脑积水 湘雅医院神经内科 杨杰.

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1 脑积水 湘雅医院神经内科 杨杰

2 目 录 一、脑脊液的产生及循环 二、脑积水的概念 三、脑积水的病因及分类 四、脑积水的临床表现 五、脑积水的临床检查 六、脑积水的诊断
目 录 一、脑脊液的产生及循环 二、脑积水的概念 三、脑积水的病因及分类 四、脑积水的临床表现 五、脑积水的临床检查 六、脑积水的诊断 七、脑积水的治疗 八、神经内科常见脑积水临床特点

3 脑脊液的产生及作用 脑脊液由各脑室脉络丛产生， 为无色透明液体， 充满于脑室和蛛网膜下隙， 成人总量达成150ml。

4 脑积水的概念 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或/和循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或/和蛛网膜下腔扩大的一种病症。 广义脑积水：颅内积水 脑室积水：脑室扩张性脑积水 脑室以外区域的颅内积水 脑室内脑脊液样囊肿 脑室外各部位蛛网膜囊肿 硬膜下水瘤 狭义脑积水：脑室积水 高颅压性脑积水：需积极处理 正常压力脑积水 低颅压性脑积水

5 脑积水的病因 （一）脑脊液循环通道受阻 （二）脑脊液分泌过多 （三）脑脊液吸收障碍

6 （一）脑脊液循环通道受阻 最常见病因 CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：5~7mmHg

7 （一）脑脊液循环通道受阻 先天性原因 先天性畸形（足月儿最常见原因）：X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全、Arnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出、Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等 炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎 占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等 后天获得性原因 出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可影响脑脊液循环引起脑积水 炎症后粘连：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 占位性病变压迫：颅内囊肿/肿瘤/出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近。

8 CSF循环通道可能受阻部位 CF循环通路阻塞的可能部位 侧脑室 左右外侧孔及中央孔 后颅窝蛛网膜下腔 脚间池 幕上蛛网 膜下腔 双侧乙状窦
1 2 CF循环通路阻塞的可能部位 3 4 5 2 脚间池 6 7 9 8 幕上蛛网 膜下腔 双侧乙状窦 上矢状窦

9 （二）脑脊液分泌过多 原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌 特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位
极少见，多为先天性 原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌 特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位 脉络丛增生者，CSF>900~2000ml/24h 解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%~80%的产量）， 脑实质内毛细血管内皮细胞 处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流

10 （三）脑脊液吸收障碍 　　　如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。

11 脑积水的分类 依病理分类： 梗阻性脑积水 交通性脑积水 外部性脑积水 依病因分类： 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水
依病理分类： 梗阻性脑积水 交通性脑积水 外部性脑积水 依病因分类： 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水 依发病速度分类：急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水 依年龄分类 ： 婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水

12 临床表现 （一）婴幼儿脑积水临床特征 （二）年长儿童及成人脑积水的临床特征

13 （一）婴幼儿脑积水临床特征 1.头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。 2.前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。 随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。

14 （一）婴幼儿脑积水临床特征 3.破罐音 对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。
4.“落日目”现象 脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（Parinaud）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目”征。 5.头颅透照性 重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。

15 （一）婴幼儿脑积水临床特征 6.视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。
7.神经功能失调 第Ⅵ对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。 8.其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。

16 （一）婴幼儿脑积水临床特征 透光试验

17 年长儿及成人脑积水的临床特征 （一）急性脑积水 临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。
（一）急性脑积水      临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 （二）慢性脑积水     临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。

18 年长儿及成人脑积水的临床特征 （三） 正常压力脑积水： A 成人正常压力脑积水 主要表现为三联征。
（1）步态障碍： 常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。 （2）精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。 （3）尿失禁：一般在较晚期出现。大便失禁少见。 B 年长儿正常压力脑积水 （1）大头 （2）发育迟缓，智商轻～中度降低。 （3）肢体轻度痉挛性瘫痪

19 年长儿及成人脑积水的临床特征 （四）静止性脑积水 临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。

20 脑积水的临床检查 腰椎穿刺 可了解CSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取 腰穿TAP试验 对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min, 30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在1～2天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94％，灵敏度42％

21 脑积水的临床检查 腰大池引流试验（ELD test）
腰穿置管CSF持续外引流，10ml/hrx72hr，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100％ 是继腰穿TAP试验之后预测NPH病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPH病人可能从脑积水手术中获益

22 脑积水的临床检查 囟门或脑室穿刺 颅内压监测 是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺 有一定风险：颅内出血和感染
可留取CSF标本化验，了解CSF性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药 该操作的目的，大多是侧脑室置管实施CSF外引流，以暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染。 可助诊断或实施治疗 颅内压监测 脑积水的病人，多采用脑室压监测 是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24小时持续监测

23 脑积水的临床检查 头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影 CT MRI MRI CSF电影 脑室的大小、形态
室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性 脚间池开放或闭塞的可能性 有无占位病变 有无室周水肿 MRI 进一步确认上述状况 必要时MRI增强扫描 MRI CSF电影 判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞

24 脑积水的临床诊断-梗阻性脑积水 1.临床特征： 2.影像学特征： CT征象是脑室扩大，梗阻脑积水在CT上有3个征象
成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力； 婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。 2.影像学特征： CT征象是脑室扩大，梗阻脑积水在CT上有3个征象 （1）额角上外侧部圆形扩大； （2）颞角扩大； （3）脑室周围低密度。

25 脑积水的临床诊断-梗阻性脑积水 2.影像学特征： CT有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大部与正常部。
（1）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室间孔处梗阻 （2）如果3个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻 （3）如果3个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。 （4）如果3个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。 CT脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，MRI可明确梗阻性脑积水的诊断。

26 脑积水的临床诊断-梗阻性脑积水

27 脑积水的临床诊断-交通性脑积水 1.临床特征：     正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的3倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。 2.影像学特征： CT与 MRI可以显示下列异常： （1） 3个脑室对称性扩大，并无阻塞处； （2）后颅窝基底池可以显示； （3）第四脑室扩大，位置居中； （4）小脑后池可扩大。 MRI矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。

28 脑积水的临床诊断-交通性脑积水

29 脑积水的临床诊断-外部性脑积水 1.临床特点 2.影像学特征 （1）.发病年龄大多在1岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。
（2）.大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压的征象 （3）.惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。 （4）.急性患者常出现昏迷。 （5）.特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。 2.影像学特征 （1）.额顶区蛛网膜下腔增宽(扩大)而其它部位不宽或宽，或前部半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。 （2）.额顶区脑沟、脑裂加深。

30 脑积水的临床诊断-外部性脑积水

31 脑积水的临床诊断-正常颅内压力脑积水 所谓正常压力脑积水概念 ；正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。

32 脑积水的临床诊断-正常颅内压力脑积水 （1）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；
1.临床特征 （1）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史； （2）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起； （3）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语言和日常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等 （4）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。 2.影像学特征 CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有水肿影像

33 脑积水的临床诊断-正常颅内压力脑积水

34 脑积水的鉴别诊断 1、婴儿硬膜下血肿或积液 虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。 CT 扫描可以鉴别。 2、佝偻病 佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。 3、脑发育不全 虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。 4、积水性无脑畸形 CT 片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。 5、巨脑畸形 虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CT显示脑室大小正常。 6、脑萎缩 主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在 50 岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。CT检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。 MRI 可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。

35 脑积水的临床诊断 对于影像所示“脑室扩张”，尽力搞清以下七个问题： 1. CSF阻塞部位在哪里？ 梗阻性？交通性？脚间池状况如何？
2. 病因如何？ 3. 颅内压如何？ 4. 病情进展如何？ 5. 既往治疗情况如何？ 6. 目前脑脊液性状如何? 7. 目前脑及全身情况如何？

36 脑积水的临床诊断 现代脑积水诊断：十个必选项 梗阻性与非梗阻性脑积水 交通性与非交通性脑积水
颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水 低颅压、高颅压与正常颅压脑积水 静止性、代偿性与进展性脑积水 急性、亚急性与慢性脑积水 婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水 早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，脑体积减少后脑室扩张 初发脑积水与复发脑积水 当前是否合并脑脊液系统感染或出血 注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手术治疗

37 脑积水治疗 1.非手术治疗 2.手术治疗

38 脑积水治疗-非手术治疗 适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法： （1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。
（2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。

39 脑积水治疗-手术治疗 脑积水的治疗应以手术为主。 手术适应症： 脑室内压力较高（超高250mm水柱） 经非手术治疗失败者
进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者

40 脑积水治疗-手术治疗 手术方式 1.减少脑脊液形成 如：采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。 2.病因治疗 病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对梗阻性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如：大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。 3.脑脊液分流术 脑脊液分流术起源于上个世纪30年代，分流有多种方式：脑室-心房分流术，脑室-上矢状窦分流术，脑室-胸腔分流术，脑室-膀胱分流术，侧脑室-小脑延延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。但并发症太多，最终被淘汰，只有脑室-腹腔分流术被保留下来，并广泛用于治疗各种脑积水。

41 脑积水治疗-手术治疗 侧脑室-心房分流术 侧脑室-腹腔分流术

42 脑积水治疗-手术治疗 术后并发症 1.分流系统堵塞：最为多见，一般在 50 ～ 70 ％左右。
2.感染：发生率为 7 ～ 10 ％，在儿童中更高达 30 ％以上。主要为脑室炎或腹膜炎。 3.分流过度或不足： (1)过度分流综合征 儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。CT 检查显示脑室小。 (2)慢性硬膜下血肿或积液 多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。 (3)脑脊液分流不足 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。

43 脑积水治疗-手术治疗 术后并发症 5. 其它并发症： （1）癫痫。约 5 ％。 （2）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。
4.裂隙脑室综合征：通常指分流手术后数年出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但 CT 扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通常按下后再冲盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流所致。 防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。 5. 其它并发症： （1）癫痫。约 5 ％。 （2）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。 （3）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等。

44 脑积水治疗-手术治疗 脑积水分流术后的评价
多数学者认为较为理想的CT检查时间为术后2周，以后根据情况动态观察，成功的脑积水分流手术CT表现为： （1）脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。 （2）脑室旁间质水肿景象消失。 （3）脑沟恢复正常或略有增宽。

45 脑积水治疗-手术治疗 术前 术后

46 神经内科常见脑积水临床特点-病因 脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血尤其合并脑室或小脑出血、脑梗死（小脑梗死及大面积脑梗死多见）等脑血管疾病均可引起。主要由于出血或脑水肿等占位效应压迫阻塞室间孔、中脑导水管等所致，同时还可破坏蛛网膜颗粒影响脑脊液吸收而致脑积水。 颅内感染：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑囊虫病（脑室型及蛛网模型多见）、隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病。由于增生的纤维组织或病原体阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。 其他原因：脑萎缩、遗传代谢性疾病等

47 神经内科常见脑积水临床特点-SAH后脑积水
文献报道多数认为其发生率在20%左右。 Hasan等报告：473例SAH3d内CT检查发现20%发生脑积水，但其中1/3的病人却无脑积水症状。 Milhorat报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡21%，浅昏迷40%，深昏迷42%）。 据SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。 按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水 以蛛网膜下腔出血后脑积水为例进行讲解

48 神经内科常见脑积水临床特点-SAH后脑积水
【病因病理】 影响因素： 1.脑脊液循环障碍　脑室积血。 2.动脉瘤的位置　前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。 3.巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。 4.抗纤维蛋白溶解药物的使用　 5.年龄　年龄大。 6.高血压　互为因果。 7.低钠血症 8.低颅压 SAH继发脑积水的发病机理与脑室积血有关,SAH后脑室内或脑池内积血血块常堵塞中脑导水管第四脑室及基底池影响脑脊液正常循环造成急性梗阻性脑积水,多数患者随SAH好转而恢复正常，约 5%的患者因红细胞堵塞蛛网膜颗粒或蛛网膜颗粒受出血的影响发生粘连妨碍脑脊液吸收从而出现不同程度的正常颅压脑积水,此为慢性脑积水的主要原因,动脉瘤的位置也是脑积水的影响因素，以前交通动脉和椎基底动脉动脉瘤出血引起的脑积水发生率高，多数患如椎基底动脉系统动脉瘤可由血块直接压迫或通过阻塞第四脑室的侧孔及正中孔造成脑积水,其他影响因素有年龄、高血压、抗纤维蛋白溶解药物、低钠血症等，抗纤溶药物影响脑积水的原因是其可增加由纤维蛋白形成的纤维性沉淀物减少 出血降低滤过系统从脑脊液中清除红细胞及炎性渗出物的作用使红细胞含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，脑脊液吸收减弱，从而形成脑积水

49 神经内科常见脑积水临床特点-SAH后脑积水
【临床表现】 无特异性的临床症状和体征。 急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在SAH后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。 慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有Parinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在SAH后20天至数月。

50 神经内科常见脑积水临床特点-SAH后脑积水
【诊断】 依靠病史、临床表现、体格检查及CT等影像学检查。 【治疗】 1.内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 2.脑脊液外引流　一种必要的抢救措施。 但应注意的是：引流降低了ICP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征：头痛进行性加剧，有意识障碍；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一般认为外引流时脑脊液压力保持在 mmH2O比较安全。急性脑积水应用CSF外引流者，近1/3引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。

51 神经内科常见脑积水临床特点-SAH后脑积水
3.脑脊液内分流　不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室-心房或脑室-腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。 4.动脉瘤切除术 对于巨大动脉瘤压迫并堵塞Monro孔或中导水管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、DSA或MRA确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。 但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。

52 神经内科常见脑积水临床特点-IVH后脑积水
脑室出血（IVH)后脑积水文献报道生率不一，大约占IVH的40%～60%。 Phan等报道100例壳核出血破入脑室有40%的发生了脑积水； Diringer等报道81例有40例发生脑积水，占49%； 所观察的72例IVH病例中有42例出现了脑积水，占58%。 以急性梗阻性脑积水为主。 出现脑积水者病死率明显高于无脑积水者，分别为51%和2%

53 神经内科常见脑积水临床特点-IVH后脑积水
IVH后脑积水的病理机制与SAH后脑积水相似 IVH 三级治疗方案 1～4分，脑积水发生概率<5%，保守治疗即可，无需外科干预治疗； 5～9分，脑积水概率为9.6%～81%，遵守有条件的保守治疗原则，即在做好充分外科干预准备的条件下行内科保守治疗，出现脑积水随时行必要的外科引流； 10～12分，脑积水概率>90%，需积极行外科引流。 修改Graeb评分标准量表 修改Graeb标准预测脑积水的敏感性、特异性、诊断效率分别为0.95、0.90、0.93

54 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 患者袁某，女，48岁 主诉：头痛10余天，加重神志障碍3天
突发头痛伴呕吐后未诊治，25日家属发现患者反应迟钝，后解小便时头痛加重，随后呼之不应，小便失禁，至当地医院查头颅CT示：SAH、LPCA小动脉瘤，予以脱水等治疗后无改善 2012年12月29日至我院复查头颅CT示：SAH、幕上脑积水 神志嗜睡

55 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 予以脱水降颅压等治疗后12月5日复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血较前吸收，幕上脑积水同前。

56 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 12月7日行LMCA动脉瘤及LICA C1段动脉瘤栓塞术，术者LICA脉瘤破裂,脱水降颅压后疏松填塞动脉瘤 术后当日复查头颅CT示：左侧裂池新增出血，脑室扩大同前

57 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 术后予以腰穿脑脊液置换及脱水降颅压治疗，患者症状无明显改善，
12月12日复查头颅CT示：幕上脑积水基本同前

58 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 后继续上述治疗过程中患者反应较前迟钝，神志障碍加重，12月17日复查头颅CT示：脑室系统较前扩大
即于当天行左侧脑室穿刺引流术

59 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 引流术后患者反应及神志较前好转， 12月20日复查头颅CT示：脑室系统扩大较前减轻

60 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 后出现引流管引流不畅，12月21日复查头颅CT示：脑室较前进一步扩大 遂行右侧脑室穿刺引流术

61 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 双侧脑室穿刺引流术后，患者症状改善，试夹管后患者症状加重，
12月26日复查头颅CT示：幕上脑室扩大同前

62 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 考虑已引流10余天，患者难以拔管，遂于12月28日行脑室腹腔分流术，术后复查头颅CT示：幕上脑室扩大较前略好转

63 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 分流术后患者神志及认知功能明显改善， 2013年1月6日复查头颅CT示：脑室较前明显缩小

64 神经内科常见脑积水病例-SAH后脑积水 治疗过程中患者再次出现头痛，调节分流压力后无明显改善，1月22日复查头颅CT示：脑室系统较前明显扩张积水，双侧脑室积水。 后患者出院

65 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
患者杨某，男，43岁， 主诉：突起头晕、呕吐3天， 加重伴意识障碍1天 头晕当天患者神志清醒，至当地医院查头颅CT未见明显异常。

66 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
当地医院予以改善循环治疗过程中患者逐渐出现意识障碍，神志由清醒变为嗜睡 意识障碍当天当地医院复查头颅CT示：小脑梗死，幕上脑积水。

67 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
当地医院予以脱水降颅压等治疗过程中患者神志障碍仍进一步加重，由嗜睡变为昏睡。 意识障碍第2天至我院复查头颅CT示：脑积水加重。 遂于当天行侧脑室穿刺引流术放脑脊液。

68 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
侧脑室引流术后患者意识障碍减轻。 引流术后第3天复查头颅CT示： 扩大的脑室明显缩小。

69 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
侧脑室引流术后第9天复查头颅CT示：扩大的脑室基本恢复正常。 患者神志恢复清醒。 予以试夹管后患者无不适，遂予以拔管。

70 神经内科常见脑积水病例-小脑梗死后脑积水
拔管后患者无不适， 拔管后第3天查头颅MRI示：脑室大小、形态正常。

71 神经内科常见脑积水病例-小脑出血后脑积水 典型病例分析-小脑出血后继发梗阻性脑积水
患者罗某，男，69岁 主诉：突起头痛伴意识障碍1天 发病当天当地医院头颅CT示：小脑出血、梗阻性脑积水

72 神经内科常见脑积水病例-小脑出血后脑积水
当地医院脱水治疗过程中意识障碍加重，神志由昏睡变为浅昏迷，遂转至我院。 发病后第2天我院复查头颅CT示：幕上脑积水加重。 患者神志浅昏迷

73 神经内科常见脑积水病例-小脑出血后脑积水
入我院当天予以侧脑室穿刺引流术放脑脊液，术后患者神志逐渐恢复。 侧脑室穿刺引流术后1、3天分别复查CT示：脑室扩大较前减轻。 引流后患者神志清醒，无特殊不适，已正在我科住院。 侧脑室穿刺引流后1天 侧脑室穿刺引流后3天

74 神经内科常见脑积水病例-结核性脑膜炎后 ① 鞍上池、外侧裂为主见脑膜增厚与周边结构分界不清,强化明显。
② 脑室系统扩张,周边脑实质见脑水肿、基底节区见脑梗塞。 ③ 右侧基底节区见脑梗死灶,脑室轻度扩张并周边脑实质水肿。 ④ 多发结核瘤,环形强化为主,周边水肿明显。 ⑤⑥ 为同一患者同一层面平扫与增强图片,于平扫时未见明确病灶及水肿,强化后脑实质内 见广泛分布小结节状强化影,部分为全瘤强化,部分为环形强

75 神经内科常见脑积水病例-隐球菌性脑膜炎后
① 交通性脑积水，三、四脑室扩大。 ② 隐球菌肉芽肿，增强扫描，左侧尾状核头部明显强化结节，直径约4mm。 ③ 假性囊肿，增强扫描，双侧基底节对称性椭圆形低密度阴影，无强化，周围无水肿。 ④ 多发性低密度灶，平扫双侧大脑半球及基底节区对称性多发性片状密度灶。

76 神经内科脑积水诊治体会 神经内科脑积水多继发于脑血管病及颅内感染性疾病，以急 性梗阻性脑积水多见，对于小脑卒中、蛛网膜下腔出血、结核 性脑膜炎等易继发脑积水患者需提高警惕，当患者出现神志或 认知功能障碍时及时行相关检查，确诊急性脑积水后及早治疗， 药物治疗无效时需及时行侧脑室穿刺引流，随着血肿吸收及水 肿减轻脑积水多数可完全恢复，病情稳定后及早拔管，对于长 期颅内压高不能拔管者，条件允许时需及早行外科手术治疗， 可明显改善患者预后。

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