产 前 保 健 张 睿 中山大学附属第二医院妇产科. 围生医学 (perinatology ） 又称围产医学 研究内容：在围生期内加 强对围生儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围生期母儿死 亡率和病残儿发生率，保障母 儿健康。

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1 产 前 保 健 张 睿 中山大学附属第二医院妇产科

2 围生医学 (perinatology ） 又称围产医学 研究内容：在围生期内加 强对围生儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围生期母儿死 亡率和病残儿发生率，保障母 儿健康。

3 围生期 产前、产时和产后的一段时期。 围生期Ⅰ（ WHO 推荐）：妊娠满 28 周（胎儿体 重 ≥1000 g, 身长 ≥35cm ）至产后 1 周。 围生期Ⅱ ：妊娠满 20 周（胎儿体重 ≥500 g, 身 长 ≥25cm ）至产后 4 周。 围生期Ⅲ ：妊娠满 28 周至产后 4 周。 围生期Ⅲ ： 胚胎形成至产后 1 周。

4 孕妇管理 实行孕产期系统保健的三级管理 使用孕产妇系统保健手册 早孕 → 产后 6 周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视 对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率 市 区 街 市 区 县 基层村 乡

5 主要内容 孕妇监护 产前检查时间 产前检查内容 胎儿监护 确定高危妊娠 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿成熟度检查 胎儿先天畸形和遗传疾病的宫内诊断

6 孕妇监护 产前检查时间：早孕 每 4 周（孕 20~28 周） 每 2 周（孕 28~36 周） 每周（孕 36 周后） 高危妊娠酌情增加 产前检查内容： 初诊 —— 详细病史、全身检查、 产科检查、辅助检查 注意 注意 产科四步触诊法方法和意义 骨盆外测量方法和正常值 复诊 —— 症状、 血压、体重、水肿、 胎位、胎心率、胎儿大小

7 产科病史 年龄 职业 末次月经（ last menstual preiod,LMP ） 推算预产期（ expected date of confinement,EDC ）。 EDC 为 LMP 月份加 9 或减 3 ，日数加 7 。 LMP 不详或月经不规律者，根据早孕反应开始时间、 胎动出现时间、子宫大小、早期 B 超测量的胎儿大小推 算。 本孕经过 月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生儿情况）， 丈夫健康情况和遗传病史 既往史 家族史

8 产科检查 腹部检查： 视诊：腹形、大小 触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、 四步触诊法（ four maneuvers of Leopod ）：子宫 大小、胎产式、胎先露（衔接？）、胎方位 听诊：胎心率 骨盆测量： 外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径 出口后矢状径、耻骨弓角度 内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹 阴道检查：妊娠早期， 24 周后骨盆内测量。 肛门指检：了解胎先露，骨盆内测量 绘制妊娠图

9 产科四步触诊法 第一步 第二步

10 第三步第四步 产科四步触诊法

11 骨盆外测量 （ external pelvimetry ） 髂棘间径， 23-25cm 髂嵴间径， 25-28cm interspinal diameter, IT intercristal diameter, IT

12 骶耻外径 ， 18-20cm 坐骨结节间径， 8.5-9.5cm external conjugate,EC intertuberal diameter, IT 或 transverse outlet,TO

13 出口后矢状径， 8~9cm 出口后矢状径 +TO 〉 15cm posterior sagital diameter of outlet 耻骨弓角度， 90° angle of pubic arch

14 骨盆内测量（ internal pelvimetry ） 对角径， 12.5~13cm 真结合径，约 11cm diagonal conjugate,DCconjugate vera, IC

15 biischial diameterIncisura ischiadica 坐骨棘间径， 10cm 坐骨棘切迹， 5.5~6cm

16 高危妊娠 —— 在妊娠期有某些并发症或致病 因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或 导致难产者。

17 高危妊娠标准 年龄＜ 18 岁或＞ 35 岁 各种妊娠并发症、合并症 可能发生分娩异常者 胎盘功能不全 异常妊娠、分娩史 孕期接触放射线、毒物或对胎儿有不良 影响的药物 盆腔肿瘤或手术史

18 胎儿宫内情况及胎盘功能监测 胎儿情况监测胎盘功能检查 胎儿发育 √ 胎动计数 √√ 胎儿电子监测 NST 、 OCT OCT 胎儿心电图 √ 胎儿生物物理监测 √√ 激素水平孕妇尿 E3 、血 HPL 阴道脱落细胞 √ 羊膜镜检查 √

19 胎儿宫内情况监护 1. 胎儿发育 妊娠早期 妇科检查 超声： 妊娠囊 胚芽 胎心搏动

20 妊娠中、晚期 产检 —— 宫高 腹围

21 B 超 —— 胎儿双顶径、腹围、股骨长度等

22 胎儿宫内情况监护 2. 胎儿宫内安危监测 胎动计数 正常： 12 小时﹥ 30 次 胎儿窘迫： 12 小时﹤ 10 次 或下降 ≥50%

23 胎心监测 超声多普勒 ≥ 120 次 / 分 ≤ 160 次 / 分 胎儿电子监护

24 连续监测胎心率（ fetal heart rate, FHR ）的动态变化，描绘成曲线。 估计胎儿宫内状况，评价胎儿预后。

25 胎心率基线（ FHR-baseline ） 无胎动、宫缩， 10 分钟以上 FHR 平均值 胎心率 正常值： 120-160 次 / 分（ bpm ）。 心动过速，心动过缓 基线变异 —— 基线的摆动： 振幅（ 10-25bpm ）和频率 (≥6 次 / 分 ) 基线变异消失：胎儿储备能力丧失

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27 一过性胎心率变化 胎动、宫缩、触诊或声音等刺激 FHR 发生的暂时性改 变 加速（ acceleration ） : 躯干或脐静脉 基线升高 > 15 bpm ， > 15 秒 早期减速（ early deceleration, ED ） : 胎头 早，基线下降 < 50 bpm ，短，快 变异减速（ variable deceleration, VD ） : 脐静脉 不固定，基线下降 > 70 bpm ，不一，快 晚期减速（ late deceleration, LD ）：缺氧 晚，基线下降 < 50 bpm ，长，慢

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29 预测胎儿宫内储备能力 无应激试验 （ non-stress test, NST ） 胎儿加速试验 （ fetal acceleration test,FAT ） —— 无宫缩及外界负荷刺激, 以胎动时一过性 FHR 加快为基础 缩宫素激惹试验 （ oxytocin challenge test, OCT ） 宫缩应激试验 （ contraction stress test, CST ） —— 胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验

30 无应激试验（ NST ） 观察无宫缩及外界刺激时的胎心率及 胎动之间的关系，判断胎儿在宫内的 储备功能。 适应症：妊娠晚期，尤其高危妊娠

31 产前胎心率电子监护评分表（ Kreb 评分法）

32 无应激试验 ——NST 有反应 胎心率正常 基线变异正常 胎动伴加速 >3 次 无减速 无反应 正常或异常 变异可减少或消失 胎动减少，加速减 少或消失 有或无减速

33 NST 临床意义 有反应 绝大部分胎儿在一 周内情况是良好的。 若有羊水过少，需 积极处理。 无反应 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内窘迫 胎盘功能不良 胎盘功能不良 假阳性 假阳性 镇静降压药物影响 镇静降压药物影响

34 缩宫素激惹试验（ OCT ） / 宫缩应激试验（ CST ） 缩宫素诱导宫缩或临产后（ 10 分钟有 3 次中等强度的宫缩时）观察 20 分钟宫缩 时胎心率变化情况，了解胎儿储备能力 适应症： NST 无反应性或可疑 可能有胎盘功能不良的高危妊娠

35 缩宫素激惹试验（ OCT ） / 宫缩应激试验（ CST ） 阴性 基线及变异正常 胎动伴加速 无晚期减速 阳性 变异减少 无加速 重复晚期减速

36 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎儿心电图监测 彩色超声多普勒：脐动脉 、大脑中动脉、 肾动脉等 胎儿生物物理监测

37 项目 2 分（正常） 0 分（异常） 无应激试验 （ 20 分钟） ≥2 次胎动伴加速 ≥15bpm ， ≥15 秒 ＜ 2 次胎动，加速＜ 15bpm ，＜ 15 秒 呼吸运动 （ 30 分钟） ≥1 次，持续 ≥30 秒无或持续＜ 30 秒 胎动 （ 30 分钟） ≥3 次躯干和肢体活动 ≤2 次躯干和肢体活动， 无活动肢体完全伸展 肌张力 （ 30 分钟） ≥1 次躯干和肢体伸展 复屈，手指摊开合拢 伸展缓慢，部分复屈 羊水量羊水暗区垂直直径 ≥2cm 无或最大暗区垂直直径 ＜ 2cm 胎儿生物物理监测 (Menning 评分）

38 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 羊水性状 羊膜镜（ amnioscopy ） 破膜后观察 正常 —— 透明淡青色或乳白色 胎儿窘迫 —— 羊水粪染 浅黄色、稀薄 绿色、稀薄或梢浊 棕黄色或深绿色、混浊 Ⅰ度Ⅰ度 Ⅱ度Ⅱ度 Ⅲ度Ⅲ度

39 胎儿宫内情况和胎盘功能监测 胎盘功能的生化检测： （ 1 ）雌三醇值： 24 小时尿 E 3 尿 E 3 / 肌酐（ E/C ） 正常 —— ＞ 15mg ＞ 15 警戒 —— 10 ～ 15mg 10 ～ 15 危险 —— ＜ 10mg ＜ 10 血清游离 E 3 临界值 —— 40nmol/L( 11.53ng/ml ) （ 2 ）血清胎盘生乳素： ＜ 4mg/L 或突然降低 50%

40 阴道脱落细胞检查胎盘功能 良好 减退 舟状细胞成堆 舟状细胞极少或消失 无表层细胞 有外底层细胞出现 EI ＜ 10% EI ＞ 10% 致密核少 致密核多

41 胎儿成熟度（ fetal maturity ）检查 正确推算孕龄 末次月经 月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间 孕早期 B 超 子宫大小 胎重（ g ） = 宫高（ cm ） × 腹围 （ cm ）＋ 200 B 超 胎头双顶径＞ 8.5cm

42 羊水胎儿脏器成熟度检测 （ 1 ）肺： a ）卵磷脂与鞘磷脂比值（ L/S ）测定： L/S 比值 ≥2 胎儿肺已成熟 1.5< L/S 比值 <1.9 临界值 L/S 比值 <1.49 胎儿肺未成熟

43 b) 羊水泡沫试验 原理 : 羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇 除去。用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡 后泡沫越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。 结果： 阳性 （ L/S≥2 ） 临界 （ 1.5 ＜ L/S ＜ 2 ） 阴性 （ L/S ＜ 1.49 ）

44 C) 磷脂酰甘油测定： 磷脂酰甘油（ PG ）是肺泡表面活性物质中磷脂 成分的 10% ；不受血液或胎粪污染的影响； PG 出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征 （ RDS ），而 PG 阴性，即使 L/S 比值 ≥2 ，仍有发 生 RDS 的可能。 d ）羊水中板层小体的测定 方法同血小板检测

45 （ 2 ）肾： 羊水肌酐值 ≥176.8μmol/L （ 2mg% ） （ 3 ）肝： 羊水胆红素值 △ OD 450 <0.02 （ 4 ）唾液腺： 羊水淀粉酶 ≥450 U/L （ 5 ）皮肤： 羊水脂肪细胞出现率 >20%

46 胎儿先天畸形和遗传性疾病的宫内 诊断

47 胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查 绒毛 —— 孕早期，染色体 羊水 —— 孕 16~20 周，染色体、酶、蛋白 脐血 —— 孕 18~28 周，染色体、酶、蛋白 孕妇外周血 ——β-HCG 、 AFP 、 E3 ， 胎儿细胞、 DNA 影像学： B 超，胎儿镜，胎儿造影

48 小结 掌握围生医学及围生期定义 熟悉产前检查制度的重要意义 掌握产科病史的采集、产科四步手法检查和骨盆外测量 的方法及意义 熟悉胎儿宫内情况的监护：早、中、晚期。 熟悉胎盘功能检查的各种方法及意义。 了解孕期卫生指导

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