横纹肌肉瘤 重症医学科护理查房 2011-05-19.

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1 横纹肌肉瘤 重症医学科护理查房

2 病史介绍 患者吴锦明，男性，34岁，以“解黑便10余天”为主诉入院。既往半年前因确诊“横纹肌肉瘤”在厦门长庚医院行手术治疗并化疗4次、放疗36次。入院查体：T36度P:114次/分，R25次/分BP102/50mmHg神志清楚，精神疲乏，左颈部见一长约6CM陈旧性斜形手术疤痕，全身皮肤黏膜苍白，口唇，肢端极度苍白，极重度贫血外观，全身皮肤散在瘀点瘀斑，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。入院后予病重通知，心电脉氧监测，止血，抑酸保胃，补液支持等对症支持处理，急查血常规示：HB20*10/L PTL2*10/L，并先后与输少浆血9.5U,血小板40U，于 :18突发颈部及四肢强直性抽搐，双眼上翻，呼之无反应，

3 病史介绍 并出现口唇及四肢末梢紫绀，自主呼吸微弱，心率渐下降至30次/分，予简易呼吸器辅助呼吸，阿托品，肾上腺素静推后，心率渐下降至0次/分，立即予行胸外心脏按压，气管插管呼吸机辅助呼吸及阿托品，肾上腺素兴奋心肌、输血等抢救治疗后，心率恢复，心率较快，高达160次/分左右，血压低70/40mmHg与多巴胺维持，自主呼吸仍微弱，口鼻腔吸出鲜红色血性痰，体温高达40.1度，四肢仍时有强直性抽搐，经安定静推并维持后，四肢抽搐渐减弱并停止。于 :30 患者心跳呼吸骤停，脉氧、血压测不到，双侧瞳孔散大固定，双侧颈动脉波动消失，心电图提示一直线，临床死亡。

4 主要护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与禁食，消化道出血有关 2活动无耐力：与放化疗后所致的疲乏，虚弱等有关
1营养失调：低于机体需要量 与禁食，消化道出血有关 2活动无耐力：与放化疗后所致的疲乏，虚弱等有关 3有皮肤、粘膜完整性受损的危险 ： 与放化疗后所致的皮肤黏膜反应性充血有关 4有感染的危险 ： 与放化疗后所致的白细胞计数减少有关 5有窒息的危险： 与癌细胞破裂出血阻塞气道有关 6焦虑：与患者对自身病情的不了解有关 7潜在并发症：失明，眼肌麻痹，多脏器功能衰竭

5 主要护理措施 1心理护理 护理人员加强与患者的沟通，了解患者的心里及情感变化，对患者的疑问采取有效的应对方式，必要时可通过与家属沟通来分析了解患者的心里变化，从而使患者有效地配合治疗。 2保持病室的清洁，减少不了刺激，注意个人卫生，做好生活护理，避免受伤，促进其身心的舒适。 3加强营养支持 禁食期间予静脉补液，防止脱水，必要时给予场内、肠外营养支持。 4严密观察患者的生命体征的变化，尤其注意血压及外周循环情况， 5观察患者消化道出血情况，有无再解黑便，全身皮肤有无新的出血点，瘀点瘀斑，牙龈出血等

6 主要护理措施 6在进行个项治疗护理时应加强手卫生，防止感染，若白细胞极低，应保护性隔离，并予升白细胞药物治疗。
7保持呼吸道的通畅，及时清除口鼻腔内血液，分泌物 8使用呼吸机过程中严密观察呼吸机使用情况，及时解除各种报警。 9观察患者有无并发症的出现如电解质紊乱，心力衰竭等，及时进行抢救治疗。

7 横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。由各种不同分化程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤，肿瘤发病原因不详，但不排除遗传因素。发生率次于恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤，居软组织肉瘤的第三位。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%，软组织肉瘤的50%。临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。儿童、青年多见胚胎型、腺泡型。中年以上多见多形细胞型。男多于女。头颈部及四肢多见，泌尿生殖器也常见。

8 横纹肌肉瘤早期症状有哪些？ 1.胚胎型横纹肌肉瘤
　　多数发生于10岁以下小孩，好发于头颈部、眼眶、泌尿生殖系。多发生在婴，病程较短，多在半年就诊，由于病情发展较快，自然病程从出现症状至死平均16个月。主要症状为疼痛性肿块或无痛性肿块，出现疼痛常难以与急、慢性炎症鉴别。皮肤表面可形成肿瘤侵犯性红肿，静脉轻度充盈或怒张，局部温度高。肿瘤生长较快时，可伴有皮肤破溃及出血，肿瘤大小不等，与发生部位有关，头颈部肿瘤可较早出现症状，但难以确诊，主要系症状比较模糊，如鼻塞，鼻血，头痛，嗅觉不灵，呼吸不畅，易被误诊为鼻炎，鼻息肉。发生于眼眶内肿瘤可呈现视力改变，眼球突出，喉部横纹肌肉瘤可出现声嘶为主，呈进行性加重，甚至引起咳嗽，咯痰。以成人较常见，甚至表现呼吸障碍。泌尿生殖器肿瘤表现阴道血性分泌物，血尿，尿道肉瘤，尿路感染。肿瘤也可为肛周肿块，也有因肛门口被肿瘤包绕狭窄，无法行肛指检查。肿块发现时，可能已浸润至盆腔器官，转移至盆腔及腹膜后淋巴结。除区域性淋巴结肿大外，晚期病例多有血行转移。

9 横纹肌肉瘤早期症状有哪些？ 2.腺泡型横纹肌肉瘤
　　恶性程度高，主要发生青壮年，好发于下肢，其次为头颈、躯干等处，上海医科大学肿瘤医院曾报道104例。病程进展快，常位于深部软组织;以肢体及躯干多见。也可发生于眼眶。除发生肿块外，肿瘤可侵犯周围组织器官产生疼痛及压迫症状。侵犯神经时可引起剧痛，行走不便及感觉障碍。肿瘤生长过快而未及时治疗时，可见到皮肤水肿及破溃。有些病例早期即出现淋巴结转移，血行转移至肺等处。肿块质地似橡皮样硬度，除血行转移外，常伴有淋巴结转移，肿瘤界限不清，多数病例死于1年以内。

10 横纹肌肉瘤早期症状有哪些？ 3.多形型横纹肌肉瘤
　　多发生于中老年人。易在人体肌肉较多部位生长，因此下肢及躯干部多见，尤以大腿的深部肌肉内多见，肿块大小不一，大者直径可达20cm以上，多形型横纹肌肉瘤常血性转移。肿瘤常浸润至假包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。病程长短不一，多在1年内得以诊断及治疗。但个别老年人肿瘤生长缓慢，病程可达20年以上，肿块有疼或无痛性，肿瘤位于肌肉内，边界多不清楚，肌肉放松时边界较清。肌肉收缩时扪及肿块与肌肉关系密切。此型特点为肿瘤常较大，多在5～10cm，也有达40cm者。肿块质地较硬，有出血及坏死时可呈囊性或质软。常侵犯表面皮肤，并呈现局部温度高、粘连、破溃及出血。与其他深在部位肿瘤有所不同，多形型横纹肌肉瘤也可出现淋巴结转移，其转移率仅次于滑膜肉瘤。有时初诊时即已发生淋巴结转移。个别病例临床经过缓慢，有三分之一的病例可生存约五年。

11 横纹肌肉瘤可以并发哪些疾病？ 头颈部的横纹肌肉瘤可有失明,眼肌麻痹，脑神经瘫痪和脑膜刺激症状,气道梗阻、窒息和鼻出血，中耳炎等;泌尿生殖系的横纹肌肉瘤可有尿路梗阻、血尿,肠梗阻等;四肢和躯干的横纹肌肉瘤可有脊髓压迫和神经症状, 其他部位的横纹肌肉瘤可有心力衰竭或心律不齐等;除了原发病，横纹肌肉瘤可转移到肺、骨、骨髓、淋巴结、脑、肝和乳腺等，可出现相应的症状。后期发生淋巴结和血行转移。

12 治疗 1 放 疗 化 疗 手术切除 横纹肌肉瘤由于其高度恶性，行广泛切除仍有较高的复发率，本病无有效预防措施，争取早发现，早诊断，早治疗。有文献报告：有的病人五年生存率45%左右，有的：病人为30%左右。由于病人发生转移较早，总体五年生存率25%左右。

13 放化疗后的健康教育 1介绍相关的化疗知识 2指导生活护理 3保持乐观开朗的情绪 4定期复查

14 谢谢