最大羊水暗区来诊断，患者现孕30+6周，应是羊水量最多的时期，现B超提示羊水指数80mm，“羊水过少”的诊断成立；3.查体宫高较同期妊娠月份略小，患者诉胎动时感腹部不适明显，触诊时胎体清楚，胎体漂浮感不明显，均支持“羊水过少”诊断；4.羊水过少的常见原因有：胎膜早破、胎儿生长受限、过期妊娠、药物影响及胎儿泌尿系统畸形等，患者无阴道流液、无服药史、超声检查胎儿大小基本符合孕周，孕中期未行产前筛查，未行三级三维B超，故不排除胎儿畸形可能，目前B超胎儿未见明显异常，可动态观察羊水量变化；5.向患者及家属告知病情：患者目前为晚期妊娠，因羊水量 14

15 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 少,子宫壁对胎儿的压迫，可造成胎儿斜颈，脊柱弯曲及手足畸形，胸廓运动受限，使胎肺发育不全，子宫敏感，收缩频繁，易造成胎儿窘迫，亦不排除胎儿畸形可能，患者及家属对病情表示理解。处理：1.嘱患者多饮水，给予改善微循环、补液等对症处理，动态监测羊水量变化，尽量延长孕周；2.告知患者及家属在治疗过程中可能会发生羊水量进一步减少，发生胎儿窘迫，严重时胎死宫内的风险，或因羊水过少导致早产不可避免，目前孕周30+6周，有胎儿存活率低，妊娠结局差的可能性，患者及家属对病情表示理解，同意目前治疗方案，治疗期间严密监测患者胎心变化，自数胎动。遵嘱执行。 医师签名：潘晖/王娟 15

16 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 孕妇今日孕31周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动4-5次/小时。查体：体温： 36.4℃，脉搏：80次/分,呼吸 20次/分，血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），今日治疗同前，入院辅助检查回报:血尿分析未见异常，糖筛正常，乙肝三系阴性，丙肝抗体阴性，生化结果回报提示钙2.01mmol/l，肝功、肾功能及胆汁酸结果回报正常，糖筛结果回报正常，钙值偏低，考虑患者孕期摄入不足有关，给予患者饮食指导同时补充碳酸钙对症处理，嘱患者多饮水，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟 16

17 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 孕妇今日孕31+1周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温：36.4℃，脉搏：80次/分,呼吸：20次/分,血压：110/60mmHg，腹膨隆，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-）， 今日继续给予患者改善微循环、补液等对症处理，嘱患者多饮水，每日饮水量2000mL，治疗期间严密观察患者胎心、胎动变化。 医师签名：王娟 17

18 病程记录 产三科羊水过少病历 2012-6-2 10：30 庞晨副主任医师查房记录
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 庞晨副主任医师查房记录 孕妇今日孕31+2周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动时腹部不适感较入院时缓解，自感胎动如常。查体：体温 36.4℃，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/60mmHg，心、肺未闻及异常，腹膨隆，可触及胎体，无宫缩，子宫紧裹胎体感较前明显减轻，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），庞晨副主任医师查房后指示：根据病史、查体及辅助检查目前诊断：1.孕1产0孕31+2周LOA；2.羊水过少；分析： 1.羊水过少通常发生于妊娠晚期，羊水过少常于下列因素有关：妊娠合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等，过期妊娠、胎膜早破、胎儿生长受限、孕妇服药史，胎儿畸形，尤泌尿系统畸形，以及脐带胎盘异常；2. 患者无服药史，无阴道流液，排除妊高症及糖尿病诊断，胎儿与孕周基本相符，孕中期未行三级三维筛查B超，故不排除胎儿畸形可能， 18

19 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 再次向患者及家属告知羊水过少时胎儿畸形的机会增加，尤其是胎儿泌尿系统畸形，虽然患者目前B超示宫内胎儿未见异常，但也不能完全除外细小畸形的可能性，患者及家属表示理解病情；处理：患者目前仅出现羊水过少，B超示宫内胎儿未见异常，未合并胎儿生长受限，考虑胎盘功能尚可，故目前继续给予改善微循环、补液等对症处理，动态了解羊水量变化，尽量延长孕周，一周后复查B超了解羊水指数及羊水深度情况，如羊水量正常，可出院，门诊产检随访，治疗期间严密监测患者胎心、胎动变化，遵嘱执行。 医师签名：庞晨/王娟

20 产三科羊水过少病历 姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 孕妇今日孕31+3周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常，无腹痛，无阴道流水、流血，自感胎动如常，自感腹部紧缩感明显缓解。查体：体温 36.9℃，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/70mmHg，腹膨隆，腹软，可触及胎体，胎心130次/分，双下肢浮肿（-），治疗同前，备明日复查B超，了解羊水变化，继观患者胎心、胎动情况。 医师签名：王娟 20

21 病程记录 产三科羊水过少病历 2012-6-4 10：30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 病程记录 ：30 潘晖副主任医师代主治医师查房记录 孕妇今日孕31+4周，精神可，饮食可，夜间睡眠好，二便正常。无腹痛，无阴道流水、流血。自感胎动如常。查体：体温 36.9℃，脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 110/70mmHg，心、肺未闻及异常，腹膨隆，腹软，可触及胎体，无宫缩，胎心136次/分，双下肢浮肿（-），产检：宫高30cm，腹围94cm。今日复查B超回报羊水指数126mm，羊水深度50mm，羊水量正常。潘晖副主任医师代主治医师今日查房后指示：患者入院后经对症治疗后，自感腹部紧缩感明显缓解，查体宫高、腹围较入院时略增加，复查B超示羊水量正常，治疗有效；患者今日胎心、胎动正常，无宫缩，今日可报出院。嘱患者出院后：1.每2周产检一次；2.严格胎动计数；3.如不适，随时就诊；4.定期复查B超了解羊水变化，遵嘱执行，即报今日出院。 医师签名：潘晖/王娟 21

22 出院记录 产三科羊水过少病历 入院时病历摘要，主要病状及特征：
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 出院记录 入院时病历摘要，主要病状及特征：    程琴，20岁，女，汉族，以“停经30+5周，产检发现羊水量少1天”为主诉入院。体温：37.0 ℃，脉搏：84次/分，呼吸：20 次/分，血压：96/60mmHg，体重：67Kg。心肺未及异常，双下肢无浮肿。产检：宫高：28cm，腹围：92cm，估计胎儿体重：1300±200g，胎心：140次/分，胎位：LOA，无宫缩，骨盆外测量：髂棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm，内诊：未做。B超（ 我院）：双顶径：77mm，头围:281mm，腹围：260mm，股骨：56mm，肱骨：50mm，胎盘位置：后壁，胎盘分级Ⅰ级，胎盘厚度：28mm，羊水深度：32mm，羊水指数：80mm，超声意见：胎儿大小基本符合孕周，头位，羊水量偏少，脐动脉血流频谱值正常。 22

23 出院记录 产三科羊水过少病历 诊疗经过： 1.入院后完善相关的辅助检查。 2.给予饮水疗法、改善微循环及补液等对症治疗。
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 出院记录 诊疗经过： 1.入院后完善相关的辅助检查。 2.给予饮水疗法、改善微循环及补液等对症治疗。 3.监测患者胎心、胎动变化。 出院情况： 患者今日孕31+4周，一般情况可，二便未见异常，无腹痛，无阴道流水、流血，自感胎动如常，余无特殊不适主诉。查体：生命体征正常，腹软，无宫缩，胎心136次/分，双下肢浮肿（-），今日复查B超示羊水深度：50mm，羊水指数：126mm，羊水量正常。请示上级医师同意后，今日报出院，向患者及家属交待出院注意事项。 23

24 出院医嘱 产三科羊水过少病历 出院医嘱： 1.每2周产检一次。 2.严格胎动计数。 3.定期复查B超了解羊水变化。
姓名：程琴 性别：女 年龄：20岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州 入院日期： :03 职业：无 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 出院医嘱 出院医嘱： 1.每2周产检一次。 2.严格胎动计数。 3.定期复查B超了解羊水变化。 4.门诊如有不适，随时就诊。 王娟

25 产三科羊水过少病历 谢谢点评 25