2015年第一季度 医院感染管理工作汇报.

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1 2015年第一季度 医院感染管理工作汇报

2 汇报提纲 1.一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查分析 2.手术部位感染目标性监测报告 3.一季度ICU医院感染监测报告
4.规范换药室管理 5.一季度医院感染监测资料分析 6.多重耐药菌监测 7.多重耐药菌感染聚集现象调查分析

3 汇报提纲 8.一季度手卫生执行情况及速干手消毒剂领用情况 9.一季度考核存在的主要问题 10.科室医院感染监控小组工作记录
11.完善医院感染管理制度 12.其他

4 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查
使用率 时机合格率 品种合格率 疗程合格率

5 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—使用率
全院Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防使用率为93.19%。 《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）规定：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证 。

6 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—使用率
《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定：I类切口手术患者原则上不联合预防使用抗菌药物。其中， 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术 以上手术患者原则上不预防使用抗菌药物

7 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—使用率
腹股沟疝修补术预防使用抗菌药物的科室及患者等信息 科 室 病人姓名 住院号 手术名称 主要诊断 抗菌药物 主管医生 外一科 何联仁 右侧嵌顿疝疝环松解术、疝修补术 右侧腹股 沟斜疝 头孢唑啉 张XX 外五科 韩忠新 155928 右侧腹股沟斜疝无张力修补术 右侧腹股沟疝 头孢硫脒 孙XX 外三科 侯金龙 右侧腹股沟斜疝 王X 外六科 陈尔凡 157485 右斜疝高位结扎术 曹XX

8 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—使用率
甲状腺疾病手术预防使用抗菌药物的科室及患者等信息 科室 病人姓名 住院号 手术名称 主要诊断 药物 主管医生 外五科 段苏维 甲状腺右叶切除术 甲状腺右叶肿瘤（冰冻切片提示良性） 头孢唑啉 肖x 外二科 曹淑芳 双叶甲状腺肿块切除术 双侧甲状腺右叶肿瘤（考虑腺瘤） 头孢硫脒 田x 外三科 李振山 157879 双侧结节性甲状腺肿切除术 双侧结节性甲状腺肿大（良性） 杨xx

9 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—使用率
乳腺疾病手术预防使用抗菌药物的科室及患者等信息 科室 病人姓名 住院号 手术名称 出院主要诊断 药物 主管医生 皮肤科 陈婧 156914 右乳房纤维腺瘤切除术 乳腺纤维腺瘤（右侧） 头孢西丁 张xx 外六科 李沙沙 左乳房纤维腺瘤切除术 左乳房纤维腺瘤 头孢硫脒 曹xx 刘迪迪 右乳房肿物切除术 右侧乳房乳腺纤维腺瘤 头孢唑啉 连xx 外二科 任书侠 双侧乳腺包块切除术 右乳血管脂肪瘤 左乳肌间脂肪瘤 董x

10 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—时机合格率
全院第一季度Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用时机的合格率为93.92%

11 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—时机合格率
时机不合格举例 科室 患 者 姓 名 住院号 手术名称 出院诊断 手术日期 用抗菌药物起始时间 主 管 医 生 外一科 朱牧牧 填充式无张力右侧腹股沟斜疝修补术 右侧腹股沟斜疝 1月7日 手术 后当天 尤XX 外三科 魏卫兰 左侧腹股沟斜无张力 修补术 左斜疝 1月13日 手术后当天 王 X 外五科 李 琴 157616 右侧腹股沟疝修补术 右侧腹股沟疝 2月15日 陈XX 皮肤科 王荣荣 155616 颌面颈部深部肿物探查术及任意皮瓣成形术 颈部脂肪瘤 （病理切片示） 12月26日 张XX 眼 科 李金祥 157650 玻璃体切除术及玻璃体穿刺抽液术 左眼玻璃体积血 2月17日 杨XX

12 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—品种合格率
第一季度Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用品种的合格率为94.93 %

13 一、一季度Ⅰ类切口围术期 预防使用抗生素情况调查—品种合格率
品种不合格举例： 科室 病人姓名 住院号 手术名称 出院诊断 手术日期 抗菌药物 主管 医生 皮肤科 成党锋 脂肪包块切 除术 血管纤维脂肪瘤 （病理切片示） 1月3日 头孢西丁 张XX 眼 科 池垂录 玻璃体穿刺 抽液术 右眼眼内炎（抽出 液体无菌生长） 12月23日 头孢他定 赵XX 外四科 张礼会 双侧侧脑室 外引流术 脑梗死脑积水（引 流物无菌生长） 2月24日 万古霉素 柯XX 外六科 王桂琴 甲状腺右叶 腺肿瘤切除 术 甲状腺右叶腺瘤 12月29日 王XX

14 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—疗程在48h内的比例
第一季度使用疗程在48小时内的占比为58.78 %

15 左胫骨平台骨折切开复位内固定、血管探查术
一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查—疗程在48h内的比例 科室 病人 姓名 住院号 手术名称 出院诊断 用药起始日期 用药结束日期 抗菌药物 主管 医生 外四科 陈明勋 左侧额顶部硬膜下血肿钻孔引流术 左侧额顶部硬模下血肿 1月17号 1月20日 头孢曲松 柯XX 骨一科 刘紫涵 右胫腓骨骨折内固定术后内固定取出术 右胫腓骨骨折术后 2月12日 2月17日 克林霉素 刘XX 骨三科 冯春侠 右肱骨髁间粉碎骨折术后部分内固定取除 右肱骨髁骨折术后部分内固定取除 1月7日 1月11日 头孢唑啉 张XX 外五科 李琴 157616 右侧腹股沟疝修补术 右侧腹股沟疝 2月15日 2月20日 陈XX 骨四科 张瑞娟 左胫骨平台骨折切开复位内固定、血管探查术 左胫骨平台骨折 1月27日 1月31日 头孢硫脒 王XX 骨二科 刘朋朋 右股骨上段骨折内固定术后内固定取出术 右股骨上段骨折术后 3月20日 3月23日 潘X 外二科 李孔雀 颈部包块切除术 鳃囊肿 3月13日 3月17日 头孢西丁 贾X 疗 程 不 合 格 举 例

16 一、一季度Ⅰ类切口围术期预防使用抗生素情况调查
成绩： 抗菌药物预防使用时机、品种合格率较前均有了很大的改善。 不足： 抗菌药物预防使用率高、疗程在48h内占比低。

17 二、手术部位感染目标性监测报告 基本情况： 2014年12月～2015年2月手术部位感染监测结果分析 剖宫产术141例，未发生感染病例。
骨折内固定术181例， 发生感染3例（感染率为1.66%），均为Ⅰ类切口，感染时间距手术时间为7～20d，平均（12.67±6.66）d，均发生在住院期间 ； 感染病例病原学送检率为100%（3/3），其中培养阳性2例，检出阴沟肠杆菌1株、金黄色葡萄球菌1株；临床诊断感染1例。 骨折内固定术危险指数为0 、1和2的感染率分别为1.71%（2/117）、1.92%（1/52）和0.00%（0/9）

18 二、、手术部位感染监测报告——感染率 主刀医生手术切口感染专率 手术医生代码 手术例数 感染例数 感染率（%） 危险指数 平均危险指数等级
调整感染率（%） 8 7 1 14.29 4 0.57 25.00 13 7.69 5 0.38 20.00 19 11 9.09 0.45

19 二、手术部位感染监测报告—追加用药 术中抗菌药物追加应用情况 手术分类 术中追加抗菌药物 合计 是 否 剖宫产术 产科 0(0.00)
1(100.00) 1 骨折内固定术 骨一科 3（100.00） 0（0.00） 3 骨二科 2（66.67） 1（33.33） 骨三科 7（87.50） 1（12.50） 8 骨四科 合 计 14（82.35） 3（17.65） 17

20 各科室骨折内固定术术中抗菌药物追加应用情况
二、手术部位感染监测报告—追加用药 各科室骨折内固定术术中抗菌药物追加应用情况

21 二、手术部位感染监测报告—品种

22 二、手术部位感染监测报告—品种 各类手术不同抗菌药物选用情况

23 二、手术部位感染监测报告—品种 不同科室各种抗菌药物应用情况

24 二、手术部位感染监测报告—品种 剖宫产术： 本次监测剖宫产术中130例用药合格，其余11例抗菌药物应用不合格情况为：
单用阿奇霉素3例（冯米素 ，张丽娟 ，主管医生：邰XX；闫娜 ，主管医生：王XX）； 头孢硫脒+头孢克肟胶囊先后应用7例（刘亚楠 ，陈冲 ，傅玮156117，程城 ，主管医生：王XX；杨宁 ，耿惠萍 ，张燕燕 ，主管医生：王X）； 头孢西丁+头孢克肟胶囊先后应用1例（李慧 ，主管医生：王XX）。

25 二、手术部位感染监测报告—品种 骨折内固定术:
共24例次应用三代头孢菌素。其中骨一科3例次、骨二科8例次、骨三科13例次、骨四科0例次），应用不合格情况为: 骨一科 头孢米诺1例（孙返林 、主管医生：杨X）， 骨二科 头孢他啶3例（李上海 、李希霞 、主管医生均为：王XX；刘超 、主管医生：桑XX）； 头孢哌酮钠1例（刘超 、主管医生：桑XX）、 头孢克肟胶囊4例，

26 二、手术部位感染监测报告—品种 骨折内固定术 骨三科
头孢甲肟6例（赵建设 、主管医生：张XX，宋彩玲 、李作茹 、李云 、主管医生：侯X；翟耀全 、主管医生：彭XX，其中翟耀全做过2次手术） 头孢克肟胶囊7例。

27 二、手术部位感染监测报告—时机 手术前抗菌药物应用情况 手术分类 手术例数 术前未用 术前30～60min 1d >1d 剖宫产术
141 2（1.42） 140（99.29） 0（0.00） 3（2.13） 骨折内固定术 骨一科 39 39（100.00） 1（2.56） 骨二科 44 2（4.55） 42（95.45） 2（4.56） 骨三科 54 54（100.00） 1（1.85） 骨四科 44（100.00） 合计 322 4（1.24） 319（99.07） 7（2.17）

28 二、手术部位感染监测报告—时机 各科室手术术前30～60min用药情况

29 二、手术部位感染监测报告—时机 骨二科： 患者姓名：石则明，住院号：2236659、 主管医生：王xx；
患者姓名：郝宝珍，住院号： 、 主管医生：王xx;

30 二、手术部位感染监测报告—疗程 181例骨折内固定术中166例为Ⅰ类切口

31 各科室骨折内固定术术后抗菌药物应用时间情况
二、手术部位感染监测报告—疗程 各科室骨折内固定术术后抗菌药物应用时间情况

32 二、手术部位感染监测报告—疗程 术后用药疗程≥10d共5例，其中骨一科3例、骨二科1例、骨三科1例，病历显示骨二科该例患者存在肺部感染，其他4例未记录感染。 第一例： 科室 患者 住院号 手术名称 手术日期 主管医生 骨一科 杨XX 内固定取出髂骨 断端植骨内 固定术 2014年12月12日 刘xx 用药起始时间：2014年12月12日-2014年12月26日计15天 盐酸克林霉素； 2014年12月12日-2014年12月20日计9天 头孢曲松； 其中联合用药9天；

33 二、手术部位感染监测报告—疗程 第二例： 科室 患者 住院号 手术名称 手术日期 主管医生 骨一科 李XX 156026 右足第3跖骨骨折术
后骨不连髂骨植骨内固定术 2015年1月8日 李x 用药起始时间：2015年1月8日-1月17日共计10天应用头孢西丁+奥硝唑； 2015年1月8日计1天应用乳酸左氧沙星

34 二、手术部位感染监测报告—疗程 第三例： 科室 患者 住院号 手术名称 手术日期 主管医生 骨一科 赵XX 2237017 右胫骨粉碎性骨折
切开复位内固定术 2015年1月5日 刘xx 用药起始时间： 2015年1月5日-10日共计6天， 1月12日-19日计8天 联合应用克林霉素+头孢西丁时间合计14天， 其中1月12日伤口分泌物培养为阴性

35 二、手术部位感染监测报告—疗程 第四例： 科室 患者 住院号 手术名称 手术日期 主管医生 骨二科 刘X 2237244 桑XX
右侧髂骨粉碎性骨折、 右侧骶髂关节脱位、右 侧桡骨远端粉碎性骨折 切开复位内固定术 2014年 12月31日 桑XX 用药起始时间：2014年12月31日-2015年1月2日计3天 头孢硫脒； 2015年1月5日计1天 头孢哌酮舒巴坦钠； 2015年1月5日-2015年1月11日共计7天 克林霉素； 2015年1月15日-2015年1月20日共计6天联合应用头孢他 啶和左氧氟沙星。 术后第5天诊断肺部感染。

36 二、手术部位感染监测报告—疗程 第五例： 科室 患者 住院号 手术名称 手术日期 主管医生 骨四科 安XX 2237953
腰椎管狭窄症椎板减 压、脊髓、神经根探 查松解、植骨内固定 术 2015年 1月8日 王X 用药起始时间： 2015年1月8日-2015年1月17日共计应用10天头孢硫脒。

37 二、手术部位感染监测报告—联用

38 各科室骨折内固定术术前和术后抗菌药物联合应用情况
二、手术部位感染监测报告—联用 各科室骨折内固定术术前和术后抗菌药物联合应用情况

39 二、手术部位感染监测报告 成绩： 3例感染病例，均为主动上报； 品种、用药时机、术中追加使用均得到一定程度改善； 不足：
骨折内固定术共24例次应用三代头孢菌素 剖宫产术以及骨一科、骨二科、骨三科和骨四科骨折内固定术术后抗菌药物应用疗程≤2d的比例分别为32.62%、5.13%、13.64%、12.96%和25.00%。

40 三、一季度ICU医院感染监测报告 外四科ICU监测人数73人，感染人数6人，7例次,其中下呼吸道感染4例，泌尿系感染（导管相关1例）、细菌性脑膜炎、深部切口感染各1例； 综合ICU监测人数129例，感染人数6人，6例次，均为下呼吸道感染（导管相关3例）。

41 三、一季度ICU医院感染监测报告 导管使用率

42 三、一季度ICU医院感染监测报告 ICU导管相关感染率

43 三、一季度ICU医院感染监测报告 感染病例标本送检及病原体分布情况 外四科ICU7例感染病例，送检标本7例，送检率100%；综合ICU下呼吸道感染6例，送检标本6例，送检率100%；

44 三、一季度ICU医院感染监测报告 1.加强医院获得性下呼吸道感染(HAP)的预防和控制
存在问题的解决办法 1.加强医院获得性下呼吸道感染(HAP)的预防和控制 2.针对导管使用率高，但相关感染率低的问题，应加强评估，其次制定导管相关性血流感染的筛查办法、继续坚持导尿管相关性泌尿系感染的筛查。 3.在ICU要预防和控制多重耐药菌感染的产生和暴发

45 四、规范换药室管理 保障医疗安全 依据： 2009年卫生部颁发的消毒供应中心管理规范。 需要解决的问题： 集中清洗消毒灭菌
取缔在换药室浸泡消毒 在临床科室做好初洗

46 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

47 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

48 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

49 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

50 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

51 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

52 四 、规范换药室管理 保障医疗安全

53 五、一季度医院感染病例监测资料汇总 第一季度医院感染率及例次感染率 月份 出院人数 （人） 医院感染人数（人） 医院感染率（%）
出院人数 （人） 医院感染人数（人） 医院感染率（%） 医院感染例次（次） 例次感染率（%） 1 3822 70 1.83 75 1.96 2 2973 33 1.11 35 1.18 3 3794 51 1.34 53 1.40 合计 10589 151* 1.43* 163 1.54

54 五、一季度医院感染病例监测资料汇总 第一季度各月医院感染部位构成比 感染部位 例数 构成比(%) 下呼吸道感染 70 42.94%
上呼吸道感染 40 24.54% 泌尿系感染 20 12.27% 皮肤软组织感染 5 3.07% 腹腔内组织感染 4 2.45%

55 五、一季度医院感染病例监测资料汇总 第一季度医院感染病原体分布 病原体 株数 构成比（%） 其中 多重耐药菌菌株 检出率（%） 大肠埃希菌*
25 26.04% 17 68.00(17/25) 鲍曼不动杆菌* 20 20.83% 14 70.00(14/20) 真菌 16 16.67% 铜绿假单胞菌 7 7.29% 2 28.57(2/7) 肺炎克雷伯菌 5 5.21% 金黄色葡萄球菌* 4 4.17% 1 25.00(1/4)

56 六、多重耐药菌监测 检出的126株多重耐药菌株，其中发现医院感染病例34例。 以下环节落实较差： 1.听诊器、体温表等未专人专用并及时消毒；
2.对陪护人员及保洁人员宣教工作不到位； 3.手卫生依从性差； 4.个别科室未按照药敏结果用药，细菌培养及药敏流于形式。 5.患者到其他科做检查时未做好交接工作； 6.未严格执行多重耐药菌患者交接班，未让科室人员知晓该患者实施接触隔离；

57 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 2014年11月6日-2015年1月6日我院出现15例多重耐药的鲍曼不动杆菌感染患者，均分布在重症医学科和肺病一科；均来源痰标本 。 15例感染病例，可以明确诊断为医院感染病例的1例、社区感染的2例、其余13例难以区分是医院感染还是社区感染，但由于在短时间内出现同一病原体的感染，且集中在重症医学科和肺病一科，因此，不能排除医院感染。

58 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 肺病一科： 现场发现： 采样： （a）医务人员手卫生依从性差；
（b）多重耐药患者治疗盘、血压计、体温计未专人专用； （c）多重耐药患者抹布混用，未严格执行一人一用一消毒； （d）未对保洁员、陪人、患者进行多重耐药菌预防与控制知识的宣教； 采样： 采样陪人及邻床患者手表6份，4份检测出目标菌； 病区物表25份，3份检测出目标菌；

59 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 重症医学科： 现场发现： （a）医务人员手卫生依从性差； （b）各病区治疗盘混用；
（c）护士晨间护理时，未将多重耐药菌患者放在最后； （d）多重耐药菌患者抹布未专人专用； （e）速干手消毒剂使用时间＞30天； 采样: 保洁抹布3份，1份检测出目标菌； 病区物表20份，5份检测出目标菌；

60 七、 我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析

61 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 采取措施： 关闭肺病一科监护室,做好终末消毒； 筛查； 培训；
物体表面包括办公区使用含氯消毒剂进行预防性消毒。

62 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 转归： 15例患者中： 1例死于呼吸衰竭， 1例转往其他医院治疗， 1例因病情危重家属放弃治疗，
其余12例患者经积极治疗后病情均好转。

63 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析 经验总结: 临床科室工作人员多重耐药菌感染防控知识严重不足； 多重耐药菌的管理存在漏洞；
在今后的工作中院科两级应加强培训、督导；制定多重耐药菌感染及定植患者微生物室的反馈机制及临床科室的交接班制度。

64 七、我院多重耐药菌感染聚集现象调查分析—反馈会

65 陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度
陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度 1.检验科新发现多重耐药菌感染患者时，应及时通知护士长和值班医生，值班医生在接到通知后应及时下接触隔离的长期医嘱，并在次日晨会交班时，由值班医生向全科通报（周六、周日的集中在周一通报）。通报内容至少包括：多重耐药菌患者的姓名、床号、感染或定植的多重耐药菌名称、感染部位、隔离预防要点（主要是接触隔离、手卫生、病床安置、环境清洁消毒） 2.各病房的医务人员应熟知该病区多重耐药菌感染与定植情况，医生换班时应进行床旁交接。

66 陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度
陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度 3.患者住院中分离到不同多重耐药菌时，应分别在晨会交接班士向全科医务人员通报。 4.感染或定制的多重耐药菌患者临床症状好转或治愈，（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌连续两次培养阴性）时应在交班会上通报解除接触隔离。

67 陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度
陕西中医学院附属医院 多重耐药菌感染及定制患者交接班制度 5.患者转科时，转出科室患者主管医生及护士长应向转入科室接管医生及护士长进行交接；患者去其他科室检查时也应由护士向其他科室的接单人员做好交接，交接内容至少包括感染或定制的多重耐药菌名称、感染部位。 6.病房晨会交接班时由主持交班会的护士长或科主任（病室负责医生）提醒值班医生进行多重耐药菌感染交班。 7.医务科、护理部、医院感染管理科负责对多重耐药菌交接情况进行督导。

68 八、手卫生依从性和正确率调查 2015年1月1日～3月31日感染管理科对我院41个临床科室的医生73人、护士174人、学生44人，共计291人，进行手卫生依从性和正确率的现场实地考察 。

69 八、手卫生依从性和正确率调查 《三级综合医院评审标准 （2011 年版）》 要求手卫生的依从性 和正确率均≥95% 今后重点：
各类工作人员手卫生依从率和正确率（%） 百分比 医生 护士 学生 平均值 依从率% 63.0 74.7 65.9 67.9 正确率% 93.5 96.2 79.3 89.7 今后重点： 提高医生对手卫生重要性的认识、 提高学生手卫生的正确率、依从性 实现护士手卫生依从性的达标。

70 八、手卫生依从性和正确率调查 各类工作人员不同手卫生时机手卫生依从率 手卫生不同指征 医生（%） 护士（%） 学生（%） 平均值（%）
接触患者前 61.5 61.0 0.0 40.8 接触患者后 56.8 72.7 69.0 66.1 清洁/无菌操作前 100.0 96.9 99.0 接触患者周围环境后 36.4 73.9 75.0 61.8 注：未观察到“接触病人体液后”这一指征的手卫生

71 八、手卫生依从性和正确率调查 各类工作人员不同手卫生时机手卫生正确率 手卫生不同指征 医生（%） 护士（%） 学生（%） 平均值（%）
接触患者前 87.5 100.0 0.0 62.5 接触患者后 95.2 96.4 80.0 90.6 清洁/无菌操作前 92.3 96.8 66.7 85.2 接触患者周围环境后 88.2 96.1

72 八、手卫生依从性和正确率调查 手卫生依从性和正确率低的原因分析 医务人 员手卫 生依性 和正确 率低

73 八、手卫生依从性和正确率调查 经验总结： ◆采用阶段式监测的方法：科室和医院感染的重点部门分批次纳入不同的 监测周期，一个完整的监测周期包括干预前监测阶段、干预阶段和干预后监测阶段三个环节 。 ◆发挥医院感染监控小组的职能 ◆重新修订监测表，丰富监测项目 ⑴手卫生行为：手卫生用品的应用、各类人员手卫生情况， 手卫生是否彻底， 脱手套后是否进行手卫生等。 ⑵手卫生指征 ： ⑶手卫生设施：医院感染重点部门配备非接触式水龙头； 速干手消毒剂使用量纳入考核及放置位置是否方便； 全院使用洗手液取缔固体肥皂； 纸巾盒不空—常备纸巾。 ⑷手卫生知识的掌握程度： ⑸认知与态度 ： ⑹手卫生工作的满意度调查：

74 速干手消毒剂领用情况

75 九、一季度考核存在的主要问题 1.手术器械未送往消毒供应中心集中清洗：第一麻醉手术室、第二麻醉手术室、外一科。
2.小型压力蒸汽灭菌器未定期进行生物监测：第二麻醉手术室、眼科、检验科。 3.无菌包出现过期现象，外三科3个换药碗过期。 4. 速干手消毒剂的使用时间＞30天：外一科、外三科、外五科、脾胃病一科。 5. 个别科室一桌一布执行执行力仍较差：皮肤科、针灸推拿科、妇科、外二科、老年病科、肿瘤三科、肿瘤一科 6. 手卫生依从性较差：眼科、耳鼻喉科、骨四科、脾胃病一科、肺病一科、肿瘤一科。

76 九、一季度考核存在的主要问题 7. 速干手消毒剂每床日的使用量低于全院平均水平：眼科、耳鼻喉科、肛肠科、外六科、外五科、外一科、骨三科、内分泌二科、肿瘤一科、肾病一科 8. 固体肥皂洗手：心病一科、肝病一科 9.科室轮椅、平车未清洁消毒：老年病科 10.需规范洁污区工作鞋的管理：消毒供应中心。 11.围术期预防用抗生素时机、品种、疗程不合格。疗程不合格，如：骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、外四科。 12.医疗垃圾处置不规范，如垃圾袋溢出容器外、未使用利器盒存放针头：耳鼻喉科、外六科。

77 十、科室医院感染管理工作记录 记录较好科室：产科、脑病四科、外六科 问题：
1、科室自查手卫生依从率显著高于感染管理科检查督导结果，有作假应付的可能； 2、多重耐药菌登记不全； 3、医院感染病例登记与实际上报不符，存在上报未登记或登记未上报的情况； 4、科室感染预防与控制质量持续改进记录、感染管理小组会议记录填写不全； 5、感染知识培训记录过于简单； 6、手卫生督导数量不达标；

78 十一、完善医院感染管理制度 4.制定并落实手卫生管理相关制度和实施规范; 5.制定全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
依照《三级医院等级评审标准实施细则（2011版）》中要求 完善制度、有章可循 1.Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防使用的规定; 2.多重耐药菌的医院感染交接班制度； 3.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚； 4.制定并落实手卫生管理相关制度和实施规范; 5.制定全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 6.有三级网络的工作制度和职责。 7.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。

79 十二、其他 对研究生开展岗前培训 开展手卫生知识培训 我院招标医院感染监测软件

80 陕中附院感控群 加入后请修改备注名，格式：科室-姓名

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