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从指南到实践--- 2014 ASCVD胆固醇管理新策略
讲者：王海昌 医院：第四军医大学西京医院
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2013年是管理ASCVD指南丰收年 降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 降低心血管疾病风险生活方式管理指南 管理成人超重和肥胖指南
心血管风险评估指南 STEMI管理指南 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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管理ASCVD风险，三大指南值得关注 降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 降低心血管疾病风险生活方式管理指南 管理成人超重和肥胖指南
心血管风险评估指南 STEMI管理指南 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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三大指南涵盖了ASCVD的管理全程 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南
斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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2013 ESC SCAD指南： 针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南
斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的: 缓解症状 & 预防事件
稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略 European Heart Journal doi: /eurheartj/eht296
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指南推荐， 预防事件，所有SCAD患者应使用他汀
所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀 European Heart Journal doi: /eurheartj/eht296
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ESC指南同时推荐， SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗
确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低>50%。 European Heart Journal doi: /eurheartj/eht296
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2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南： 同时针对ASCVD一级和二级预防的指南
斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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ACC/AHA指南开宗明义： 制定指南的目的直指ASCVD风险降低
专家组使用临床对照试验（RCTs）及其系统性回顾和荟萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐，目的是降低动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病 ASCVD包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi: /j.jacc
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指南的重要更新之一： 明确了4类他汀获益人群
1. 临床存在ASCVD者 3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C mg/dL 者 2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi: /j.jacc
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指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值
缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非 HDL-C目标 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的 他汀治疗以降低ASCVD风险 他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念） 非他汀治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险 降低的获益或安全性 取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi: /j.jacc
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2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告： 针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议
斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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2013 IAS建议制定的核心目的： 降低ASCVD发生风险
一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。
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2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用
一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石
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2013 IAS建议的重要更新 致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C；
仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层； 建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估； 生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗
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致动脉粥样硬化胆固醇的理想目标和治疗目标
指个人已经有一定的 心血管病发病风险时， 为降低风险而须达到 的LDL-C或non- HDL-C值。“目标水 平”推论自临床RCT 研究 为了将个人发生心血 管病的风险降到最低 所需要维持的LDL-C 或non-HDL-C水平， 强调的是个人终其一 生持续维持的管理策 略。 当使用药物治疗时，“理想目标”通常代表了 “治疗目标”
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遗传学研究显示，终生LDL-C水平保持在约100mg/dl(2.6mmo/L）时，CHD发生率极低
伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低LDL-C水平的获益 调整了其他风险因素 吸烟 高血压 低HDL 糖尿病 冠心病发生率（%） PCSK9 突变 PCSK9突变者（+）LDL-C水平较低（<100mg/dl)，几乎无CHD发病； 无PCSK9突变者（-）LDL-C水平较高（138mg/dl），发生CHD风险显著升高 Cohen et al. N Engl J Med 2006;354:
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他汀一级预防研究显示， LDL-C降至100mg/dl左右显著降低CHD事件
一级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系 在一级预防人群中，与100mg/dl水平相比，将LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者风险；但与前者相比，将LDL-C降至70mg/dl 所带来的绝对获益并无显著增加 CHD事件发生率（%） 治疗后平均LDL-C水平（mg/dl） abstracted from primary prevention trials
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他汀二级预防研究显示，即使LDL-C<80mg/dl，ASCVD风险依然与LDL-C水平相关
二级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系 LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性，即使LDL-C<80mg/dl，这一相关性依然存在。 该结果支持二级预防中理想的LDL-C水平是接近或小于70mg/dl. CHD事件发生率（%） 治疗后平均LDL-C水平（mg/dl） abstracted from secondary prevention trials
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TNT亚组分析显示， LDL-C达到<70mg/dl时事件率最低
主要CVD事件发生率（%） 治疗后LDL-C水平（mg/dl） From LaRosa et al. 2007
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新建议强调， 在二级预防人群LDL-C“低一些，好一些”
总而言之，来自ASCVD患者的临床试验的证据支持在二级预防强化治疗降LDL-C降到较低水平：TNT、IDEAL、PROVE IT、HPS和它们的亚组分析。这些试验都一致显示LDL-C“低一些，好一些”。由于ASCVD患者未来再发事件和死亡风险较高，审慎支持更加积极的预防而不是更保守的策略。降胆固醇药物通常是安全的；因此，更大的危险来自治疗不足而不是过度治疗。如果不能精确确定最佳LDL-C水平，治疗时就不得不决定是否要强化降LDL-C。
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新建议未描述治疗目标， 而是简化了血脂干预的理想目标
一级预防的理想目标： LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） Non-HDL-C< 130mg/dL(3.4mmol/L） 二级预防的理想目标： LDL-C< 70mg/dL(1.8mmol/L） Non-HDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L）
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新建议同时指出，人群风险相对较低的国家或其他危险因素的个体，可采用较宽松的理想目标
较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal leve）， LDL-C< mg/dL（ mmol/L）或non-HDL-C< mg/dL( mmol/L）
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何谓长期风险分层？ 长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。
强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要，因为这些人的长期风险往往被低估。
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长期风险分层的 Lloyd-Jones/Framingham风险评分法
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新建议推荐的长期风险分层 到80岁时的长期ASCVD风险 长期风险分层 绝对ASCVD风险 低危 <15% 中危 15-30% 中高危
30-44% 高危 ≥45%
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新建议强调，根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估
在不同人群中，危险因素对总体危险的影响各不相同。这是因为不同人群的固有基线风险各异。 在某些国家（如意大利、中国和日本等）中，人群的基线风险水平似乎更低 若不根据人群调整绝对危险水平，对于个体绝对危险预测值将受到质疑
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新建议推荐的 不同风险水平的一级预防人群的干预对策
生活方式干预为首要策略 ASCVD长期风险水平 低危 （<15%） 中危 （15-29%） 中高危 （30-44%） 高危 （>45%) 治疗推荐 公共健康指南（生活方式干预） MLT + CLD（必要时） CLD（可考虑） CLD（同时） MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物 当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗药物
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针对二级预防人群， 新建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平
理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L) 大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用最大剂量他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）
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综观三大指南的血脂管理： 具体推荐不同，但核心理念一致
核心目标：降低ASCVD事件 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀
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依据指南，全程管理ASCVD风险， 如何进行血脂干预？
斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 二级预防 生活方式管理是基石 健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层） 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）
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临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove
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2014 最新指南动态 草案推荐了CVD的风险评估、一/二级预防的生活方式改善以及调脂治疗。
2014年2月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管风险评估及血脂治疗用于心血管疾病（CVD）一级与二级预防的指南草案 草案推荐了CVD的风险评估、一/二级预防的生活方式改善以及调脂治疗。 该草案对有/无CVD，合并糖尿病或慢性肾病的患者给出血脂治疗建议。 Lipid modification (update): NICE guideline DRAFT (Feb 2014)
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NICE指南草案的部分更新点摘录 建议CVD高危人群进行健康饮食：脂肪的摄取量低于总能量摄取的30%，饱和脂肪酸的摄取低于10%，食品中胆固醇含量低于300mg/天，以含不饱和脂肪酸食物替代含饱和脂肪酸的食物。 在CVD一级预防患者进行调脂治疗之前，建议进行至少一次的全面血脂检测。检测指标建议包含：TC、HDL-c、non-HDLc、TG。检测无需禁食。 对于10年CVD风险大于10%的患者，应使用高强度他汀作为一级预防药物。推荐阿托伐他汀20mg用于CVD的一级预防。 更详细的内容请等待正式版的推出！
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小结 回顾2013 新指南，具体推荐不同，核心理念一致： 依据2013新指南，管理ASCVD风险如何干预血脂？ 核心目标：降低ASCVD事件
生活方式干预是基石 ASCVD一/二级预防应选择适合剂量的他汀治疗 他汀不耐受或最大剂量他汀无法达标时，再加用其他调脂药
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谢 谢！
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