外科病人深部真菌感染 解放军总医院第一附属医院 黎沾良.

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1 外科病人深部真菌感染 解放军总医院第一附属医院 黎沾良

2 ★属医院获得性感染 ★大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人 ★不易及时诊断 ★预后差，病死率高

3 发生深部真菌感染的危险因素 ★腹腔感染 ★ 长时间使用广谱抗生素 ★严重烧伤、创伤 ★急性肾衰 ★免疫抑制（器官 ★糖尿病
★腹腔感染 ★ 长时间使用广谱抗生素 ★严重烧伤、创伤 ★急性肾衰 ★免疫抑制（器官 ★糖尿病 移植） ★恶性肿瘤 ★G-杆菌脓毒症 ★胃肠道手术后 ★机械通气 ★高龄 ★大静脉置管 ★长时间使用皮质激素 ★长时间肠外营养

4 ★病原菌多为条件致病真菌 ★外源性病原菌较少——隐球菌，曲霉菌，毛霉菌 ★内源性病原菌为主——念珠菌 ★念珠菌约占80%，但曲霉菌、隐球菌逐渐增多 ★念珠菌中，白色念珠菌最多（50%~70%），但其他念珠菌（热带、光滑、近平滑念珠菌）所占份额在上升

5 常见受累部位 ★念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流 ★新生隐球菌易侵犯脑、眼、肺 ★曲霉菌常侵犯肺、脑、心血管
★毛霉菌侵犯脑、眼、肺、心、胃肠道，引起组织坏死，脱落后出血，病程最为凶险

6 诊断困难 ★临床表现缺乏特异性：脓毒症状，器官受累， 很难与细菌感染鉴别 ★真菌培养费时，阳性率低，帮助不大 ★涂片染色镜检有一定意义
★存在真菌感染高危因素是诊断的重要线索 ★得力的广谱抗生素治疗无效 ★不明原因的出血、意识障碍、视力障碍

7 掌握治疗时机十分重要 ★治疗及时与否对预后关系极大 ★有文献报告，对深部曲菌感染， 早期抗真菌治疗，存活率达60%
病程10天以上才治疗，病死率90% 治疗严重滞后，病死率100%

8 ★美国西弗吉尼亚大学医院提出包含25个指标的评分系统，使治疗时间大大提前，预后明显改善，但太繁琐，难以推广
★基本原则是提高警惕，综合分析，宁早勿晚 ★具有高危因素的病人，高烧3天以上，抗生素治疗无效，在2个不相邻部位同时检出同一种真菌，或不同时间在同一部位检出同一种真菌， 即可开始抗真菌经验治疗

9 经验性治疗的药物选择 ★外科病人深部真菌感染，以念珠菌占首位，曲霉菌占第2位，但两者出现频率相差悬殊：器官移植受者最易发生曲霉菌感染，但也只占真菌感染的0.4%~13.8%，非移植者更少 ★因此预防和治疗都必先覆盖念珠菌，首选氟康唑，首剂400mg/日，以后200~400mg/日，静滴，好转后改口服 ★Shorr 分析了包含626例高危者的4项随机双盲试验，结果表明应用氟康唑使真菌感染发生率显著降低（OR=0.44, p <0.001)

10 常见真菌的药物选择 ★白色念珠菌： 氟康唑，卡泊芬净，5-FC ★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康 唑，伊曲康唑
★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑， 5-FC ★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净 ★毛霉菌：两性霉素B

11 使用两性霉素的适应证 ★真菌菌血症，血液动力学不稳定者 ★氟康唑治疗无效者 ★证实为对氟康唑不敏感的非白色念珠菌
用法：从0.1mg ~0.25mg /kg/d/开始，视病情逐渐增加到0.5mg~1mg~2mg/kg/d,静滴，维持，总剂量应达到0.5~1.0g

12 特定情况的经验性治疗选择 ★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h 疗效不好可用两性霉素B鞘内注射
★真菌菌血症：病情稳定者——氟康唑 重症伴低血压——两性霉素B 器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）——两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）

13 ★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物
★抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需4~6周或更长 ★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周 ★脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达3~6个月

14 抗真菌药的预防性应用 有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的 预防用药首选氟康唑