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无创呼吸机使用基本知识 ICU 屈瑶哲.

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1 无创呼吸机使用基本知识 ICU 屈瑶哲

2 机械通气    机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差,形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度,增加通气量、改善换气,降低呼吸功,达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡,防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持,维持生命,为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。

3 机械通气的方式 有创正压机械通气(invasive positive pressure ventilation,IPPV)
无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)

4 无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)
定义:NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。

5 无创机械通气的类型 负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 高频通气 高频胸壁压迫震动通气
负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等) 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气

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7 经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)

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9 NPPV适应症 COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持
神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍

10 NPPV禁忌证 ①误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等; ②心跳或呼吸停止;
③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术; ④上呼吸道梗阻等。

11 NPPV相对禁忌证 ①无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者; ②严重低氧血症;
③严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等; ④肠梗阻; ⑤近期食道及上腹部手术。

12 实施方法------评估 皮肤 合作能力 神志基本清楚,依从性好,有一定的配合和理解能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强
血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持 皮肤

13 患者的教育 与IPPV不同,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感,对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括:讲述治疗的目的;NPPV治疗过程中患者可能出现的感受(因正压通气可能导致的不适等);指导患者有规律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和饮食;有不适时及时通知医务人员;面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,

14 鼻、面罩的合理选择 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下,面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素:
面罩过大或与患者的面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。 面罩扣得过紧,又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。

15 鼻、面罩的合理选择 因此,应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。

16 鼻、面罩的合理选择 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒适,胃胀气发生率低,但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸,临床多选用口鼻面罩,若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。 推荐意见:为成功施行NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。

17 鼻、面罩的合理选择 原则:是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩:清醒、配合病人 面罩:不清醒、不能配合的病人 保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口 死腔小 面罩:不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口,必要时需加胃管

18 鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法

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21 体位 首次使用NPPV的患者,需要解释清楚目的、要领和如何排痰,以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素,有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位,最好是座位或半卧位,头高30度以上,以保证上气道的通畅。

22 呼吸机与患者的连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意固定带适宜的松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便。使用面罩时,应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。

23 通气模式的选择与参数调节 常用NPPV通气模式包括: 持续气道正压(CPAP)、 压力/容量控制通气(PCV/VCV)、
比例辅助通气(PAV)、 压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP,通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式),其中以双水平正压通气模式最为常用。

24 BiPAP vision的模式 BiPAP vision呼吸机提供两种操作模式:持续气道正压(CPAP)和自主/定时(S/T)模式。
CPAP:在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平,压力可控制和维持。流量根据病人需求调节,并自动对漏气进行补偿。在此模式下,输出通过CPAP控制设定的处方压力水平(范围4-20cmH2O)。 S/T:当病人自主呼吸频率低于设定频率时,呼吸机提供后备式时间触发,压力限制,时间切换的带PEEP的压力支持。

25 自主呼吸(S) 临床工作人员设定两种压力水平:一个作为基线压力的EPAP水平(范围4-20cmH2O)和一个决定每次呼吸的压力支持大小(ps=IPAP-EPAP)的IPAP水平(范围4-20cmH2O),在吸气相,呼吸机保持预先设定的IPAP压力的同时,也能满足病人的流量需求,在这些情况下,病人是决定吸气时间和潮气量的主动方。输出的输气量将取决于IPAP和EPAP水平之间的压力差、病人努力程度,以及病人和回路的联合阻抗及顺应性,如果病人不能积极参与呼吸,呼吸机会作出适当的响应。

26 定时呼吸(T) 在S/T模式下,当自主呼吸频率低于呼吸频率控制设定值时,也能提供时间触发、压力限制、时间切换的机械通气。如果在呼吸频率控制设定的时间间隔内未测到自主呼吸,呼吸机将激活时间触发的机械通气并送出IPAP水平,机械通气并不一定与病人努力同步,一旦IPAP被触发,吸气与呼气之间的切换平衡即由设定吸气时间决定,当呼吸频率设定后,只要I:E不超过1:1,即可设定最长3秒吸气时间。

27 压力设置 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。
压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从2~4cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从4~8cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者可能耐受的最高通气支持水平。

28 压力设置 根据疾病与病人情况决定 IPAP: 一般成人<30cmH2O; 婴儿<25cmH2O。
(上段食道括约肌张力 cmH2O)。初始IPAP8~10cmH2O,,逐渐增加,应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP: 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3~5cmH2O,肺水肿5~10cmH2O、ARDS5~15cmH2O、肺间质纤维化2~3cmH2O。

29 监测内容 一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等
循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等

30 护理措施 观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力; 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;
指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀; 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;

31 在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善

32 停机时机 对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。
总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。

33 无创正压通气在患者撤机中的临床价值 缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机. 若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症,这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。

34 无创正压通气在患者撤机中的临床价值 提供正压通气支持,避免再插管
NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的,与IPPV时相比,NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。

35 成功实施NPPV辅助撤机 病情评估,IPPV与NPPV切换点的把握,NPPV的规范操作。 逐步减低压力到5~8cmH2O,改鼻导管、
面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。

36 NPPV优 点 1、无创:应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症,尤其VAP的发生 4、并发症发生率低
(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死) 5、节约费用

37 NPPV缺点 (无人工气道) 1、起效慢、耗时长 2、漏气:眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸

38 NPPV常见不良反应及防治方法 1) 严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(>25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施51:避免碳酸饮料摄入,避免吸气压>25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。

39 NPPV常见不良反应及防治方法 2) 误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。

40 NPPV常见不良反应及防治方法 3) 口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。

41 NPPV常见不良反应及防治方法 4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症。此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。

42 NPPV常见不良反应及防治方法 5) 排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。

43 NPPV常见不良反应及防治方法 6) 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。

44 NPPV常见不良反应及防治方法 7) 气压伤:对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。

45 推荐意见: 在应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,2-4小时仍无改善,则考虑改换其他治疗方法。

46 总 结 无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机 SAS 首选 COPD 显效 哮喘持续状态 有效 低氧血症 有效

47 谢谢~


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