TEG®基本原理 TEG.

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1 TEG®基本原理 TEG

2 为什么要使用TEG？ 为了对患者进行个性化凝血管理 血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓
出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否DIC？是哪个阶段？ 患者是否阿司匹林抵抗？ ……因为没有合适的监测手段 2

3 使用TEG的目的 实现对患者进行个性化凝血管理 了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案 监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案
减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命 3

4 个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具 全院化 成为肝移植标准化临床治疗手段 TEG® 5000 系统获得专利 (‘00)
1990 1980 1995 2000 Thrombelastograph (TEG) 发明 (’48) PlateletMapping专利 (‘04) 心血管手术采用 TEG技术 (’95 – ’96) TEG在1948年由德国人发明 八十年代肝移植采用TEG技术 95～96年心血管手术采用TEG技术 2000年TEG5000型获得专利 2003年TEG诊断树获得专利 2004年血小板图获得专利，实现全院化 现在TEG已经在40个国家使用 肝移植采用 TEG 技术(’80s) 诊断树获得专利 (‘03)

5 凝血检测能看到什么? PT aPTT ACT Platelet Tests TEG Analysis D-Dimer
血小板计数只检测血小板数量，不能反映出血小板功能 D-Dimer只检测纤维蛋白原降解中的二聚体，反应的是纤维蛋白溶解中的一个侧面 可以看出，现在常规的凝血检查检测的是凝血过程中的一个阶段，一个片段，而不是反应整个的凝血全貌，整个过程。 TEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程。 D-Dimer

6 TEG检测与常规实验室检测的区别 项目 TEG 常规检查 原理 细胞基础模式 级联反应模式 监测范围 凝血和纤溶连续的全过程
凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式 不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可 须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果 定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告 有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断 时间 15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数 国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG检测与常规实验室检测的比较

7 TEG® 反应凝血的那些部分？ 以高岭土样本为例 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 探针旋转 振幅 (mm)
•凝血因子：初步纤维蛋白形成 •纤维蛋白原：纤维蛋白织网和纤维蛋白血小板凝块形成 •血小板聚集功能：最大振幅，凝血与纤溶达到平衡 •纤维蛋白溶解 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 时间 (min)

8 30 min a CI MA R K ¯ MA ­ MA N/A 参数r 凝血时间 血块速率 最大血块强度 血块稳定性 LY30 EPL
IIa 生成的纤维蛋白形成 凝血旁路 血块速率 纤维蛋白X-联结 纤维蛋白血小板 凝血旁路 血小板 K a 最大血块强度 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%) MA 血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解 凝血状况 凝血成分 30 min LY30 EPL 47°- 74° 0-8% CI -3.0 – 3.0 0-15% TEG参数图横坐标表示时间，单位为分钟；纵坐标表示振幅，单位为毫米 TEG的参数共20个，都是国际标准化参数。TEG是定性伴定量的检测，它的参数都有正常范围。 TEG的检测不同激活剂的有不同的正常值范围，在检测和结果中都有标识。 以下是以高岭土激活剂为例介绍一些常用的主要参数 R：检测开始到振幅达2mm所用的时间，反应凝血因子活性。如果R值超过正常上限，表示高凝。低于下限表示低凝。 K：R时间结束到振幅达20mm所用的时间；但当病人凝血很差时，往往开口不能达到20mm，所以还有一个参数是α角 α角：图像开口处至最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 K和α角反应了血块形成的速率，主要反映纤维蛋白的功能。在极度低凝（振幅达不到20mm时）， α角比K值更加直观 MA：即最大振幅。血小板和纤维蛋白原的相互作用，其中血小板的作用占约80%，所以MA值主要反映血小板的聚集功能 前面四个参数出来后就产生了CI。 CI：综合凝血指数。反映血样在各种条件下的凝血综合状态，在第一时间判断出低凝、高凝状态。它的正常值在-3到3之间，低于+3是高凝，小于-3是低凝。 LY30：MA值出现后30分钟时血块消融百分比 EPL：预测血块消融百分比 LY30和EPL反应是否纤溶亢进 4-8 min 1-4 min 55-73 mm 功能紊乱 低凝 ­ R (min) ¯ R (min) K (min) ¯ a (deg) ¯ K (min) ­ a (deg) ¯ MA ­ MA LY30 > 7.5% EPL > 15% N/A 高凝 8

9 血栓弹力图----独特的诊断功能 正常图形 正常范围 TEG有独特的诊断功能。在测试完成后点击DATA键，系统会生成诊断。如图所示。

10 TEG® 诊断示意图 以高岭土样本为例 灰色部分是正常TEG®图形 U.S. 专利号6,787,363

11 TEG® 指导凝血诊断和血制品管理 TEG®参数值 临床分析 建议治疗 说明
R < 4 min 酶动力型高凝 抗凝药物 #低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。 ##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。 如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血： 考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。 考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。 考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。 复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。 如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。 11min < R < 14min 凝血因子 x 2 FFP or 8 ml/kg7、8、26 R> 14 min 凝血因子 x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、26 46mm< MA< 54 mm 血小板功能 0.3mcg/kg DDAVP27、11## 41mm < MA < 45 mm 血小板功能 x5 u 血小板8、26 MA ≤ 40mm 血小板功能 X10u 血小板5、26、8、1 MA>73 血小板型高凝 抗血小板治疗 　R<4, MA>73 酶动力型和 抗血小板治疗和 抗凝药物1、11、10、28 α< 45° 纤维蛋白原水平 0.06 u/kg 冷沉淀5 LY30≥7.5%, C.I.＜3.0 原发性纤溶亢进 抗纤溶药物5、1 LY30≥7.5%, C.I.＞3.0 继发性纤溶亢进 抗凝药物5、1、15 LY30＜7.5%, C.I.＞3.0 血栓前状态 抗凝药物11、15 这是相应的治疗方案。同时也写出了低温、复温等情况的下凝血和治疗方案。

12 普通检测 TEG血栓弹力图实验 1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进 2.指导各种成分输血和相关药物使用
3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效 5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生 6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险 12

13 TEG® 解析 低凝状态 出血 血栓 急性出血风险 血制品管理 再探查 13

14 TEG5000实际图例分析 如果病人在出血 建议治疗：排除肝素影响后输入FFP 凝血因子缺乏

15 TEG5000实际图例分析 如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP 低纤维蛋白原水平

16 TEG5000实际图例分析 如果病人在出血 低血小板或功能不良 建议治疗：输入血小板
这是诊断低血小板或血小板功能不良的图形，如果病人在出血或渗出，治疗上可用血小板。输多少，在前面的治疗建议上有详细说明。

17 指导用血，节约血制品 Savings Often more than 20% Guaranteed
总费用减少 58% 这是用30例使用TEG和30例未使用TEG的患者对比的一项研究。试验证明总的费用减少可达58%。 Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).

18 TEG® 解析 高凝状态 出血 血栓 急性血栓风险 血栓形成的风险分层 检测药物疗效 18

19 TEG5000实际图例分析 高血小板活性高凝 建议治疗：抗血小板药物 TEG5000实际图例分析
这是诊断高血小板活性的图形，病人血栓风险高，治疗上可用抗血小板药物如阿司匹林。 TEG5000实际图例分析 19

20 TEG5000实际图例分析 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素 高凝血因子活性高凝 这是诊断高凝血因子活性的图形，治疗上可用抗凝药物如肝素。
20

21 TEG5000实际图例分析 建议治疗：抗血小板+抗凝处理 高凝血因子和高血小板活性高凝
这是诊断高血小板活性和高凝血因子的图形，病人血栓风险高，治疗上可用抗血小板药物如阿司匹林+肝素。 21

22 TEG监测华法林效果 R值 治疗有效范围10-14min 优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面

23 TEG监测华法林效果 案例： 华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？

24 香豆素治疗 范围: 10-14 min 案例：华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？
但是她的MA值为76.9mm，表示血小板活性很高。由于没有进行抗血小板治疗，因而发生血栓。 范围: min

25 Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309
TEG监测rFVIIa治疗 rFVIIa 治疗后 基线 TEG监测rFVIIIa（重组七因子的）疗效。 左边是使用前，右边是使用后。可以看出，正确使用后R时间缩短。 Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309

26 TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定 这是TEG监测直接凝血酶抑制药比伐卢定。黑色部分是使用前，红色和绿色是使用后。看到R值在使用后延长，并且MA有所降低。提示血小板聚集功能也受影响。

27 原发性纤溶亢进 这是一个纤溶亢进病人的TEG样本。根据诊断树： ～LY30为56＞7.5 ～CI值-7.6≤1.0
～根据诊断树提示，此样本类型为原发性纤溶亢进 27

28 继发性纤溶亢进 这是一个纤溶亢进病人的TEG样本。根据诊断树： ～LY30为12.5＞7.5 ～CI值5.7＞3.0
～根据诊断树提示，此样本类型为继发性纤溶亢进 28

29 哪个需要用6-氨基己酸 A or B? A B 从图像上看A为原发性纤溶亢进，B为继发性纤溶亢进。所以A患者要使用6-氨基己酸 。

30 用6-氨基己酸治疗后 After-amicar Pre-amicar 确诊原发性纤溶亢进后使用6-氨基己酸治疗前后的效果比较。

31 TEG® 图形正常 为什么病人还在出血？ 外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?
如果病人在手术室，外科医生应首先检查出血的血管，进行缝线处理。同时了解病人病史是否有血小板缺乏、vWF缺乏或血小板药物没有起效。通常对于vWF缺乏使用DDAVP。 如果病人在ICU，并且正在出血，TEG图像提示是否需要再推回手术室。TEG分析图可以帮助ICU判断哪些病人是外科手术造成的出血哪些病人是自身的凝血问题造成的出血。 外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用? 31

32 评估血栓风险 普通外科患者 心脏病患者 ( PCI术后) (n=173） (n=204)
用TEGMA值可以评估血栓的风险。 2005年发表在JACC上的一项由美国Sinai血栓中心的文章，对于173例PCI术后跟踪的研究中表明，MA值大于72mm的再缺血事件高达60%，而大于68-72mm的缺血事件发生为14%。MA在65-68mm的为10%。 美国哥伦比亚大学研究发表在美国麻醉杂志，对于204例非心脏外科手术的病人，表明MA值高时，血栓风险大。此试验中，MA值对于72-95mm的患者，血栓发生率达32%，MA超过67-72mm的血栓发生率达16%，总计在40%。 Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005

33 肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对比）
判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 判断肝素中和后残留的效果 判断肝素抵抗 33

34 TEG®肝素对比检测 肝素对比检测是通过还有肝素酶杯的和普通杯的血样对比试验来进行的，主要用于评估肝素、低分子肝素以及类肝素样物质的效果。
特别是低分子肝素，由于它的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量。那么在使用过低分子肝素或肝素的病人，如果在出血或渗出增加，建议首先要鉴别是否肝素过量导致的出血，再决定使用血制品。 34

35 各类肝素检测方法比较 项目 aPTT ACT TEG 敏感范围 (肝素浓度） 0.1-1IU 1-5IU 0.005-6IU 检测范围
内源性凝血通路 凝血全貌 国际标准化参数 可计算INR 无 是 POCT功能 有 检测低分子肝素 否 可以 APTT:（内源性凝血旁路） 敏感范围为 U/ml 缺点： 受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。 对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高） ACT: 激活凝血时间(内源性凝血系统 ) 特点： 使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速 在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差 使用TEG监测肝素，其参考值普通杯R值应为肝素杯R值得1-2倍。当R值>20min时，说明肝素过量。 对于手术病人，如果普通杯比肝素酶杯的R值长，而病人在出血或渗出量大，表示出血受肝素的影响，此时应用鱼精蛋白中和。 TEG可以检测极低浓度0.005个国际单位的肝素、低分子肝素和类肝素物质。 使用TEG检测肝素可了解是否有肝素存在、使用肝素是否起效、是否有出血等情况 且TEG有对点监测功能

36 用TEG®分析仪监测和抗Xa对比 Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.
左侧是抗Xa，右侧是TEG的R值，可以看出在这项间研究中TEG的R值和抗Xa有很好的相关性。

37 TEG®检测肝素的存在 R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)
普通杯R值与肝素杯R值基本相等，说明没有肝素存在，或是使用肝素没有起效 R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K) 37

38 TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在（或起效） 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)
正常情况，有效治疗范围是：普通杯R值应为肝素杯R值得1-2倍 该样本显示肝素起效，并在安全治疗范围里。但是否到了有效的治疗范围内呢？

39 TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值
绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)

40 TEG®检测肝素的存在 R 值 KH < K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间长
2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟） 黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K) 肝素杯R值49.7，提示肝素过量，此时建议用鱼精蛋白中和

41 肝素检测的敏感性 《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较》
Blood Coagul Fibrinolysis Mar;17(2): Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK. 2006年英国的《 TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较》中显示 TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD. 并且对于低浓度( U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高 除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高. TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD. 对于低浓度( U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高. 41

42 肝素检测的敏感性 《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》
Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays. 《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》 美国1997年的《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》 中一文显示： 对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低……” Cardiothorac Vasc Anesth Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA. “……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低……” 42

43 肝素检测的敏感性 血栓弹性描记仪的临床应用初探
刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科 《 现代医学仪器与应用》2000年 12卷 3期 我国中山医科大学附属第一医院麻醉科在”血栓弹性描记仪的临床应用初探”一文中表示： TEG 能术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……” “……TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……” 43

44 肝素检测的敏感性 用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变
王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》2003年10月第19卷第5期 2003年发表在《中华胸心血管外科杂志》的阜外医院体外循环科的“用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变”中写道“用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……” “……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……” 44