第六章 神经症.

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1 第六章 神经症

2 第六章 神经症 第一节 神经症概述 第二节 神经症的诊断与治疗

3 第一节 神经症概述 一、神经症的含义 二、神经症的分类 三、神经症的病因

4 一、神经症的含义 ★D.O.Hebb的描述要点：①不愉快的；②情绪状态；③广泛性；④持久的；⑤只见于人口中的少数；⑥没有明显的神经病变作为起源。 ★H.M.van Pragg带有病因学观点的定义：①病人无法解决的慢性冲突处境；②病人具有人格弱点可以解释为什么冲突处境不能解决； ③可以从心理发育过程中追溯出病人人格弱点的由来； ④存在明显的精神病理症状。

5 一、神经症的含义 许又新： ①意识的心理冲突； ②精神痛苦；③持久性；④心理功能和社会功能受损； ⑤没有器质性病变作为基础；
本书：即神经官能症，是一组精神障碍的总称。此类障碍没有精神病性症状，主要表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状、心情抑郁或神经衰弱症状等，病前大多症状没有可证实的器质性病变作基础，但总是迁延，患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，能意识到自己的心理症状，会主动求治。

6 神经症的分类   CCMD-3分类 恐怖症 –    场所恐怖症 –    社交恐怖症 –    特定恐怖症

7 神经症的分类 l    焦虑症 –    惊恐障碍 –    广泛性焦虑 l    强迫症 l    躯体形式障碍 –    躯体化障碍 –    未分化躯体障碍

8 神经症的分类 –    疑病症 –    躯体植物神经紊乱 –    持续躯体疼痛障碍 l    神经衰弱 l    其它神经症 –    人格解体神经症

9 ICD-10分类 l    恐怖性焦虑障碍 –    广场恐怖 –    社交恐怖 –    特定恐怖

10 l    其它焦虑障碍 –    惊恐障碍 –    广泛性焦虑 –    混合性焦虑抑郁障碍 l    强迫性障碍 l    应激反应与适应障碍 –    急性应激障碍 –    创伤后应激障碍 –    适应障碍

11 l    分离（转换）性障碍 l    躯体形式障碍 –     躯体化障碍 –     疑病症 –     植物神经功能紊乱 –     持续性疼痛障碍 l    其它神经症 –    神经衰弱 –    人格与现实解体

12 神经症诊断标准 【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

13 【病程标准】符合症状标准至少已3个月，焦虑症另有规定(广泛性焦虑符合症状标准至少6个月，惊恐发作一个月至少有三次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月）。
【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等

14 恐怖症（恐惧症） l 以恐惧症状为主要临床相，特点为 – 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；
–       对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； –  病人感到痛苦发作时伴有植物神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖、出汗等；

15 恐怖症 – 对恐惧对象有反复的或持续的回避行为，直接造成社会功能受损害； – 知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。
–       对恐惧对象有反复的或持续的回避行为，直接造成社会功能受损害； –       知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。 l        所怕的客体或处境存在其身体之外

16 恐怖症 恐怖症（恐惧症） 临床类型： l 场所恐惧症：（多在 20-40岁起病）
害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、拥挤的场所、交通工具等；有两种彼此并无联系，一种是病人害怕自己会晕倒或死去而旁边没有亲人救他；另一种是，病人害怕被人注视。 症状多样，常合并焦虑症和惊恐发作。

17 害怕对象主要为社交场合（进食、或说话、开会、或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触 。
l   社交恐惧症：（多起病于青春前期） 害怕对象主要为社交场合（进食、或说话、开会、或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触 。 国内恐惧症最常见一种，原因1．中国人爱面子，但对晚辈不尊敬2．父母和师长忽视对孩子社交能力的培养。 l   单纯恐惧症（物体恐惧症）：（常起病于童年 ） 害怕对象是（以上未包括）的特定物体或情境，如动物（昆虫、鼠、蛇）高处、雷电、鲜血、打针、手术或尖利物品等。

18 案例： 赵某，男，35岁，教师，患狗恐惧症，不感单独出门，出门必须有人陪伴。病人请陪伴着先行，与病人相距数百米，如先行者看到远处狗先通知病人，病人立即掉头回家，据病人说，如果已知某户养狗则以该户为圆点以500米为半径画一圈，必须在圈外走，决不靠近，偶见狗随相距200米以上，也恐惧万分，心跳加剧，满头大汗。 咨询诱因：是村里发生一例狂犬病暴死，而病人与死者关系密切，病前有明显的强迫人格特性。

19 提问参考 1、赵某属于什么问题？ 2、具体有哪些表现？ 3、你会如何去帮助赵某？ 咨询参考 强迫思维 认知疗法、行为疗法、催眠疗法。
但应注意自愿、主动、计划三原则。 理论：Wolpe交互抑制当一个人处于全身肌肉松弛状态时，恐惧和焦虑情绪反应便减弱。恐惧时呼吸也会变浅变快故要调整呼吸。

20 强迫症 （二）强迫症 l 以强迫症状为主要临床相，其特点： q 是有意识的自我强迫和反强迫并存。 q 二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，

21 强迫症 l    女性发病率略高，通常都在25岁前发病。 l    病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻， l    社会功能严重受损

22 强迫症 强迫症的临床类型 临床类型： l 强迫思维（强迫观念） l 强迫行为（强迫动作） l 强迫冲动（强迫意向） l 强迫情绪（强迫心境）

23 强迫症 临床表现 （1）强迫观念 强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、情绪或意向。
1. 强迫怀疑是对自己怀疑,与此相联系的是犹豫不决和摇摆不定。 2.强迫性穷思竭虑长时间里思维老固定于某一件事情或某一问题。 3.强迫联想. 4.强迫回忆不由自主的反复回忆以往经历，虽系琐事仍挥之不去。 5.强迫情绪主指一种不必要的担心. （2）强迫动作和行为 往往是为了减轻强迫观念引起的焦虑，患者不自主地采取的顺应行为。主要形式有：强迫检查、强迫清洗、强迫性仪式动作、强迫性迟缓。

24 强迫症 强迫症的自测量表 １.我常产生对病菌和疾病毫无必要的担心。 ２.我常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正常所必需。 ３.我有时不得不毫无量由地重复相同的内容、句子或数字好几次。 ４.我觉得自己穿衣、脱衣、清洗、走路时要遵循特殊的顺序。

25 强迫症 ５.我常常没有必要地对东西进行过多地检查，如检查门窗、开关、煤气、钱物、文件、表格、信件等。 ６.我不得不反复好几次做某些事情直到我认为自己已经作好了为止。 ７.我对自己做的大多数事情都要产生怀疑。 ８.一些不愉快的想法常违背我的意愿进入我的头脑，使我不能摆脱。

26 强迫症 ９.我常常设想自己粗心大意或细小的差错会引起灾难性的后果
１０.我时常无原因地担心自己患了某种疾病。 １１.我时常无原因地计数。 １２.在某些场合，我很害怕失去控制而作出尴尬的事。

27 强迫症 １３.我经常迟到，因为我没有必要地花了很多时间重复做某些事情。 １４.当我看到刀、匕首和其他尖锐物品时我会感到心烦意乱。 １５.我为要完全记住一些不重要的事情而困扰。

28 强迫症 １６.有时我有毫无原因地想要破坏某些物品，或伤害他人的冲动。 １７.在某些场合，即使当时我生病了，我也想暴食一顿。 １８.当我听到自杀、犯罪或生病时，我会心烦意乱很长时间，很难不去想它

29 焦虑症 （三）焦虑症 焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式： l    急性焦虑 — 惊恐障碍 l    慢性焦虑 — 广泛性焦虑

30 焦虑症 1、惊恐发作 l 在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；

31 焦虑症 l    发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过一小时 l    发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。 l    两次发作的间隙期可无任何症状。

32 焦虑症 惊恐发作的临床类型 l 单纯的惊恐发作 l 惊恐发作伴广泛性焦虑 l 惊恐发作伴强迫 l 惊恐发作伴恐怖 l 惊恐发作伴抑郁

33 焦虑症 惊恐发作的常见症状 l    心悸或心率加快 l    气急或窒息感 l    胸痛或胸部压迫感 l    咽喉梗阻感 l    头晕或晕倒感 l    恶心或腹部不适

34 焦虑症 l    出汗 l    恐惧感 l    濒死感 l    失去控制感 l    震颤或发抖 l    躯干肢体麻木或刺痛、 l    发冷或潮热 l    现实或人格解体等。

35 案例 秦某，女。中学老师。“我半年来一直怕乘公共汽车。上了汽车就开始心慌，着急，头晕，胸闷，出汗。最好目的地早点到。尤其在车上人多拥挤的时候，心慌害怕的情况就越严重。我怕我在车上发病，发心脏病。我怕如果我心脏病发作，不能及时抢救，就会死去。我害怕我死了后我的配偶和女儿会为我伤心，他们怎么过日子。

36 半年前，我曾有过一次在车子上发病的感受，当时莫名其妙地一下子在公共汽车上发病，大汗淋漓，脸色苍白，头晕眼花，有濒死的感觉。我当时认为这下完了，我赶快下车赶到医院。医生检查以后说我没有什么大问题，但我被吓坏了。从此，我就对乘车感到害怕。我尽可能少乘公共汽车，但不乘也不行。我怕我会在车上死去。”

37  咨询参考： l        对乘公共汽车的境遇恐惧。 l        因为一次意外而把乘车与心脏病联系在了一起，产生了以偏概全的认知曲解以及一定的条件反射 l        帮助来访者调整曲解的认知，可以考虑辅以运用系统脱敏的方法来调整恐惧的行为。

38 焦虑症 2、广泛性焦虑 l 以缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（浮动性焦虑）或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。

39 焦虑症 有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍；病人难以忍受又无法解脱。
l    运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。 l    起病缓慢常无明显诱因；  （例：咨询案例

40 案例：张某，女，36岁，二胎怀孕女孩，一个月前而做了流产，在一次吃饼后感胃不适，几天后出现胸闷、不适，在中心医院做检查大便“+++”，经治疗已愈，在治疗输水奥美拉唑后头晕、难受，一直胸闷、胸前区痛，出气时下坠紧缩感，心跳，严重时牙关紧，总感觉喉咙里堵塞感，太阳穴发紧，胀痛，偶尔手颤，身上无力，经常叹气，有委屈感、想哭，晚睡眠差。

41 怀疑自己得了有心脏病，多次查心电图，虽无异常，但仍放心不下。
由丈夫搀进诊室，表情痛苦，主动诉说病史，无思维障碍及幻觉妄想，称自己难受，要求医生尽快治住。 SCL-90：躯体化、焦虑、其它，中度； HAHA：26；HAHD：22分；

42 例：董某，男性，20岁，一年前在郑州打工期间，找过小姐，一次苟欢之后，便觉的下身不舒服，怀疑自己得了性病，反复到诊所、医院检查性病、艾滋病等有关项目，虽经医院确诊排除，但仍认为是患了性病，在诊所按性病系统治疗过，但感觉效果不明显。先后在人民医院、男科医院、疾控中心等住院多次，不愿出院，每次都被医院赶了出来。

43 总说下身疼痛，总是反复不断提自己的裤子，怀疑自己得了前列腺上的毛病。在检查时查出“小三阳”，虽肝功正常，医生说无事，但怀疑自己患了肝肾上有严重的毛病，自己找大夫。不停说自己的病，有周围人、家属有抵触情绪。近一年来家庭已为此花费数万，负债累累，但仍不断寻找良医妙方。其母患有乳腺癌，病入膏肓，也漠不关心，称自己是快死的人了，哪还有空管别谁？不愿看心理门诊。

44 精神检查：意识清、仪表整，问话能答，情绪低落，称自己就是小腹痛、下身不适，否认有其他方面的症状，交谈中思维正常，否认有心理疾患。不同意在本专科治疗。
MMPI：Hs80；D76；抑郁：76；Pd：73；Si:71; SCL-90：躯体化2.75；强迫2.90；人际2.89；抑郁3.38；焦虑2.90；敌对：2.67；精神病2.60；

45 （四）躯体形式障碍 l    以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 l    病人因“躯体症状”反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。 l    经常伴有焦虑或抑郁情绪。

46 l    尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。

47 l    病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。

48 躯体形式障碍临床类型  2、疑病症 l    表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。 l    病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；

49 l    常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出疑病性解释；

50 躯体形式障碍临床类型 3、植物神经功能紊乱 l     症状主要或完全受植物神经支配与控制的器官系统功能障碍所致。 l     常累及心血等系统（“心脏神经症”)、 呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。

51 – 第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。
l     症状通常为两种类型： –    第一种类型：以自主神经兴奋的体征为基础：心悸、出汗、脸红、震颤； –    第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。 l     病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。

52 l     本病的特征临床相在于以下三方面的结合：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉，以及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。

53 （五）神经衰弱 l    起病常有一定持久的社会心理因素 l    以脑和躯体功能衰弱为特征； l    表现为精神易兴奋联系精神易疲劳； l    紧张、烦恼、易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 l    症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。

54 1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。
神经衰弱的临床表现 1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。 2.情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。 3.兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。 4.肌肉紧张性疼痛：如紧张性头痛，肢体肌肉酸痛等；

55 5.睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打彩和打瞌睡）。
6.其他心理生理障碍：如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹涨、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄或月经紊乱等。 7.多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的病程。

56 神经症的干预途径 n心理学干预 支持性心理治疗 行为或认知行为治疗 分析性心理治疗 n生物学干预 抗焦虑药物 抗抑郁药物 其它相关药物

57 n社会学干预

58 神经症心理治疗策略 不同种类的心理治疗方法，应根据每个病人的具体治疗目的而定。大致如下： 1.以减轻病人的负担、缓解痛苦为目的 — 主要方法有医生的支持性心理治疗、认知行为疗法，社交技能训练以及松弛疗法； 2.以改变病人的行为、缓解症状、转变观念为目的 — 认知治疗、行为疗法（包括各种操作性条件反射训练）；

59 3.以解决冲突、转变态度及促进心理成熟为目的 — 人本主义心理治疗、精神分析性心理治疗，主要通过消除症状与稳定人格，可为进一步的心理治疗铺平道路。
4.治疗形式可分组治疗、成双治疗及家庭治疗的形式进行

60 谢 谢！