心电图在急性冠状动脉综合征 中的应用 龙华医院.

Presentation on theme: "心电图在急性冠状动脉综合征 中的应用 龙华医院."— Presentation transcript:

1 心电图在急性冠状动脉综合征 中的应用 龙华医院

2 心电图是最早、最常用、最基本、最快捷的诊断方法

3 急性冠状动脉综合征的定义      急性冠状动脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起大量的促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。 急性冠状综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，病情变化快，如果及时识别和治疗，将能转危为安，不能正确及时诊治时，则能贻误病情，死亡率很高。 因此，该综合征是当今心血管领域研究的热点之一。 

4 冠心病的临床类型 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 与时俱进 三个代表 为人民服务 凸显心电图诊断的重要性
80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 凸显心电图诊断的重要性 与时俱进 三个代表 为人民服务

5   冠心病的临床类型 ①急性冠状动脉综合征： 不稳定型心绞痛 无ST段抬高的急性心肌梗死 ST段抬高的急性心肌梗死 猝死 ②慢性心肌缺血综合征： 稳定型心绞痛 无症状性心肌缺血 X综合征 缺血性心肌病 

6 急性冠状动脉综合征与各种冠心病临床类型的关系
急性冠脉综合征 心电图诊断 ST段抬高 无ST段抬高 伴心肌酶学升高 伴心肌酶学升高 心肌酶学正常 心肌酶学诊断 小部分 大部分 小部分 大部分 Q波性心肌梗死 非Q波性心肌梗死 不稳定心绞痛 心电图诊断

7 急性冠状动脉综合征发病机制与心电图ST段改变   
冠状动脉不稳定斑块破裂导致的血栓形成是急性冠状动脉综合征发病机制的主线，该过程可分成3步：     1  不稳定斑块的破裂   不稳定斑块多为偏心性，脂质坏死的核心大，常占斑块体积的40%以上，其纤维帽薄而弱，易受损伤。当体内交感神经活性增加，血压突然升高，心率骤然变快，心肌收缩力增加，冠状动脉血流突然增多等诱发因素出现时，易损斑块的表面可发生破溃。

8 ACS病理生理 易损斑块 稳定斑块 Fibrous cap Media Lumen 泡沫细胞 Lipid core
area of detail 易损斑块 – T 淋巴细胞 Lumen – 巨噬细胞 泡沫细胞 Lipid core – 激活的内膜平滑肌细胞 – 正常中层平滑肌细胞 稳定斑块 Libby P. Circulation. 1995;91:

9 2.冠状动脉血栓的形成   冠状动脉血栓的形成包括血小板和凝血酶激活二个环节。斑块表面破裂后，使内膜下层的胶原蛋白暴露，并激活血小板，使其粘附在内皮细胞并发生聚集和释放反应。释放的血栓素（TXA2） 进而促进血小板的聚集，使血小板进一步活化。与此同时，聚集的血小板促进了凝血酶原转化为凝血酶，并使纤维蛋白原变为纤维蛋白，完成了凝血酶系统的激活，两者相辅相成使冠状动脉血栓形成。 

10 易损斑块破裂后的血栓形成 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GPIIb-IIIa 介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集
未阻塞的管腔 GP IIb-IIIa 血小板 血栓团块 纤维蛋白原 斑块破裂

11 3.  冠状动脉的闭塞与部分闭塞   在不稳定斑块破裂的部位，血栓形成发生后，十分容易引起局部冠状动脉的闭塞或部分闭塞。 引起冠状动脉完全闭塞的血栓以红血栓为主，由于含有较多的纤维蛋白，网络了大量的红细胞等成份，故呈红色，红血栓比较稳定，使冠状动脉的闭塞稳定而持久，进而引发猝死及透壁性心肌梗死。 引起冠状动脉不全闭塞性的血栓常含血小板较多，纤维蛋白较少，故为白血栓。

12 当冠状动脉被血栓完全闭塞持续时间较长时，心电图则可出现ST段的抬高，而被血栓部分闭塞时则ST段可能不抬高或反而下降。对ST段抬高的急性冠状动脉综合征应当给予积极的介入及溶栓治疗。相反，对ST段不抬高的急性冠状动脉综合征者，一般不提倡溶栓，而提倡抗血小板治疗。少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗，

13 不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数及持续时间有所增加。
一、不稳定型心绞痛心电图        有人将不稳定型心绞痛的每次发作称为“流产”的心肌梗死，其与心肌梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高。 不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数及持续时间有所增加。     不稳定型心绞痛是易损斑块破裂后血栓形成，进而引起心肌缺血，心绞痛发作时，多数病例缺血的相关冠状动脉都有70%～99%的重度狭窄。

14 其与心肌梗死的主要区别是斑块破裂程度和血栓形成量的差别。其斑块破裂可能较浅，不累及中膜层，因而最初血栓可能位于纤维帽下，形成的速度缓慢，而且血栓不稳定。结果，冠状动脉出现的新病变使心肌的氧供需比发生了改变，造成了氧需量很小的增加就可引发心肌缺血的临床症状。     

15 不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括：
①年龄>75岁； ②静息心绞痛的发作时间>20min； ③48h内发作有恶化； ④静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低； ⑤新出现束支阻滞或持续性室速； ⑥发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、心动过缓等。 

16 不稳定型心绞痛的心电图      不稳定型心绞痛发作时，约20%～60%患者的心电图可能正常，换言之，只有40%～80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。      T波倒置  胸痛发作时T波改变可表现为振幅下降、T波低平、也可能倒置，倒置T波的形态可呈“冠状T波”。伴有明显的ST段改变时，“冠状T波”可能变得不典型。T波倒置反应了急性缺血，通常出现在2个导联以上，仅有心电图T波倒置者预后较好。      ST段改变  不稳定心绞痛患者心电图ST段的改变常见而重要，可表现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而且动态变化大。一过性ST段的抬高提示冠状动脉痉挛，一过性ST段的压低提示为“心内膜下心肌缺血”，而新近出现的、显著而持续的抬高则提示可能发生了急性心肌梗死。 

17 心电图不同改变对不稳定型心绞痛患者 早期预后判断的价值  只有ST段抬高或下移者，其死亡率低于两者变化兼有的患者，而抬高与下移相比，前者急性心肌梗死的发生率高，后者再梗死发生的几率略高。 

18   二、无ST段抬高的急性心肌梗死      无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“无ST段抬高的急性冠状动脉综合征”。虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同。      发病机制      冠状动脉不稳定斑块破裂后，形成的血栓可引起冠状动脉完全性或部分闭塞，引起程度不同、持续时间不等的心肌缺血及各种临床类型。 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死。 无ST段抬高的急性心肌梗死的血栓闭塞常呈一过性，持续时间短，十分不稳定，常因血栓的自溶而形成不完全性闭塞。 

19   心电图表现      无ST段抬高的急性心肌梗死发生时心电图主要表现为ST-T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等改变。这种ST-T改变与过去所谓的心内膜下心肌梗死和非Q波性心肌梗死的心电图表现几乎一样。 心电图的这些改变和不稳定型心绞痛心电图的改变完全相同，因而单凭心电图图形的改变不能区分两者。 当ST段压低的心电图导联≥3个，或压低幅度≥0.2mV时，发生心肌梗死的可能性增加3～4倍。     

20 临床诊断 无ST段抬高的急性心肌梗死的临床诊断主要依靠临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。
临床诊断      无ST段抬高的急性心肌梗死的临床诊断主要依靠临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。 心电图的诊断依据是新发生的ST段或T波改变可持续存在24h以上，这与不稳定型心绞痛短暂的心电图（<24h）改变迥然不同。 诊断更重要的依据是心肌酶学的增高，当心肌生化标记物的浓度超过正常时，无ST段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断为无ST段抬高的急性心肌梗死，而不稳定型心绞痛则不伴心肌酶学的增高。因此有人将其称为“心肌酶学增高的不稳定型心绞痛”。 心肌生化标记物检测中，多次检查仅有肌钙蛋白呈阳性，CK-MB并不升高时，可诊断为微小心肌梗死。 

21   治疗      虽然对无ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理认识进展较快，新的药物与先进的介入治疗层出不穷，但其最有效，最确定的治疗方法仍存在许多争议。 多数人主张先对病人进行危险分层，然后再给予不同的治疗。 由于患者的冠状动脉血栓主要是富含血小板的“白血栓”，对纤溶药物反应差，纤溶药物不但溶不了“白血栓”，反而能激活血小板和凝血酶，促进凝血系统的活化，可使未闭塞的血栓发展成完全闭塞，导致病情恶化，因此最恰当的药物治疗是抗栓而不是溶栓。     

22   预后        一般认为，ST段抬高的急性心肌梗死的患者较年轻，冠心病危险因素较少，多为首次发生心脏事件。 而无ST段抬高的急性心肌梗死患者多数年老，常有多种冠心病危险因素，并有冠心病病史。 资料表明，ST段抬高的急性心肌梗死者近期死亡率高，而无ST段抬高的心肌梗死者一年的死亡率高，即远期预后差。25%的无ST段抬高的急性心肌梗死病人将进展为Q波性心肌梗死，75%将发展成无Q波性心肌梗死。 判断患者预后的另一项指标是心电图ST段下降的程度，发作时ST段下降的幅度越大，则生存率越低，预后越差。 

23 三、ST段抬高的急性心肌梗死心电图基本改变    T波改变   超急性期的T波改变  出现在心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。           急性前壁心肌梗死超急性期的T波改变  A.心肌梗死早期，V2～V5导联可见超急性期的T波高尖改变； B.几小时后，相同导联出现明显的ST段抬高，V1、V2导联出现病理性Q波 

24 心电图特征为典型者T波增高变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达2 mV。
对于不典型病例，T波可能仅有微细的外型变化，T波振幅相对增高而无高尖T波出现。  超急性期T波改变的心电图如果随后出现Q波时，Q波出现的导联与T波超急性期改变的导联一致。  超急性期T波改变的确切机制尚不清楚，可能主要因动作电位时间缩短，复极电位增大引起。这种急性缺血性的早期复极伴ST段升高的超急性期T波改变是缺血性早复极及舒张期部分心肌除极的共同结果。而伴ST段下移的超急性期T波改变是心外膜与心内膜复极的电位差所致。     

25 相当比例的急性心肌梗死心电图未能记录到超急性期的T波改变，推测原因有：
①该心电图改变持续的时间短，心电图的记录未能捕捉到； ②部分超急性期T波的改变微细而被疏漏； ③同时出现的ST段明显的抬高，掩盖或淡化了该时的T波改变。  超急性期T波改变可以是急性心肌梗死心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛者。 此外，还可见于高钾血症、早复极综合征者、急性心包压塞、脑血管意外等情况。

26 急性期的T波改变及演变   超急性期后，除少数病例T波恢复正常后一直保持直立而不演变外，绝大多数高尖的T波逐渐降低，此时升高的ST段已成为突出表现，凸面向上抬高的ST段与T波融合形成单向曲线，2周左右ST段逐渐恢复到等位线时，T波将进一步演变。 该过程中，T波先演变为先正后负的双向T波，其后逐渐变为倒置。 亚急性期或慢性期倒置的T波逐渐加深， T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状T波”。1～2周后倒置的冠状T波逐渐变浅，一直变成直立为止。 有人统计，急性心肌梗死1年时，约55%病人的T波可变为直立，1年后还有部分变为直立，但部分病例的T波将终身低平或倒置。

27  T波的改变及演变   A.超急性期T波改变； B.早期T波倒置； C.逐渐深而对称性T波倒置                  

28 ST段的改变      心肌梗死急性期的ST段改变分成ST段抬高及无ST段抬高两种。传统概念称其为损伤型ST段改变。    ST段抬高出现的时间   超急性期T波改变出现的同时，或紧接其后就可出现ST段的抬高。损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后迅速出现，均出现在坏死性Q波出现前，此时心电图显著的ST段抬高是急性心肌梗死最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心肌梗死的诊断，但却高度提示发生了急性心肌梗死。    

29 ST段抬高的改变   ST段的显著改变常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类似单细胞动作电位图形的单向曲线，显著者形成墓碑样改变。 急性期ST段的抬高呈多态性。

30 墓碑型ST段抬高

31 ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小。
注意 ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小。   不同临床意义的ST段抬高  A.凹面向上的ST段抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健康无症状者； B.凸面向上的ST段抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电图改变  

32   ST段抬高的范围与程度   心电图ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大。 除此以外，ST段抬高的程度变化也很大，部分病例可能升高<1~2mm，如果不仔细与对照的心电图相比，可误为正常。 但大多数病例能有≥5mm以上的ST段显著升高，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变。 

33 ST段抬高的持续时间与演变 ST段抬高的总时间可持续几个小时，但多数病例将持续几天或十几天。
ST段抬高的总时间可持续几个小时，但多数病例将持续几天或十几天。 ST段演变开始的时间可在病理性Q波出现后，或在胸痛发作后7～12h，因而就医时间较晚的部分病例，ST段抬高期可能误漏。 临床资料提示，急性下壁梗死时，ST段抬高的持续时间较长，90%患者ST段的抬高在2周内逐渐消退，而前壁心肌梗死则ST段演变发生的时间早，但前壁仅仅部分病例的ST段能完全恢复正常。 有效的再灌注治疗（溶栓与PCI）能使抬高的ST段迅速或完全恢复。当抬高的ST段在1～2周仍不恢复，经1～6个月随访还不恢复者，应考虑发生了室壁瘤，可经超声心动图及造影给予证实。 

34 ST段改变的临床意义   ①与超急性期T波改变一样，ST段抬高不只见于急性心肌梗死，还可在很多临床情况时出现，例如变异型心绞痛、早复极综合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心肌梗死的诊断，此期心肌梗死的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高； ②抬高的ST段可以自然演变性回落，也可经再灌注治疗后回落，及早有效的再灌注治疗可使抬高的ST段迅速回落，并且部分病人可能不发生心肌坏死；

35 ③有意义的ST段抬高是指两个以上相邻导联J点后的ST段抬高，抬高的幅度需≥0.2mV（胸导）或>0.1mV；
尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命

36 要注意ST段改变的导联数目和幅度： ST段改变的导联数目越多，程度越重，发生心肌梗死及恶性心脏事件的可能性越大。    ST段不同位置与形态改变的临床意义： ST段抬高或压低的心电图导联分布与其后心肌梗死发生的部位高度相关，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联的ST段抬高属于广泛导联的ST段改变，提示左主干及三支冠状动脉存在病变。当胸前导联ST段抬高的凹面向下，近乎等电位线，继而过渡到T波深倒时，提示前降支有高度狭窄。胸导联出现的ST段改变者1年内死亡率或心肌梗死发生率12.4%，而发生在其他导联时，死亡或心肌梗死的发生率7%～8%（P=0.002）。 

37 AMI患者梗死相关血管分布 前降支：44%~56% 右冠状动脉：27%~39% 回旋支：17%

38 心电图与罪犯血管的定位 EKG导联 累及部位 罪犯血管 V1-V3 前间隔、心间 左前降支 V3-V4 前壁 I、aVL、V5、V6 侧壁
对角支或回旋支 II、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋支 V7-V9 后壁 回旋支 V3R-V5R 右心室 右冠脉近段

39 左主干病变 aVR导联ST段抬高 STaVR ＞ STV1 I、II、V4~V6导联ST段下移

40 左前降支近端 V1、V2、V3及aVL导联ST段抬高 II、III、aVF导联ST段下移＞1mm aVL导联Q波消失
STIII ＞ STaVL 新出现的右束支传导阻滞

41 右冠脉近端 V1、V2、V3及aVL导联ST段抬高 I、aVL导联ST段下移＞1mm STV3 / STIII ＜0.5
STIII ＞ STII 出现右心室心梗

42 回旋支近端 V1、V2、V3及aVL导联ST段压低 I、aVL导联ST段抬高 STV3 / STIII ＞ 1.2 STII ＞ STIII

43 ST段抬高时对应性ST段改变   资料表明，冠心病患者做介入治疗时，当左前支冠状动脉被球囊人为阻塞时，除前壁导联ST段升高外，部分病人同时可出现下壁导联的ST段降低，这一观察证实急性心肌梗死心电图ST段抬高时，确实存在镜像改变或对应性ST段改变。 ①发生率：文献表明，心肌梗死过程中心电图ST段抬高时，其他导联出现ST段对应性下降的发生率50%～80% ②对应性ST段压低的特征：多数病例在梗死发生的几小时内ST段的压低最明显，压低的幅度与梗死区ST段抬高的幅度相关，对应性ST段压低多数在24h内消退 ③对应性ST段改变出现的导联：不同部位的急性心肌梗死伴发的对应性改变的部位不同                        

44 ④临床意义：一般认为，对应性ST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，与无对应性ST段改变的患者相比，其病死率及各种合并症的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联时。而对应性改变在前壁导联出现时，可能还代表相应部位存在一定程度的缺血与坏死。当然，真正的临床意义还与这种ST段压低的幅度与持续时间相关，压低程度严重，持续下降>1~2d，振幅>0.45mV者，常常是多支病变引起的多部位梗死和缺血。  急性心肌梗死对应性改变可能发生的导联 

45 病理性Q波      试验表明，当心肌血流完全阻断15～20min后才发生心肌坏死，而在6h后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。 另有试验性心肌梗死的资料表明，冠状动脉血流完全阻断2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波就可形成 这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与其电功能的丧失时间并不完全一致。      

46 病理性Q波 传统的病理性Q波的心电图标准为时限≥40 ms，振幅≥同导联的1/4R波。
目前病理性Q波心电图的标准变为时限≥30 ms，振幅≥1 mm，而且需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”。   异常Q波的出现常说明心肌坏死已发生 

47 心肌梗死时心电图出现病理性Q波需具备3个条件
①心肌梗死的直径>2.5 cm，而临床约20%的病例为小面积心肌梗死，梗死面积仅累及左室面积的10%，因心肌梗死的直径过小而形成不了病理性Q波； ②梗死心肌的厚度需要>左室壁的50%或者厚度>0.5~0.7 cm； ③梗死部位的心肌除极时间是在心室除极起始的40 ms之内，而又约10%的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，因而不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。 此图显示的心室壁内的梗死就可能不形成Q波

48 因上述或其他原因，心肌梗死时未出现病理性Q波，但能引起QRS波出现特征性的形态改变，这些心电图改变和病理性Q波一样能够诊断心肌梗死， QRS波的这种特征性改变称为等位性Q波。
其包括： ①小q波:尤其是V1~V3胸导联的小q波，或QV3 >QV4，   QV4>QV5， QV5> QV6 ； ②进展性Q波：是指原来的Q波出现变化（变宽或变深）或原来无Q波的导联出现新Q波； ③Q波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q波；

49 ④R波丢失：包括V1～V4导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导联的R波振幅相差大于50%，某导联的R波振幅下降，下壁导联R波振幅≤2
④R波丢失：包括V1～V4导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导联的R波振幅相差大于50%，某导联的R波振幅下降，下壁导联R波振幅≤2.5 mV伴Q波等； ⑤QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在≥0.05 mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。 当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。 

50 急性心肌梗死时Q波及其演变      急性心肌梗死发生时，常在临床表现出现后几小时（6～12h）心电图就可出现病理性Q波。此时R波振幅已经降低，并在几天内充分发展，在1～2d形成病理性Q波，在3～4d内由不稳定变为稳定后，约70%～80%者Q波终生存在。约6%的病理性Q波可以完全消失，而10%～15%的病理性Q波部分恢复，由病理性Q波转变为小q波。Q波较快消失或部分恢复的机制常用心肌顿抑解释，而晚期消失者则用坏死心肌的解剖学愈合解释，或是对侧部位发生再梗死，使原Q波消失。     

51 Q波的临床意义 与心电图超急性期的T波改变和损伤型的ST段抬高不同，新出现的病理性Q波再结合临床胸痛等表现，则有确定心肌梗死的诊断意义。
当然，病理性Q波在心肌梗死的诊断中也有局限性，例如对无Q波性心肌，对微灶或小灶性心肌梗死的诊断价值低。 

52 影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬高 早期复极 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律
左束支传导阻滞 early repolarization LVH pericarditis/myocarditis Left ventricular aneurysm Hypertropic cardiomyopathy hypothermia ventricular paced rhythms LBBB

53 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律
左束支传导阻滞 hypokalemia digoxin effect cor pulmonale and right heart strain early repolarization LVH ventricular paced rhythms LBBB

54 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置
颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病

55 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞

56 心肌梗死急性期心电图的再分期       目前心肌梗死的心电图分期在国内十分混乱，造成混乱的主要原因很多，包括与国际接轨的尺度掌握问题。最初心肌梗死心电图的分期十分明确：分成急性期、亚急性期、慢性期，这种心电图分期的主要依据是心电图的相关表现并参考心肌梗死的发生时间。但此后国外书籍中出现了愈合期及已愈合期心肌梗死的分期法，出现了充分发展期、恢复期、慢性期等多种心肌梗死的分期法等。这些使国内的心电图相关书籍中心电图的分类出现了混乱。有时还因同一英文新名词的中文翻译不同就能引起分期名称的混乱。心肌梗死心电图分类出现的这些混乱情况对中国心电图水平的提高肯定有害，除了造成了不必要的混乱外，还影响了国内学术和学风的客观性和稳定性。 

57 目前国内多数学者认为心肌梗死的心电图分期还应坚持分成急性期、亚急性期、慢性期。
其中急性期心电图的主要表现为上述T波的改变，ST段的改变及Q波的出现，此期一直持续到Q波稳定，T波开始逐渐演变为倒置，因为T波逐渐向倒置演变的过程多数出现在ST段已回到等电位线之后，或在Q波已经稳定后。心电图急性期约1个月的时间，这与临床和病理的分期十分靠近。

58 亚急性期主要涵盖了从T波倒置变浅一直到直立，此期约持续2个月。
慢性期的心电图几乎到了静止状态，只遗留病理性Q波的改变，无Q波性心肌梗死在此期ST-T的演变也已结束并进入静止期，时间约为梗死发生3个月后。 这种分期法，不但明了，而且明确，不仅易记，而且传承。 目前在国外的不少心电图专著中仍沿用这个明确而简单的分类法。 这种心肌梗死的心电图分期方法与临床或病理学的分期法贴近，但可能并不完全一致。 

59 心肌梗死急性期心电图的再分期      心肌梗死急性期心电图的再分期已有人提出，最典型的就是超急性期的提出，随后又以心电图在急性期是否出现病理性Q波而分成Q波和非Q波性心肌梗死，这种分期法替代了透壁性心肌梗死和内膜下心肌梗死的分类法，因为根据心电图不能区分透壁与内膜下心肌梗死，原来的分类方法容易发生误导。      近年来，随着冠状动脉介入治疗的进展，随着对急性心肌梗死远期预后和降低死亡率的重视与研究，发现心肌梗死最重要的治疗不应延误到Q波出现后，而应当抢在Q波出现前的ST段抬高或非抬高期，因而在近年提出的急性冠状动脉综合征的新概念中，提出了ST段抬高的急性心肌梗死和无ST段抬高的急性心肌梗死的分类方法。这种分类方法有利于尽早开始关键性治疗，采取的有效治疗能大大增加患者的存活率，减少了急性心肌梗死的病死率、合并症，改善了心肌梗死患者的病程及预后。

60 心肌梗死急性期心电图的再分期          近年来，随着冠状动脉介入治疗的进展，随着对急性心肌梗死远期预后和降低死亡率的重视与研究，发现心肌梗死最重要的治疗不应延误到Q波出现后，而应当抢在Q波出现前的ST段抬高或非抬高期，因而在近年提出的急性冠状动脉综合征的新概念中，提出了ST段抬高的急性心肌梗死和无ST段抬高的急性心肌梗死的分类方法。 这种分类方法有利于尽早开始关键性治疗，采取的有效治疗能大大增加患者的存活率，减少了急性心肌梗死的病死率、合并症，改善了心肌梗死患者的病程及预后。

61 鉴于国外已将ST段变化期已命名为发展期（evolving），Q波及非Q波期命名为心肌梗死确定期（establishing），鉴于心肌缺血和梗死发生时可先后出现“缺血性T波改变”、“损伤型ST段改变”及“坏死性Q波”等3种基本改变，因此，有人提出将心肌梗死急性期的心电图可再分成3个亚期： ①超急性期（T波改变期） 是指症状及心肌梗死发生后出现T波改变至ST段改变出现前 ②进展期或称急性早期（ST段改变期） 是指ST段改变出现后 ③心肌梗死确定期（Q波及非Q波期） 是指Q波出现后或ST段演变稳定，回到基线后。

62 急性心肌梗死急性期心电图的再分期   应当强调，临床积极的治疗应当尽早开始，应当在急性早期或进展期则积极采取有效的治疗。同时，在超急性期和急性早期时，心肌梗死的确定依赖心肌生化标记物的升高，而第3亚期时，已进入心肌梗死确定期，根据新出现的病理性Q波，再结合其他诊断线索可获心肌梗死诊断。  A.超急性期（高尖T波）； B.进展期或急性早期（ST段升高）； C.确定期心肌梗死（Q波出现）  

63 ACS新服务体系 ——五环服务 最人道 最实际 最规范 最全面

64 敬请批评和指正