倡导大康复医学理念 ——中国传统医学应该有大的贡献

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1 倡导大康复医学理念 ——中国传统医学应该有大的贡献
陈可冀 2011/11/26 广州

2 提倡共情（Accurate empathy)心态
沟通医患关系，走出谷底 具备同理心态、同情心态、共感心态 有理解、有指导 减少把医院、医生妖魔化倾向 减少血溅白衣事故

3 大康复医学理念 中西医康复医学优势互补与融合，继承与创新 康复医学与全科医学有机结合，提高服务水平 康复医学与社区医学密切结合，惠及百姓
(北京市失能老人达47万人实例） 康复医学与循证医学合理结合，指导医疗 康复医学与转化医学高层次结合，提高科学水平

4 关于中国传统康复医学 1983年中国康复医学会成立，1987年加入中国科协
1984年第一届全国康复医学学术会议召开（石家庄），中国康复医学研究会成立，同时成立了中医、中西医结合康复医学专题委员会 1986年《中国康复医学杂志》创刊 1988年10月《中国传统康复医学》由人民卫生出版社出版 2009年12月世界中医药学会联合会康复保健专业委员会成立

5 中国康复医学杂志

6 康复医学（Rehabilitation Medicine)
复健医学（台湾） 复康医学（香港） Rehabilitation含义：重获某种能力、资格或适应社会生活 (Re-, habilite, -ion) 　　　中世纪，教徒违反教规被逐出教门，后获赦免之称 　　　近代，指囚徒刑满赦免 　　　现代，残疾人医疗福利事业（美欧）

7 康复释名 《尔雅·释诂》(战国作品，西汉整理完成)：“康，安也”，“复，返也”。
《黄帝内经·五常政大论》：“久病”而“不康”， “病去而愈”，“复其不足，与众齐同” (广义概念）

8 形神共养的康复理念 《黄帝内经素问·上古天真论》： 强调“形与神俱”的理念 《类经》（张景岳）： “吾所以有大乐者，为吾有形，
使我无形，吾有何乐”

9 WHO关于康复医学的界定 （1981,1993） 1981：应用各种有用的措施以减轻残疾的影响，和使残疾人重返社会
1993：帮助病员或残疾人在其生理上或解剖缺陷的限度内，和环境许可范围内，根据其愿望和生活计划促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程 1994：Helendar就WHO的界定作了补充 　　康复应包括所有措施，以减少残疾的影响，使残疾人达到自立，成为社会的整体（回归社会），有较好的生活质量（QOL)，能实现其抱负 　　Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal physical, sensory, intellectual, psychological and social functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-determination.

10 康复是就残疾而论恢复（Recovery)
疾病（Diseases） 病损 (Impairment) 失能（Disabilities) 残障（Handicaps) 康复目标： 达到“病伤而不残，残而不废”

11 Population management Robust team working for & with older person
康复医疗节点 Acute care Chronic disease management Frailty management Comprehensive assessment & review Rehabilitation & enablement End of life care Population management Robust team working for & with older person Evidence & evaluation Teaching & research Societal values

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13 我国脑卒中问题的严重性 人口死因的前三位之内 新发病约150万人/年 患病人数600-700万人/年 死亡约100万人/年 3/4存活者残疾
残疾中常见偏瘫、失语、 认知感觉障碍 治疗费400亿元/年 个人、家庭及社会的灾难

14 中风后遗症的康复 最重要的是避免复发、目标是生活自理 利用并训练残余功能避免退化 改善环境、主动及被动训练（辅助器、矫形器、针药）
中风发病半年后常见后遗症 姿势异常 步行困难 共济失调 肌力减退 关节挛缩畸形 肌痉挛 语言、吞咽问题 二便问题 情绪抑郁 压疮

15 Small changes in function can make a quality of life for patients
很小的功能改变可使QOL大降 Small changes in function can make a big difference in quality of life for patients and their caregivers

16 常用防治脑梗塞再发的中成药 血栓通注射液 川芎嗪注射液 丹参制剂 黄芪注射液 血塞通注射液 脉络宁注射液 灯盏细辛注射液 银杏制剂
葛根素注射液 刺五加注射液 川芎嗪注射液 黄芪注射液 脉络宁注射液 银杏制剂 血府逐瘀制剂 补阳还五制剂 Wu B, Liu M, Liu H, et al．Meta-Analysis of Traditional Chinese Patent Medicine for Ischemic Stroke．Stroke，2007，38: ．

17 常用康复脑梗塞肢体的针灸穴位 百会 三阴交 太冲 阳陵泉 足三里 风市 合谷 外关 曲池 手三里 LI14－合谷 LI10－手三里
ST36－足三里 SJ5－外关 GB34－阳陵泉 LR3－太冲 DU20－百会 SP6－三阴交 GB31－风市 Zhang SH, Liu M, Asplund K, et al. Acupuncture for acute stroke．Cochrane Database Syst Rev, 2005:CD

18 川芎嗪预防缺血性中风再发 The efficacy of Ligustrazine for Ischemic Stroke
Tetramethylpyrazine

19 川芎嗪抗血栓素(thromboxane)生成作用
Inhibitory effect of ABC-herbs on TXB2 production

20 川芎嗪毒性与代谢 Toxicity and metabolism of Ligustrazine
LD50: 239mg/kg(rat) half-life: 29.26min(blood)(rabbit) Passing through BBB (Brain stem:cerebrum = 4:1)

21 阿魏酸和川芎嗪(FATM)组合对ADP诱导的血小板体内凝集的抑制作用(n=7) 复方川芎片
组 别 剂量/mg·kg-1 血小板最大凝集率/% NS TMPz FATM — 30 40.82±5.51 28.36±4.73 a 16.54±4.89 ab 与NS组比较：a:P<0.01;与TMPz组比较：b:P<0.01

22 抗血小板中药有效成分 Effective components isolated from herbal medicines with anti-platelet property
Ferulio acid(阿魏酸) Tanshin Phenolic Acids A (丹参素) Propyl Gallate(赤芍801, 没食子酸丙酯) Berberine (小檗碱) Saponin of notoginseng (三七皂甙) 芍药酚 ＢＮ52021(银杏内酯Ｂ) Tetrandrine (粉防己碱) Quercetin(槲皮素) Kadsurenone(海风藤酮) ＮＢ(新灯盏花素) 甲基莲心碱(Ｎｅｆ) Rhynchophylline (钩藤碱) Ginsenosides(人参总皂甙) Gypenosides(绞股蓝总皂甙) 黄山药总皂甙 蒺藜总皂甙

23 老年黄斑变性（Age-related macular degeneration,AMD)患病率
年龄 早期AMD 晚期AMD 渗出型AMD 40-44 2.9% 0.1% 55-59 4.0% 0.5% >75 4.5% 1.7% 1.1% 总计 2.9%（眼） 5.1%（患者） 0.1%（眼） 0.3%（患者） 0.7%（患者） 1. 1.Li Y, Xu L, Jonas JB, Yang H, Ma Y, Li J. Am J Ophthalmol 2006;142:788 –793. 2.Li YB，Am J Ophthalmol Aug;146(2):329. 3.邹海东，张皙，许迅等. 中华眼科杂志,2005, 41: 15-19 年龄 早期AMD

24 视觉功能消退和致盲

25 走进了抗血管生成的新时代

26 VEGF可以是祸首 需要病证结合干预 JodahFolkman

27 VEGF-A is a Primary Driver of Angiogenesis
新生血管性AMD中VEGF-A-介导的反应 管形成，伸长 VEGF-A is a Primary Driver of Angiogenesis 渗漏 VEGF 受体 2 The process of angiogenesis begins with VEGF-A binding to its receptor on vascular endothelial cells. Activated endothelium secretes a variety of cytokines which in turn stimulate many signalling pathways resulting in: Basement membrane degradation, mediated by induction of matrix metalloproteinases (MMPs), which in concert with “loosening” of tight junctions leads to increased vessel permeability and fluid leakage. Basement membrane breakdown is followed by endothelial cell proliferation which migrate to form vascular buds. The buds elongate and remodel to form tubes and eventually new vessels. The vessel maturation process is complete as supportive pericytes are recruited and attach to on the exterior of the new vessels. 细胞外基质降解 VEGF-A

28 老年人跌倒发生率 30% of those over 65 fall annually Half are repeat fallers
Falls go up with each decade of life Over half of those in nursing homes and hospitals will fall each year

29 跌倒致髋部骨折的影响 1% of falls result in hip fracture
$2 billion + in medical costs annually（US) 25% die within 6 months 60% have restricted mobility 25% remain functionally more dependent

30 老年人临床康复问题 髋部骨折 Hip Fracture 中风 Stroke 营养不良 Under-nutrition
抑郁症 Depression 认知缺陷 Cognitive Impairment

31 大康复医学理念 融入全科医学 融汇现代医学 融入社区康复卫生服务
（Community Based Rehabilitation Service,CBRS)

32 社区康复的开展

33 世界同心 合家一心 中国国情 社会和家庭支持的极端重要性

34 PCI致MI（NEJM)

35 Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较
干预PCI术后再狭窄临床结果比较 Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较 Death 死亡 0.00 Nonfatal MI 非致命性心梗 1 0.64 Repeat PCI 重复介入治疗 15 1.91 31 4.46 Event 终点事件 Treatment 治疗组 Control 对照组 N (%) CABG 冠脉搭桥 3 Note: There was significant difference between the two groups(p<0.05). 注: 两组比较有显著性差异(p<0.05).

36 □ Treatment ▲ Placebo

37 活血化瘀中药防治PCI后再狭窄的Meta分析
共纳入13篇文献（截至2007年6月） 6篇文献使用了盲法，其中2篇对设盲、揭盲详细描述； 2篇文献Jadad评分4分，属高质量文献； 5篇描述了不良反应； 试验组再狭窄率和心绞痛复发率低于对照组

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39 在过去的10年间，这位56岁的患者，共接受了28次冠脉造影，置入了67个支架。
病变具体情况？？ 应寻找‘罪犯’血管与病变 不应以支架简单覆盖 J Am Coll Cardiol, 2010,56(19):1605

40 支架植入治疗阴茎勃起功能障碍

41 康复程度的三个层次 低水平：只在身体功能和/或心理功能上有某些改善，尚未能走出家门重返社会
中等水平：身心功能有显著改善，生活能自理或基本自理，但尚有各种障碍而影响其重返社会 高水平：身心功能显著恢复，生活可自理或基本自理；或虽然生活未能完全自理，但可借助于人工辅助器具而重返社会

42 评估工具的选择 Selected Tools for Assessment
Simple screen Good inter-rater reliability Easy to use 7-10 minutes to administer Can be administered by non-MD personnel

43 Barthel指数评定内容及计分法 日常活动项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 洗澡 修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）
洗澡 修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） 穿衣（包括系鞋带等） 控制大便 5（偶尔失控） 0（失控） 控制小便 上厕所(包括拭净整理衣裤） 床椅转移 15 平地行走45m 5（需轮椅） 上下楼梯

44 循证康复医学临床研究

45 中国脑卒中康复治疗指南 中医治疗 鉴于中医独特理论体系和临床特点，国际上普遍接受的循证医学理论不适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。不同于欧美国家康复指南，我国康复指南建议在脑卒中康复过程中，采用 　　　现代康复医学结合传统中医疗法（Ⅲ级推荐，C级证据） 　　　针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（Ⅱ级推荐，B级证据） 　　　推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力（Ⅲ级推荐，C级证据） 　　　建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）

46 康复效果的主客观结合评价 平衡功能检测 步态检测 晶化与液化智能检测 有关器官功能检测 康复功能评估设备举例
康复功能评估设备举例  高级四通道KEYPOINT肌电/诱发电位仪（丹麦） 　　可进行常规肌电图、运动传导速度、感觉传导速度、F波、H波、体感诱发电位等十三个项目的检查，对神经肌肉疾病的定性、定位、定量诊断及预后判定有重要价值，是康复医学诊断、评定、疗效观察及预后判定的有效工具。 BTE PRIMUS作业模拟系统（美国） 　　主要功能：工作模拟、职前评估、职前训练、CPM。与美国职业分类大典相联系，可模拟各种职业环境进行等长、等张、等速等国际标准化测试和训练，系统会对结果进行分析并建立数据库以利于前后 对比训练及研究。 MULE上肢功能评定训练系统（E-Link Upper Limb Exerciser，英国） 　　主要用于手及上肢功能的评定与训练。可进行握力、捏力、ROM等标准化测试并通过11个游戏软件进行训练，予训练于娱乐中，提高训练兴趣，充分调动患者积极性。 PH-A平衡功能检测训练系统 　　通过对人体重心变化的检测分析，对平衡功能障碍患者进行诊断、训练，可通过视觉反馈强化训练效果。适于各类平衡功能障碍患者的评定与训练。 GT-30等长肌力测试训练系统（日本） 　　可对上下肢主要肌肉进行标准化肌力测试，并可预设强度、时间、运动次数进行等长肌力训练，通过视觉、听觉反馈信息加强训练效果，是一种有效的肌力训练仪器。 失语症评测与治疗系统 　　用于各种原因引起的失语症的评定与训练。可进行综合性失语症检查与治疗、单项语言功能检查、言语能力的评分及分型，并可应用综合电子手写板技术、数字双轨录音技术比较分析患者的语言状 态进行训练。 韦氏智力与艾森克个性问卷测验分析系统 　　可进行韦氏成人、儿童智力测试分析以及艾森克个性问卷性格测定。具有分析解释全面快捷、准确 、便利的特点。 电脑认知评定训练系统 　　我中心科研项目，通过训练软件对患者认知功能进行评定与训练。具有操作简便实用患者易于接受等特点，大大减少了评定时间，增强训练效果，提高了评定训练效率。  平衡功能检测 步态检测 晶化与液化智能检测 有关器官功能检测

47 中医脏腑功能康复量表设计 转引自：苏碧莹、陈志强等，手术及麻醉后快速康复的评估量表，
中国中西医结合杂志2011，（31）11：

48 PRO与DRO的合理结合 以病人为中心 做好医疗服务 Patient-Reported Outcomes病人报告结果与
Doctor-Reported Outcomes医生报告结果的合理整合 梳理

49 现代临床康复及治疗技术 综合康复 运动、功能康复（如肌力、听力） 作业训练康复（粗、细动作） 生物医学工程康复（人造器官、骨关节)
心理教育康复(抑郁、自闭） 全科医学结合（脑瘫、脊髓神经功能） 　　　人格化的照顾、综合性照顾、连续性照顾、协调性照顾、可及性服务、以家庭为单位的照顾、以社区为基础的照顾、以预防为导向的医疗照顾、团队合作

50 中医药临床康复及治疗技术 辨证康复(个体化康复，调节平衡，改善功能） 形神共养理念 传统康复方法的临床应用和研究 以康复学科思考方法分类：
康复方药 康复针灸 康复饮食 康复推拿 康复太极拳 康复气功 功能及健康评定

51 康复太极拳

52 康复太极拳

53 康复太极拳的临床应用 Tai Chi for: Ankylosing Spondylitis (1) Immune System (6)
Arthritis (10) Balance (7) Bone Health (6) Brain Injuries (2) Cardiac Rehabilitation (1) Cardiovascular system (2) Chronic Heart Failure (2) Dementia (2) Diabetes (7) DNA Damage (1) Fall Prevention (15) Fibromyalgia (2) Headaches (1) HIV/AIDS (1) Immune System (6) Long term tai chi practitioners (6) Metabolic syndrom (2) Osteoarthritis (7) Other (2) Parkinson's Disease (8) Proprioception (1) Psychological well-being (2) Reviews of Tai Chi Research (1) Rheumatoid Arthritis (2) Seniors (24) Sleep (3) Stress (5) Stroke (1)

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55 针刺的适宜病症 Diseases, symptoms or conditions for which acupuncture has been proved—through controlled trials—to be an effective treatment Diseases, symptoms or conditions for which the therapeutic effect of acupuncture has been shown but for which further proof is needed Diseases, symptoms or conditions for which there are only individual controlled trials reporting some therapeutic effects, but for which acupuncture is worth trying because treatment by conventional and other therapies is difficult Diseases, symptoms or conditions for which acupuncture may be tried provided the practitioner has special modern medical knowledge and adequate monitoring equipment ACUPUNCTURE: REVIEW AND ANALYSIS OF REPORTS ON CONTROLLED CLINICAL TRIALS © World Health Organization 2003

56 WHO推荐针灸适宜的内科疾病 中风、面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛、头痛、眩晕、高血压、失眠、痴呆、癫病、狂病、痫病、癔病、震颤麻痹、感冒、哮喘、疟疾、胃痛、胃下垂、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、痢疾、便秘、胁痛、癃闭、尿失禁、淋证、前列腺炎、男科疾病、糖尿病、甲状腺疾病、肥胖

57 WHO推荐针灸适宜的运动系统疾病 落枕 颈椎病 肩关节周围炎 网球肘 腱鞘囊肿 腰痛 坐骨神经痛 痹症 扭伤 外伤性截瘫 足跟痛
颞下颌关节功能紊乱综合征

58 WHO推荐针灸适宜的其它疾病 戒断综合征 　　戒烟综合征 　　戒酒综合征 　　戒毒综合征 慢性疲劳综合征（CFS） 竞技紧张综合征

59 国外对针灸临床医疗研究的看法 Methodological weaknesses;
Inappropriateness of placebo controls; Questions as to whether acupuncture placebo controls are "inert"; Rejection of evidence-based medicine epistemology; Discrepancy between acupuncture performed in RCTs with real world acupuncture; Enhanced placebo effects of acupuncture; and Needs to re-evaluate acupuncture theory.

60 小谈赖斯顿

61 针刺风靡全美

62 针刺风靡全美

63 协和“三宝” 协和三宝

64 对常见临床问题制定循证最佳康复方案

65 Thanks for Attention 谢谢大家