脂肪栓塞综合征及护理.

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1 脂肪栓塞综合征及护理

2 概 念 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。

3 病 因 脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。
一、原发因素 骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。 骨折手术 在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。 软组织损伤 其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。

4 继 发 因 素 1．休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。
2．播散性血管内凝血 常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。 3．感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。

5 临床分型 1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。 2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。 3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。

6 临床表现 一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；
二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 三)皮肤粘膜出血点。 其它症状： 1)心率＞120次／min； 2)体温＞39℃； 3)血小板计数＜150×109／L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。

7 肺部表现 发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。

8 肺部表现 胸部X线片（右图） 胸部CT片（下图）

9 大 脑 表 现 发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。

10 瘀 点 发生在大约50%-60％的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。

11 预 防 1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。
预 防 1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。 2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。 3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。 4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。 5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等

12 治 疗 一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。 二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。
1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。 三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。 四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。 治 疗

13 护理问题 1.组织灌注异常 2.躯体移动障碍 3.高热 4.气体交换障碍 5.有营养失调的危险 6.烦躁、恐惧、依赖

14 护 理 (1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。 (2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼 吸道交叉感染和肺不张。 (3)减少脂肪进入血流的机会：肢体 固定要确切，尽量少搬动患者，进行 各项操作时要轻柔。

15 (4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，40～60滴/分，以免加重病情。
（5）注意水及电解质出入量平衡。严格24 h 液体出入量统计 （6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。 （7）心理护理： 对清醒患者要做好解释工作, 缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。

16 （8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。
（9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清 洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。 （10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降 低脑细胞耗氧, 保持室内清洁、安静及合适的温 度和湿度, 及时更换被汗湿的衣服和被褥。 （11）患者病情允许的情况下 及时指导并鼓励功能锻炼。

17 谢谢！ 2013年11月 张 文 华

18 1.栓塞最常见的类型是 ( ) A.气体栓塞 B.血栓栓塞 C.羊水栓塞 D.脂肪栓塞 E.瘤细胞栓塞

19 2.脂肪栓塞病人死亡原因常见于下列哪一种情况： ( )
A.急性右心衰竭 B.急性左心衰竭 C.肾功能衰竭 D.脑出血 E.心肌梗死

20 3.脂肪栓塞易发生于   ( )  A.静脉注射时  B. 分娩时  C. 外伤骨折时 D. 输血时  E. 潜水作业时

21 4.脂肪栓塞综合征不常发生于以下哪个部位 （ ）
A.腓骨 B.股骨 C.胫骨 D.肩胛骨

22 5.脂肪栓塞综合征常见的肺部表现是（ ） A.坠积性肺炎 B.毛玻璃样 C.暴风雪样 D.腺泡性结节影

23 6.以下哪个症状不属于脂肪栓塞综合征 （ ） A.呼吸困难 B.低氧血症 C.血尿 D.意识障碍

24 7.以下哪种药物不能用于脂肪栓塞综合征的治疗（ ）
A.低分子右旋糖酐 B.谷丙转氨酶 C.肾上腺腺皮质激素 D.抑肽酶

25 8.对于已经发生脂肪栓塞综合征的患者，以下护理措施中，不正确的是 ( )
A.鼓励患肢多做锻炼 B.保持呼吸道通畅 C.控制肺部感染 D.输液速度不宜过快

26 9.下列哪种因素与血栓形成无关  （ ） A. 血流缓慢  B. 涡流形成 C. 心血管内皮损伤 D. 血小板数量增多  E. 纤维蛋白的溶解酶增加

27 10.骨折引起脂肪栓塞是由于 （ ） A. 病人肥胖 B. 脂肪肝 C. 骨筋膜室压力过高 D. 创伤的应激作用 E. 静脉压力增高