女性生殖系统炎症 复旦大学附属妇产科医院 尧良清.

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1 女性生殖系统炎症 复旦大学附属妇产科医院 尧良清

2 概 述 最常见妇产科疾病 可发生于任何年龄 病原体最多的妇产科疾病 发病率逐渐增加，STD尤为突出 并发症较多，危害较大

3 女性生殖器官的自然防御功能 外阴：大小阴唇左右合拢 阴道：外口闭合，前后壁紧贴 阴道自净作用 宫颈：外口紧闭 由粘液栓堵塞；
子宫内膜周期性剥脱 输卵管纤毛向心性摆动及输卵管蠕动. 生殖道免疫系统

4 种 类 部位 病程 病原体 外阴 急性 病毒性 阴道 细菌性 宫颈 亚急性 真菌类 子宫 支、衣原体 附件 慢性 螺旋体 盆腔腹膜 非特异性 共100余种类型

5 前庭大腺炎 前庭大腺脓肿（ abscess of Bartholin gland ）
腺管呈急性或化脓性炎症，管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿。 前庭大腺囊肿（ Bartholin cyst ） 慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明粘液

6 诊 断 前庭大腺囊肿 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 外阴局部疼痛、肿胀。可伴发热、寒战。 有急性炎症史或淋病史。
诊 断 前庭大腺囊肿 有急性炎症史或淋病史。 外阴部坠胀感，性交不适。 大阴唇后部下方有囊性包块， 无触痛，呈椭圆形或梭形。 诊断困难时，可作局部穿刺，抽得的粘液送细菌培养和药物敏感试验。 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 外阴局部疼痛、肿胀。可伴发热、寒战。 前庭大腺处有硬块，红肿，压痛。 当脓肿形成，有波动感。 同侧腹股沟淋巴结可肿大。 在前庭大腺开口处或破溃处取脓液作涂片及细菌培养，可检出病原菌。

7 治 疗 前庭大腺脓肿 前庭大腺囊肿 囊肿较小者无症状可随访。 及时切开引流。 囊肿较大且反复发作宜行囊肿造口术。
治 疗 前庭大腺脓肿 及时切开引流。 用抗生素冲洗并放置橡皮引流条。 前庭大腺囊肿 囊肿较小者无症状可随访。 囊肿较大且反复发作宜行囊肿造口术。 囊肿切除术多不采用。

8 滴 虫 性 阴 道 炎 - trichomonal vaginitis
传播途径 直接传染:性交 间接传播:经浴具、游泳池、衣物及污染的器械。 医源性传播：污染的器械、敷料。 潜伏期：4-28日。 病原体：阴道毛滴虫 属厌氧的寄生性原虫 可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。 适宜生长温度25-40 º C,pH

9 滴 虫 性 阴 道 炎 - trichomonal vaginitis
诊 断 白带:黄白稀薄液体,呈泡沫状,有腥臭味 外阴搔痒、灼热感，有性交痛。 妇科检查：阴道粘膜红肿，常有散在红色斑点，有泡沫状分泌物。 阴道分泌物：镜下找滴虫.

10 滴 虫 性 阴 道 炎 - trichomonal vaginitis
治 疗 全身用药：甲硝唑片 2g，单次口服；400mg，tid po,7日/疗程 局部用药：冲洗阴道或坐浴，每日1次；甲硝唑片200mg，每晚1次塞阴道深部， 10日为一疗程。 预 防 夫妇双方同时服药，性生活采用阴茎套。 防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。 顽固病例：性伴侣同治，衣物毛巾应煮5-10min

11 外阴阴道假丝酵母菌病 －vulvovaginal candidiasis
病原体 80％白假丝酵母菌 20％为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵母菌。 假丝酵母菌： 条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇。 适宜生长pH 不耐热,对干燥、紫外线、化学制剂抵抗

12 外阴阴道假丝酵母菌病 －vulvovaginal candidiasis
传染方式 可寄生于女性人口腔、肠道和阴道，这些部位可相互传染； 性交传染 间接传染：接触衣物等。

13 外阴阴道假丝酵母菌病 －vulvovaginal candidiasis
诊 断 外阴阴道部奇痒，可伴烧灼感。 妇科检查： 阴道粘膜表面有白色凝乳状物覆盖； 可见粘膜面红肿或散在小出血点。 阴道分泌物镜检:找芽抱和假菌丝 治 疗 2％-3％碳酸氢钠溶液冲洗外阴及阴道或坐浴。 抗真菌治疗 如有相关病因，应积极治疗 复发病例的治疗： 5～10%复发，检查原因，消除诱因，性伴同治，加大全身用药剂量及应用时间

14 细 菌 性 阴 道 病 －bacterial vaginosis
特 点 阴道内有大量不同的细菌； 临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎。 病 因 阴道内的细菌生态平衡失调（菌群失调）→阴道乳酸杆菌样菌↓ →细菌繁殖↑（主要为厌氧菌，如加德纳尔菌，为正常人的 倍）。 临床表现 10～40%无症状，可出现白带多，有臭味， 外阴瘙痒等 匀质、稀薄的阴道分泌物 阴道无充血

15 细 菌 性 阴 道 病 －bacterial vaginosis
诊 断：4条中3条为阳性 均质、稀薄的阴道分泌物； 阴道PH值＞4.5（多为5-5.5）； 胺臭味试验阳性； 线索细胞＞20%。 治 疗 全身用药：甲硝唑0.4，2-3次/日×7。2g单次或24-48h 再一次。克林霉素，0.3g，2次/日×7。 局部上药：甲硝唑0.4，QD×7。2%克林霉素软膏，QD×7。

16 慢 性 宫 颈 炎 －chronic cervicitis
多由急性宫颈炎转变而来 病原体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒等

17 病 理 宫颈糜烂（cervical erosion） 单纯性：糜烂面为单层柱状上皮覆盖，表面平坦
病 理 宫颈糜烂（cervical erosion） 单纯性：糜烂面为单层柱状上皮覆盖，表面平坦 颗粒性：腺上皮过度增生并伴间质增生表面不平呈颗粒状 乳突性：间质增生显著，表面不平呈乳头状 分度：I，II，III度（轻，中，重）

18 病 理 表面光滑，腺体和间质增生，纤维结缔组织增生使宫颈硬度增加
病 理 宫颈肥大（cervical hypertrophy）： 表面光滑，腺体和间质增生，纤维结缔组织增生使宫颈硬度增加 宫颈息肉（cervical polyp）： 宫颈管局部粘膜增生并向宫颈外口突出形成息肉，多发、色红、质脆、易出血、易复发

19 病 理 腺管口阻塞，分泌物潴留形成囊肿。检查见宫颈表面多个白色小囊泡 宫颈表面光滑，宫颈口充血，有脓性分泌物堵塞
病 理 宫颈腺囊肿（Naboth cyst） 腺管口阻塞，分泌物潴留形成囊肿。检查见宫颈表面多个白色小囊泡 宫颈黏膜炎（endocervicitis） 宫颈表面光滑，宫颈口充血，有脓性分泌物堵塞

20 慢 性 宫 颈 炎 －chronic cervicitis
临床表现 阴道分泌物增多，可出现血性白带或性交后出血 腰骶部疼痛，盆腔部下坠痛 不孕 妇检：宫颈糜烂、肥大、息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿等 诊 断 临床表现 宫颈刮片、宫颈管吸片、阴道镜检、宫颈活检 宫颈糜烂分度：同时表示糜烂的面积和深浅

21 治 疗 宫颈腺囊肿 宫颈息肉 宫颈糜烂 电灼器头刺破→入囊腔破坏腺体；
治 疗 宫颈糜烂 药物治疗：轻度，单纯型。 抗生素栓剂，如复方氯霉素栓。干扰素栓剂，如奥平栓，安达芬栓。全身用抗生素，用于宫颈管炎。 物理疗法：糜烂面积大，程度深。 方法：电烙电熨、冷冻、红外线、激光。 手术治疗：宫颈锥形切除术＋送活检； 电圈切除术(Leep术) 宫颈腺囊肿 电灼器头刺破→入囊腔破坏腺体； 激光术。 宫颈息肉 息肉摘除 + 电灼 ，送活检。 激光术

22 慢 性 宫 颈 炎 －chronic cervicitis

23 急 性 盆 腔 炎 － acute pelvitis 主要病原体及特点 链球菌: G+球菌，脓液稀薄，淡红，对 青霉素敏感
支原体、沙眼衣原体

24 急 性 盆 腔 炎 － acute pelvitis 感染途径
经淋巴系统蔓延：多见于产褥感染、流产后感染及宫腔手术后感染，病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 经生殖器粘膜蔓延：病原体多为淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌 经血循环传播：为结核菌感染的主要途径 直接蔓延：阑尾炎可引起右侧输卵管炎

25 急 性 盆 腔 炎 － acute pelvitis 病 因 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期卫生不良 感染性传播疾病
病 因 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期卫生不良 感染性传播疾病 邻近器官炎症直接蔓延 慢性盆腔炎急性发作 宫内节育器

26 病 理 急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔结缔组织炎 急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症
病 理 急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔结缔组织炎 急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症 Fitz—Hugh-Curtis综合征

27 诊 断 诊断同时具备以下三项 下列标准可增加诊断的特异性 宫颈分泌物涂片或培养阳性 下腹压痛伴或不伴反跳痛 体温超过38℃
诊 断 诊断同时具备以下三项 下腹压痛伴或不伴反跳痛 宫颈或宫体举痛或摇摆痛 附件区压痛 下列标准可增加诊断的特异性 宫颈分泌物涂片或培养阳性 体温超过38℃ 血WBC总数>10×109/L 后穹窿穿刺抽出脓性液体 盆腔脓肿或炎性包块 明确感染的病原体

28 鉴 别 诊 断 急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂、 卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别

29 治 疗 支持治疗 药物治疗 联合应用抗生素，足量、有效、低毒 中药治疗：活血化瘀、清热解毒 手术治疗 药物治疗无效
治 疗 支持治疗 药物治疗 联合应用抗生素，足量、有效、低毒 中药治疗：活血化瘀、清热解毒 手术治疗 药物治疗无效 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 脓肿破裂 切除病灶为原则，手术方式及范围依具体情况决定

30 性传播疾病 Sexually transmitted diseases

31 概 况 概念： 据WHO估计全球每年发生3.4亿新发的性传播感染（STI） HIV/AIDS： 全球累计感染者6900万，死亡2400万
概 况 概念： 据WHO估计全球每年发生3.4亿新发的性传播感染（STI） HIV/AIDS： 全球累计感染者6900万，死亡2400万 次撒哈拉非洲：2006年，总数达到了2540万人，230万人死于AIDS 泰国、俄罗斯、中国100万，感染人数急剧上升

32 淋 病 -gonorrhea 感染途径 目前世界上发病率最高的性传播疾病，由淋病奈瑟菌引起。
性接触感染 间接接触感染 产道感染 好发部位为尿道旁腺、宫颈管、前庭大腺等处。 目前世界上发病率最高的性传播疾病，由淋病奈瑟菌引起。 淋菌特点是侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。

33 临床表现 急性淋病 下生殖道感染：尿痛、尿频、排尿困难等急性尿道炎的症状，同时有黄色脓性白带增多，外阴部烧灼感
上生殖道感染：淋菌沿生殖道粘膜上行传播，引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、积脓、脓肿、盆腔脓肿、腹膜炎以致中毒性休克等严重后果。 播撒性淋病：血行传播。

34 临床表现 慢性淋病 长期潜伏，病灶反复引起急性发作 诊断 病史 分泌物涂片检查 分泌物培养

35 治 疗 原 则 病原治疗 治愈标准 早期诊断，早期治疗； 及时、足量、规则的用药原则； 对性伴侣同查同治； 注意有无其他性病感染。
治 疗 原 则 早期诊断，早期治疗； 及时、足量、规则的用药原则； 对性伴侣同查同治； 注意有无其他性病感染。 病原治疗 壮观霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟钠、氟嗪酸、环丙氟哌酸等。 治愈标准 治疗结束后两周内，在无性病接触史情况下，症状和体征全部消失；在治疗结束后4～８天内从患病部位取材，作涂片和培养均阴性者为治愈。

36 梅 毒 -syphilis 传播途径 由梅毒螺旋体（苍白密螺旋体）引起的生殖器、所属淋巴结及全身病变的性传染病。
由性行为传播，直接接触感染。 少数可间接感染。 患梅毒孕妇，梅毒螺旋体通过胎盘传给胎儿，或分娩时通过软产道受传染。 由梅毒螺旋体（苍白密螺旋体）引起的生殖器、所属淋巴结及全身病变的性传染病。 侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、心血管、神经系统、骨骼等器官。

37 临床表现 一期梅毒 硬下疳（chancre）：于入侵部位发生的炎症反应，潜伏期平均为3周， 90％发生在外生殖器。 甲盖大小 单个损害
软骨硬度 表面清洁 不痛不痒 不治而愈 传染性强

38 临床表现 二期悔毒 约发生在硬下疳出现后6～12周 病原体血行播及全身的症状 病损主要见于皮肤及粘膜，表现主要为多形态皮疹

39 临床表现 三期悔毒 早期悔毒未加治疗，或治疗不充分，发生于感染后2年。
感染10～20年可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，损害的毁坏性甚大。对他人的传染性小。 皮肤梅毒 结节性梅毒疹 树胶样肿 脏器梅毒 心脏血管系梅毒：梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、梅毒性冠状动脉炎、心肌炎。 神经系梅毒：可引起脊髓疹及全身麻痹性痴呆。

40 梅毒血清试验 非梅毒螺旋体抗原血清试验： 梅毒螺旋体抗原血清试验： 敏感性高而特异性较低，易发生假阳性。
早期患者经充分治疗后，或部分晚期病人可以减少或消失。 一般作为筛选和定量试验，观察疗效、复发及再感染。 性病研究实验室试验（VDRL） 快速血浆反应素试验（RPR） 梅毒螺旋体抗原血清试验： 敏感性和特导性均高，一般用作证实试验。 可长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续阳性，因此，不能用于观察疗效。 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA一ABS test） 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA） 梅毒螺旋体珠法凝集试验（TPPA）

41 治 疗 原则 药物 治愈标准 早诊断、早治疗；剂量必须足够，疗程必须规则；治疗后要追踪观察；对性伴侣应同时进行检查和治疗。
治 疗 原则 早诊断、早治疗；剂量必须足够，疗程必须规则；治疗后要追踪观察；对性伴侣应同时进行检查和治疗。 药物 青霉素为各期梅毒的首选抗生素，对青霉素过敏时可选用头孢曲松。 治愈标准 临床治愈 梅毒损害愈合消退，症状消失 血清治愈 抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性

42 生殖器疱疹 genital herpes

43 生殖器疱疹 genital herpes 是由单纯疱疹病毒：(herpes simplex virus)侵犯生殖器皮肤粘膜，引起炎症、水疱、糜烂、溃疡的性传播疾病。 传播途径 人群中HSV感染较为普遍，大多是在与性伴的性接触中感染。HSV-1常由飞沫和唾液传播，而HSV-2几乎都是性接触传播 临床表现 部位： 外阴，皮损、小丘疱疹、水疱 原则 及时足量使用抗病毒药物，减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染与复发。 病原治疗 阿昔洛韦 对频繁复发的患者(1年复发6次或以上)，阿昔洛韦400mg、1天2次，可用到6年。或伐昔洛韦300mg，每天2次，可用到1年。

44 艾滋病--获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）
人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV ）感染引起 导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样

45 传播途径 血液传播 性行为 母婴传播 静脉吸毒，专家估测实际吸毒人数为650万，感染率约为20-30％。
性病就诊者，平均艾滋病感染率2～3% 男性同性恋人群 母婴传播 由高危人群开始，传播到一般人群－－－全球共同模式 1985年 1998年

46 HIV感染自然史 CD4 细胞/mm3 800 400 CD4计数 HIV 病毒载量 * 急性期 无症状期 　　　　艾滋病期

47 诊断及治疗 诊断依据 治 疗 临床表现 实验室检查 流行病学史 易感重点人群或有高危行为 营养支持对症治疗 抗病毒治疗
HIV抗体阳性（初筛和确证） 治 疗 营养支持对症治疗 抗病毒治疗 机会感染及肿瘤的预防及治疗

48 广泛的宣传教育

49 子宫肌瘤与子宫肉瘤 Uterine myoma & Uterine sarcoma

50 子宫肌瘤 -Uterine myoma 发病机制 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的肿瘤 青春期后发生，绝经后萎缩
妊娠或应用雌激素增大 多与子宫内膜增生过长并存 瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌二醇的结合力增加20％。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的肿瘤 多发生在30岁～50岁之间的妇女，20岁以下少见。 尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。

51 分 类 分类 按肌瘤所在部位分： 按生长方式分: 按数量多少分 单发肌瘤； 子宫体部者称子宫体肌瘤 子宫颈部者称子宫颈肌瘤 肌壁间肌瘤；
分 类 分类 按肌瘤所在部位分： 子宫体部者称子宫体肌瘤 子宫颈部者称子宫颈肌瘤 按生长方式分: 肌壁间肌瘤； 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤 按数量多少分 单发肌瘤； 多发性子宫肌瘤 （2个类型以上肌瘤共存）。

52 病 理 巨检 实质性球形结节切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜 镜下特征 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。
病 理 巨检 实质性球形结节切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜 镜下特征 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。 漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织

53 肌瘤变性 -Degeneration of myoma
玻璃样变（hyaline degeneration）最多见。 囊性变： （cystic degeneration）继发于玻璃样变。 红色变： （red degeneration）多见于妊娠期或产褥期。 肉瘤变 （sarcomatous change） 钙化： （ degeneration with calcification）

54 临床表现 症 状 体 征 月经改变：为最常见的表现。腹块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛常见于浆膜下肌瘤蒂扭转。
症 状 月经改变：为最常见的表现。腹块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛常见于浆膜下肌瘤蒂扭转。 压迫症状：压迫膀胱、直肠等。 不孕 继发性贫血 体 征 与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。 壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感。 粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤。 浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫了细蒂相连。

55 诊 断 育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史 查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤
诊 断 育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史 查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 B型超声检查: 是诊断子宫肌瘤的常用方法 腹腔镜和宫腔镜检查。

56 鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢肿瘤：腹腔镜可确诊 盆腔炎性包块 子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫畸形

57 治 疗 药物治疗 治疗根据患者年龄、生育要求、症状 、肌瘤大小等全面考虑。 随访观察：小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。
治 疗 药物治疗 肌瘤小于2 .5个月妊娠子宫大小，症状轻。 近绝经年龄或全身情况不能手术者。 雄激素（ Androgen）副作用较大， 目前少用。 黄体生成激素释放激素类似物(Luteinizing hormone -releasing hormone agonists )患者经量减少或暂时性绝经。 其他：如米非司酮（mifepristone） 治疗根据患者年龄、生育要求、症状 、肌瘤大小等全面考虑。 随访观察：小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。

58 手术治疗 适应症 肌瘤大于 10周妊娠子宫 症状明显：腹痛、出血、不孕 肌瘤变性 手术方式 肌瘤切除术 子宫切除术 介入治疗

59 子宫肉瘤 -uterine sarcoma 病理类型 子宫平滑肌肉瘤：发生自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌组织。
子宫内膜间质肉瘤：来源子宫内膜间质细胞。 恶性中胚叶混合瘤：含有癌、瘤两种成分。 临床分期 I期：癌局限于宫体 II期：癌已侵犯宫颈 III期：癌扩散至子宫以外盆腔内，仍局限于盆腔。 IV期：癌超出真骨盆或侵犯上腹腔或已有远处转移。

60 子宫肉瘤 -uterine sarcoma 临床表现 治疗 症状 手术为主 辅助化疗或放疗 体征 孕激素 阴道不规则流血 全子宫＋双附件
腹痛 腹部包块 压迫症状及其他 体征 子宫增大，不规则 宫颈可脱出肿块 晚期子宫固定。 治疗 手术为主 全子宫＋双附件 广泛子宫+盆腔淋巴清扫 辅助化疗或放疗 孕激素

61 思 考 题 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病的临床表现及治疗原则？ 慢性宫颈炎的病理类型及治疗原则？
思 考 题 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病的临床表现及治疗原则？ 慢性宫颈炎的病理类型及治疗原则？ 急性盆腔炎的病因及治疗原则？ 性传播性疾病的主要病原体、传播特点及防治手段？ 子宫肌瘤变性类型？子宫肌瘤手术指征？ 子宫肉瘤的临床表现？ STD ？TOA ？ AIDS ？

62 谢谢！