老年人呼吸功能变化与术前评估 广州军区广州总医院老年呼吸内科 张德明.

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1 老年人呼吸功能变化与术前评估 广州军区广州总医院老年呼吸内科 张德明

2 内容提要 老年人呼吸功能的生理改变 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变 老年人术前呼吸功能的评估

3 老年人呼吸功能的生理改变 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 老年人呼吸功能的生理性改变 结构改变 功能 改变

4 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 一、 胸廓 胸廓由胸骨、肋骨、胸段脊柱和呼吸肌组成 . 桶状胸 前后径增大， 椎间盘变薄 肋间隙增宽，
肋骨呈水平， 膈肌下移 桶状胸 椎间盘变薄 胸腰椎变形 肋骨位移 肋软骨骨化 呼吸肌退变

5 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 二、 传导气道 传导气道:鼻、咽喉、气管、各级支气管 粘膜萎缩 感觉减退 上皮受损 杯状细胞增多
小气道狭窄扭曲 气道肌力减退 慢性萎缩性支气管炎 慢性感染灶 解剖学狭窄

6 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 三、呼吸性气道 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡 弹性纤维减少 气道扩张 肺泡融合 老年性肺气肿
肺泡壁断裂 老年性肺气肿 老年肺

7 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 四、肺的血液循环 双重循环 ：肺循环 ；支气管循环 肺小动脉硬化 血流量减少 内膜胶原纤维增生
管腔变小 毛细血管数量 减少 血流量减少 气体交换面积减少 血容量调节的贮备能力下降。

8 老年人呼吸功能的生理性改变 肺的主要功能 呼吸节律的调节 通气功能 换气功能 防御与免疫调节 内分泌与代谢

9 老年人呼吸功能的生理性改变 呼吸节律调节的改变 主动调节：大脑皮层 脑萎缩 被动调节：牵张反射 脑动脉硬化 本体反射 腔隙性脑梗 J 反射
化学反射 加压反射 保护性反射：咳嗽 喷嚏 屏气 脑萎缩 脑动脉硬化 腔隙性脑梗 感受器钝化 效应器蓑弱 老年人 主 动 调 节 反 射

10 老年人呼吸功能的生理性改变 呼吸流程示意图

11 老年人呼吸功能的生理性改变 肺通气功能的改变 常用肺通气功能评价指标 肺容量
潮气量（tidal volume, VT），400～500ml 或 10ml/kg 补吸气量（inspiratory reserve volume, IRV）： M：2000ml ；F：1500ml 补呼气量（expiratory reserve volume, ERV） M：900ml，F：560ml。 残气量（residual volume, RV）： M：1500ml，F：1000ml 深吸气量（inspiratory capacity, IC） M：2600ml，F：1600ml。 功能残气量（function residual capacity, FRC）： M：2300ml，F：1500ml。 肺活量（vital capacity, VC）：M：3500ml，：2500ml。 肺总量（total lung capacity, TLC）： M：5000ml，F：3500ml。 RV /TLC

12 老年人呼吸功能的生理性改变

13 老年人呼吸功能的生理性改变 常用肺通气功能评价指标 肺通气量 每分钟通气量（minute ventilation, VE）：VE=VT×RF
M：6700ml，F：4200ml，6～l0L/min。 肺泡通气量（alveolar ventilation, VA）： VA＝（VT－VD）×RF， 最大自主通气量（maximal voluntary ventilation, MVV）： 最大通气储备MVV%=（MVV-VE）/MVV×100% 用力呼气量（forced expiratory volume, FEV）： 第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）：1秒量 用力肺活量（forced vital capacity, FVC）：1秒率： FEV1/FVC 用力呼气中期流速（ forced expiratory flow ，FEF25～75％）： 最高呼气流速（peak expiratory flow, PEF）：

14 老年人呼吸功能的生理性改变 影响肺通气的常见因素 阻塞性 ③气道通畅性 通气障碍 障碍 混合性 呼吸动力 通气障碍 ①呼吸中枢神经通路 障碍
②呼吸肌肉功能 障碍 障碍 限制性 通气障碍 ④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。

15 老年人呼吸功能的生理性改变 混合性 限制性 阻塞性 类型 各类型通气功能障碍的判断及鉴别 混合性兼有阻塞限制二种因素 呼气流量及肺容量降低
↓～↓↓ ↑～↑↑ ↓ 阻塞性疾病 呼气流量降低 正常或↓ ↑↑ 正常或↑ 限制性弥慢性肺间质病变疾病 肺容量降低，↓～↓↓ 正常↓或↑↓～ ↓↓ 病因 通气功能 FVC或VC％ MVV％预计值 FEV1/FVC MMEF％预计值 RV/TLC TLC％预计值 混合性 限制性 阻塞性 类型

16 老年人呼吸功能的生理性改变

17 老年人呼吸功能的生理性改变 老年人： 阻塞性 ③气道通畅性； 通气障碍 障碍 混合性 呼吸动力 ①呼吸中枢神经通路 ②呼吸肌肉功能 限制性
④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。 障碍 阻塞性 通气障碍 限制性 ③气道通畅性； 混合性

18 肺容积异常的程度评价 肺容积 正常 （占预计值%） 类型 异常程度（占预计值%） 轻度 中度 重度 TLC 80%～120% 限制
70%～80% 60%～70% ＜60% 阻塞 120%～130% 130%～150% ＞150% VC ＞90% 70%～90% 50%～70% ＜50% FRC 65%～135% 55%～65% 45%～55% ＜45% 135%～150% 150%～200% ＞200% RV 35%～150% 150%～250% ＞250%

19 老年人呼吸功能的生理性改变 肺通气功能损害程度的分级判断 严重程度 FEV1%预计值 轻度
≥70%，但<正常预计值下限或FEV1/FVC比值<正常预计值下限 中度 60%～69% 中重度 50%～59% 重度 30%～49% 极重度 ＜30%

20 老年人肺功能指标生理变化 指标 老年 公式（华南地区，男性） 年平均 -- VT RV FRC TLC VC、 FEV1 FVC
ERV、 MMEF、MMV -- × 1.81±1.28% 1.83±3.4% 2.50±2.82 2.61±4.14 ×H H2 ×A×W ×A×W ×H×W-9.384 ×A ×H ×A+0.031×H ×A2 +281.5×LnH

21 老年人呼吸功能的生理性改变 换气功能的变化 呼吸膜示意图

22 老年人呼吸功能的生理性改变 换气功能的测定 弥散量= ml/mmHg/min 通过呼吸膜的气体量 DLCO= ml/mmHg/min
肺泡内气体分压-毛细血管内气体分压 DLCO= ml/mmHg/min 每分钟CO吸收量 肺泡气PCO

23 老年人呼吸功能的生理性改变 影响换气功能的主要因素 换气功能 分压差 气体性质 呼吸面积 弥散距离 V/Q

24 老年人呼吸功能的生理性改变 老年人弥散功能减退 分压差 呼吸面积 弥散距离 V/Q 换气功能

25 PaO2 =100 mmHg－0.04×年龄(100 mmHg－0.33×年龄)
老年人呼吸功能的生理性改变 老年人换气指标的变化 PaO2 =100 mmHg－0.04×年龄(100 mmHg－0.33×年龄) 氧分压(PaO2) 混合静脉血氧分压（PvO2） 肺泡动脉氧分压差(DA-aO2) 弥散量(DLCO) 0.5%/每年

26 老年人呼吸功能的生理性改变 弥散功能损害分级 正常 轻度 中度 重度 80-120 60-80 40-60 <40 损害程度
DLCOml/mmHg/min

27 老年人呼吸功能的生理性改变 小结 V/Q 换气功能 通气功能 呼吸面积 分压差 弥散距离 肺功能 阻塞性 ③气道通畅性； 通气障碍 障碍
呼吸动力 ①呼吸中枢神经通路 ②呼吸肌肉功能 ④肺顺应性 ⑤胸廓顺应性。 障碍 阻塞性 通气障碍 限制性 ③气道通畅性； 混合性 通气功能 肺功能 小结

28 内容提要 老年人呼吸功能的生理改变 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变 老年人术前呼吸功能的评估

29 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年人常见疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺炎 肺癌 支气管哮喘 肺间质性疾病

30 COPD的病理生理及相应的肺功能改变特点
老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 COPD的病理生理及相应的肺功能改变特点

31 老年人COPD肺功能指标变化 指标 老年COPD 正常年平均 RV TLC RV/TLC FEV1 FVC FEV1/FVC
ERV、 MMEF、MMV MMV% DLCO 1.83±3.4% 2.50±2.82 2.61±4.14

32 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年肺炎肺功能指标改变 一般肺炎对通气和换气功能无明显影响 大面积实变或并积液：限制性通气功能障碍
间质性肺炎：弥散功能障碍 阻塞性肺炎：通气功能障碍 重症肺炎并休克：呼吸节律、通气、换气均受损，可呼吸衰竭

33 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年肺癌呼吸功能改变 早期：一般无明显损害
单侧主支气管轻度狭窄：小气道功能受损，MMEF75-25%下降。 单侧主支气管重度狭窄：阻塞性通气障碍，RV、TLC、RV/TLC增加，FEV1，FEV1/FVC下降。 单侧主支气管完全阻塞或大量胸水：限制性通气障碍，RV、TLC下降，VC、FVC、FEV1下降一半，但FEV1/FVC正常

34 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 支气管哮喘 气道炎症 平滑肌功能异常 末稍神经裸露 粘液分泌增加 可逆性气道阻塞 气道反应性增加
激发试验+ 扩张试验+ PEER增大 肺含气增加 通气阻塞 阻力增加

35 老年人哮喘肺功能指标变化 指标 老年支气管哮喘发作期 缓解期 RV TLC RV/TLC FEV1 FVC FEV1/FVC
ERV MMEF、MMV MMV% DLCO 可 完 全 恢 复 正 常

36 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 间质性肺疾病（如IPF） 肺泡炎 毛细血管炎症 肺泡壁破坏 间质增厚纤维化 小气道炎症狭窄 毛细血管床减少
弥散膜增厚 肺顺应性降低 小气道阻塞 弥散功能障碍 肺含气增加 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍 肺气肿 通气功能降低

37 老年人间质性肺病肺功能指标变化 指标 老年间质性肺疾病 备注 RV TLC RV/TLC FEV1 FVC FEV1/FVC
MMEF、MMV% DLCO PaO2 混合性通功能 障碍,以限制性为主。明显的弥散功能障碍

38 内容提要 老年人呼吸功能的生理改变 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年人术前呼吸功能的评估

39 老年人术前呼吸功能的评估 简要程序 资料收集 明确诊断 评价呼吸功能

40 老年人术前呼吸功能的评估 资料收集 呼吸系统 吸烟、咳喘 体型、呼吸状态、 紫绀 哮鸣、罗音 血像、血气 胸片、CT 病史 体检 化验 影像
外科情况 发病 典型体征 代表性检验 影像

41 老年人术前呼吸功能的评估 明确诊断 外科诊断 手术指征 手术方式 麻醉方式 呼吸系统诊断 “健康”老人 COPD？ 肺癌？ 哮喘？ IPF？

42 老年人术前呼吸功能的评估 评估肺功能 影响因素多，需综合评估 外科情况 呼吸系统 其他情况 可否肺功能检查 手术类型 手术部位 手术范围
手术时间 麻醉方式 疾病程度 疾病分期 并发症 痴呆 瘫痪 昏迷

43 老年人术前呼吸功能的评估 不同情况肺功能评估 呼吸系统 其他情况 全肺切除 肺叶切除 肺段切除 手术类型 急诊手术 择期手术 手术部位
胸部手术 腹部手术 其他手术 手术范围 麻醉方式 全麻 腰麻 其他 可否肺功能检查 Yes,肺功能检查,评估 No,简易肺功能估测,评估 呼吸系统 其他情况

44 老年人术前呼吸功能的评估 不同情况肺功能评估 “健康”老人 择期手术 轻中度COPD 可作肺功能检查 哮喘静息期 急诊手术 重度COPD
哮喘发作期 痴呆 瘫痪 昏迷 不可作肺功能检查

45 老年人术前呼吸功能的评估 可作肺功能检查的评估 非全麻胸部外手术 项目 指标 FVC FEV1 FEV1% MVV% DLCO PaO2
SaO2 PaCO2 指标 >50% >2L >70% 50% 60% 9.0KPa > 95% <45mmHg

46 老年人术前呼吸功能的评估 可作肺功能检查胸部手术的评估 项目 全肺切除 肺叶切除 肺段切除 最低标准 FVC FEF25~75% FEV1
MVV% DLCO PaO2 SaO2 PaCO2 全肺切除 80% >1.6L/s >2L >80% 70% 9.0KPa > 95% <40mmHg 肺叶切除 50% >0.6L/s >1.0L >70% 60% 9.0KPa > 95% <40mmHg 肺段切除 50% >0.6L/s >0.6L >50% 40% 9.0KPa > 95% <40mmHg 最低标准 FEV1>40% 且FEV1/FVC 50% 或MVV >50% DLCO >50% RV/TLC <40%

47 老年人术前呼吸功能的评估 不能肺功能检查的评估 简易呼吸功能检测 运动呼吸功能估测 手术肺功能的基本要求 呼吸状态: 气促指数 咳嗽反射
屏气试验 胸围测定 呼吸困难量表 吹气试验 血气分析

48 老年人术前呼吸功能的评估 简易呼吸功能测试 好 不好 阳性+ 阴性-- 呼吸状态: 咳嗽反射 <10s >20s 屏气试验
规则、平顺 R<20bpm 不匀、气促 >20bpm 咳嗽反射 强劲有力 软弱无声 <10s >20s 屏气试验 胸围测定 <4cm >4cm 吹气试验 <15cm >15cm 血气分析 PaO2<9Kpa PaCO2> 40mmHg PaO2>9Kpa PaCO2< 40mmHg

49 老年人术前呼吸功能的评估 气促指数 0级:正常; 1级:快步走时出现气促; 2级:常速度步行时出现气促;
3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行; 4级:微活动后出现气促

50 老年人术前呼吸功能的评估 功能性呼吸困难分级 呼吸困难量表 0级:剧烈活动有气短 1级:快步或上缓坡时气短
2级:平地步行需休息;比同龄步行慢 3级:平地步行100米或数分钟需停下 4级:呼吸困难不能出屋或穿衣时气短

51 老年人术前呼吸功能的评估 不能肺功能检查的评估 简易呼吸功能检测 运动呼吸功能估测 手术风险小 呼吸状态:好 气促指数<2
咳嗽反射:好 手术风险小 屏气试验:-- 胸围测定:-- 呼吸困难分级<2 吹气试验:-- 血气分析:--

52 老年人术前呼吸功能的评估 不能作肺功能检查的评估 简易呼吸功能检测 运动呼吸功能估测 手术风险大 呼吸状态:不好 气促指数>2
咳嗽反射:不好 手术风险大 屏气试验:+ 胸围测定:+ 呼吸困难分级>2 吹气试验:+ 血气分析:+

53 老年人术前呼吸功能的评估 不同麻醉方式下呼吸功能的评估 术中呼吸机控制 VC TLC FEV1 MMV 通气指标 保证术后基本要求 全身麻醉
50% DLCO>60% PaO2>9Kpa PaCO2<40mmHg 换气指标 T10以上 通气指标>70%,换气指标同上 椎管麻醉 T10以下 通气指标>50%,换气指标同上 局部麻醉 一般不作特殊要求

54 肺功能检查 (容量、通气、弥散)+血气分析
老年人术前呼吸功能的评估 评估思路 老年手术病人 Yes No 可否肺功能检查 全身麻醉 椎管麻醉 胸部手术 胸外手术 T10以上 T10以下 简易肺功能评估+血气分析 肺功能检查 (容量、通气、弥散)+血气分析 手术禁忌指征（+） 手术禁忌指征（--） 不可手术 可手术

55 总 结 一 简介了老年人呼吸系统结构变化 二 简介了老年人肺功能生理变化 三 简习了老年常见肺部疾病肺功能病理改变
总 结 一 简介了老年人呼吸系统结构变化 二 简介了老年人肺功能生理变化 三 简习了老年常见肺部疾病肺功能病理改变 四 简介了老年人术前肺功能评估的常用 指标、方法和思路

56 谢 谢 谢