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伤 寒 (typhoid ferer) 目的要求： 了解肠伤寒的病因与发病机理 掌握伤寒的基本病理变化、肠道病变及临床病理联系
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概述： 1、伤寒病是由伤寒杆菌引起的急性传染病，多见于夏秋季，青壮年。 2、病变特点：全身单核—巨噬细胞系统的急性增生性炎 部位：小肠壁淋巴组织，肠系膜淋巴结，脾，肝，骨髓等。尤以回肠淋巴组织改变最为显著，故又有“肠伤寒“之称。 3、临床上主要症状有五：持续高热，相对缓脉，肝脾肿大，皮肤玫瑰疹及血中白细胞数减少。（此外，还可有胃肠道症状，如腹胀，腹泻或便秘）
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二、流行病学 （一）传染源 病人与带菌者均是传染源，慢性带菌者为主要传染源
一、病原学 病因：伤寒杆菌 主要抗原： 菌体抗原 “O”（特异性低） 鞭毛抗原“ H”（“H”特异性高，可作为细菌鉴定诊断依据）； 3. 荚膜抗原Vi; 致病因素：菌体分解→内毒素。 二、流行病学 （一）传染源 病人与带菌者均是传染源，慢性带菌者为主要传染源
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三、发病机制 （二）传播途径 污染的水或食物，前者是暴发流行的主要原因 （三）易感人群 普遍易感，病后免疫力持久
（二）传播途径 污染的水或食物，前者是暴发流行的主要原因 （三）易感人群 普遍易感，病后免疫力持久 本病终年可见，夏秋为 多，儿童及青壮年组发 病率高，性别无差异 三、发病机制 菌量少：被胃酸消灭 伤寒杆菌 →消化道 菌量多→肠粘膜→淋巴组织→ 胸导管→第一次菌血症（潜伏期） →肝、脾、胆、骨髓中繁殖并释放内毒素→败血症→症状
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四、病理变化 （一）基本病变： 特点：全身单核-巨噬细胞系统的急性增生性炎症
特点：全身单核-巨噬细胞系统的急性增生性炎症 这些增生巨噬细胞具有很强的吞噬能力，可吞噬淋巴细胞，红细胞，细胞碎片及伤寒杆菌。 在伤寒病灶中，胞浆中含有淋巴细胞，红细胞，细胞碎片及伤寒杆菌的巨噬细胞→称伤寒细胞Typhoid cell。细胞胞浆丰富，色浅淡，核圆形或肾形，偏于细胞一侧。（附图） 很多伤寒细胞聚集成团，其中混有少量淋巴细胞，浆细胞形成小结→称伤寒小结（伤寒肉芽肿）Typhoidnodule.。（附图）
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（二）肠道病变： 典型的伤寒肠道病变，按其发展过程，可分四期，每期约一周时间。
1、髓样肿胀期 第1周，相当于临床初期 大体：回肠壁集合、孤立淋巴结肿胀，凸出粘膜表面，呈：① 圆或椭圆形；② 灰红色；③质软；④ 凹凸不平，似脑回样。（附图） 镜下：肠壁淋巴组织中可见 伤寒肉芽肿。 临床：发热为最早出现的症状，体温呈阶梯状上升，可高达39~40 C
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2、坏死期 （stage of crust formation） 髓样肿胀的肠粘膜发生坏死
——第2周 原因： ⑴缺血（压迫或血栓形成），肠壁淋巴组织内伤寒细胞过度增生浸润，压迫了毛细血管或因毛细血管内有血栓形成阻塞了血流导致局部缺血坏死； ⑵伤寒杆菌内毒素的局部作用 ⑶过敏反应（严重的第Ⅳ型过敏反应所致）
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大体：肠粘膜坏死呈灰白色或被胆汁染成黄绿色。
镜下：红染色无结构物质，周围可见伤寒细胞残留，肠壁充血、水肿。 临床：持续高热，感腹胀、便秘，表情淡漠，出现相对缓脉，肝脾肿大，玫瑰疹
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——第3周 溃疡形态（附图）： 大体： ①孤立淋巴小结坏死，溃疡——小圆形； 集合淋巴小结坏死、溃疡——较大的长圆 形其长轴与肠管平行，底部较干净。 ②溃疡深浅不一，一般仅达粘膜下层，少数可达肌层，浆膜（透光增强） 3、溃疡期
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镜下：溃疡一般达粘膜下层，严重病例可深达浆膜层，引起肠穿孔，溃疡周围有伤寒细胞及急性炎症表现。
临床：这一期病人临床症状有所改善（抗体增高，细菌渐被消灭）但肠道病变仍较严重，往往在此期发生并发症。 A、溃疡侵蚀血管→肠出血 毛细血管出血——少量，大便潜血（+） 小动脉被侵出血——大量，暗红色血便→出血性休克（热度突然下降，血压下降，苍白，脉速无力，冷汗等。) B、溃疡穿破浆膜→肠穿孔→弥漫性腹膜炎
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这是伤寒病的二个极为严重的并发症，不少伤寒病人在第三期机体症状减轻，情况好转，食欲增加，偷偷吃东西或医护人员思想麻痹→病人饮食不当→肠穿孔。要注意防止，杜绝并发症发生。所以良好的治疗，精心护理很重要。要限制病人饮食：以低渣、高热量、易消化的食物为好。 还要注意血压的变化：血压下降，可能由于中毒性心肌炎引起（内毒素性）
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⑴溃疡底部和边缘的坏死组织完全脱落，从底部长出肉芽组织，填平溃疡，表面由周围再生和粘膜覆盖→溃疡愈合 4、愈合期
—第4周 ⑴溃疡底部和边缘的坏死组织完全脱落，从底部长出肉芽组织，填平溃疡，表面由周围再生和粘膜覆盖→溃疡愈合 ⑵小溃疡可不留瘢痕，较大溃疡虽形成瘢痕，但不引起肠腔狭窄。 4、愈合期 临床：常在1月内完全康复
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（三）其他单核巨噬细胞系统的病变 肠系膜L、肝、脾、骨髓等均肿大，有充血、巨噬细胞增生形成伤寒小结，严重者为点状坏死。 1、肠系膜淋巴结 部位：回肠下段的淋巴结群 大体：肿大显著，充血，切面黄色混浊的坏死区 镜下： ①淋巴窦、索、淋巴滤泡中都可见增生的巨噬细胞，并有吞噬，集聚成伤寒小结； ②或可见到大小不等的坏死，整个淋巴结坏死可向腹腔穿破；
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2、脾 肿大为正常的2—3倍，质软、色红，脾小体隐匿不见
2、脾 肿大为正常的2—3倍，质软、色红，脾小体隐匿不见 镜下： 脾小体无重要变化。 脾红髓部：高度扩张、充血，可见到巨噬细胞，但缺乏嗜中性白细胞浸润，故有“红色型败血脾”之称（不同于一般败血症所引起的灰白色型败血性脾），这在病理上有相对的特征性。 另也可见到坏死
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3、肝肿大 大体：肿大，质软，可见黄色点状坏死灶，不规则的散在肝的各处。
镜下：肝细胞浊肿、脂变，灶性坏死，肝窦扩张充血，枯否细胞增多，坏死边缘有伤寒细胞，门管区炎细胞浸润→伤寒性肝炎（压痛，肝功能障碍） 上海312例 肝大205例（占61%） 60—70%肝功能异常，GPT上升，轻、絮状浊度+，胆红素上升（少数）
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4、骨髓 伤寒肉芽肿+灶性坏死 周围血WBC↓（嗜中性，嗜酸性白细胞均下降） 机理 ①骨髓中粒细胞系统的造血细胞受细菌毒素的影响（毒素抑制造血细胞功能） ②增生的巨噬细胞压迫、排挤而使造血细胞减少，骨髓中含有伤寒杆菌，培养阳性率较高 总的来说，上述单核巨噬细胞系统的组织、脏器、巨噬细胞皆增生肿大，也可聚集成伤寒小结，重症者并可出现灶性坏死
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（四）其他脏器的病理变化. 也是伤寒小结形成的过程 1、心肌：心肌细胞浊肿，间质充血，单核细胞浸润→心功能下降
（四）其他脏器的病理变化 也是伤寒小结形成的过程 、心肌：心肌细胞浊肿，间质充血，单核细胞浸润→心功能下降 毒素影响血管运动中枢→迷走N兴奋→脉缓,“相对脉缓” 一般发热——上升1℃，心率10次/分， 伤寒——40℃，心率并不相应上升，约 90次/分。 2、皮肤：因细菌栓塞皮下毛细血管→脉管炎，血管周围炎细胞浸润，毛细血管扩张充血（压之褪色）→皮肤出现淡红色微隆起的圆形皮疹→称玫瑰疹或伤寒疹，多见于胸、腹部，数量不多。
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3、肌肉：横纹肌（腹直肌、大腿内收肌）受细菌毒素影响→凝固性坏死——蜡样坏死（横纹消失、均匀红染无结构）→肌痛和皮肤感觉过敏
4、胆囊：伤寒菌由血入胆囊，在胆汁中繁殖，由胆囊再排入肠腔→成为重要的传染源； 胆囊中有菌的人，可成为带菌者，其本身可无症状，但可传染他人，在流行病学上有重要意义。 5、中枢N系统：毒素（毒血症）→中枢N系统，神经细胞变性，胶质小结形成和小血管炎，甚至灶性出血。临床表情淡漠，反应迟钝，听力下降甚至昏迷。
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四、结局与并发症 １、痊愈：经抗菌素（喹诺酮类首选，其次为氯霉素）治疗，无并发症，绝大多数４～５周痊愈，并获得持久免疫。 ２、复发：部分病人，虽经青霉素治疗，症状控制，但淋巴组织及胆囊内有伤寒菌残留，当药物有效浓度下降→菌繁殖→复发。所以治疗要彻底，用药量要足，时间加长。
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(3) 支气管肺炎——抵抗力下降，肺炎球菌或其他菌（寄生于上呼吸道的），乘虚而入→继发感染所致，极少数由伤寒菌直接引起。
３、并发症： (1) 肠出血和肠穿孔 (2) 中毒性心肌炎 (3) 支气管肺炎——抵抗力下降，肺炎球菌或其他菌（寄生于上呼吸道的），乘虚而入→继发感染所致，极少数由伤寒菌直接引起。 五、小结（附图）
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思 考 题 一、名词解释：伤寒小节 二、试述肠伤寒的病变过程分哪几期。 三、试述肠伤寒的临床病理联系
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肠伤寒：髓样肿胀
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肠壁组织中的伤寒小结，其中可见体积较大的吞噬淋巴细胞、红细胞及伤寒杆菌的“伤寒细胞”
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