妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease GTD

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1 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease GTD
姜 桦 复旦大学附属妇产科医院

2 GTD：一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。 足月妊娠，异位妊娠，流产 绒 癌 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎

3 葡萄胎 (hydatidiform mole)
一种良性滋养细胞疾病 滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴 其特点： 病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。

4 Epidemiology of Hydatidiform mole （流行病学）
地域性 亚洲、拉美国家比欧美国家高3~10倍 我国葡萄胎发病率约为0.78‰ 高发年龄：<20岁 和 >40岁

5 病因不明 1.种族/环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高 2.营养不良：叶酸缺乏 3.病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低 5.孕卵缺损：精子、卵子异常； 6.细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕） 46xy（双精-空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体69XXY,69XXX,69XYY（双精子受孕） 7.免疫状态和功能改变。

6 病理学变化（pathology）-大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变 完全性葡萄胎： * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛
* 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物 * 宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连 部分性葡萄胎： * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样 * 可见部分正常绒毛，可伴胚胎或胎儿 脐带和(或)羊膜。

7 病理学变化 (pathology)-镜下 葡萄胎的镜下特点 * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大 * 间质血管减少或消失
* 滋养细胞有不同程度的增生 病理分级:根据滋养细胞增生和分化程度 * Ⅰ级：无或轻度增生，无或轻度分化不良 * Ⅱ级：中度增生，轻度或中度分化不良 * Ⅲ级：高度增生，轻度至高度分化不良 完全葡萄胎 (Complete mole) 部分葡萄胎 (partial mole)

8 葡萄胎临床表现 高HCG相关 妊娠相关 停经后阴道出血 子宫增大、变软 腹痛 妊娠剧吐 卵巢黄素化囊肿 甲亢 妊娠期高血压性疾病
8-12周出现 胎心（-） 子宫增大、变软 大于停经月份 腹痛 子宫过度扩张 黄素化囊肿扭转、破裂 妊娠剧吐 卵巢黄素化囊肿 双侧常见 排空后自行消退 甲亢 HCG与TSH的交叉免疫性 妊娠期高血压性疾病 早在24周前，症状重

9 葡萄胎辅助检查 血清hCG测定： B型超声检查：准确率90%以上 hCG值远高于正常妊娠 持续不下降 子宫异常增大；
宫腔内弥漫闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状” 无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动； 一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性

10 葡萄胎处理 清宫 预防性化疗 方案：MTX，5-氟尿嘧啶，放线菌素-D 充分扩张宫颈管 大部分清出后使用缩宫素（防止肺栓塞）
>12周者必要时一周后再次清宫 预防性化疗 年龄>40岁，子宫明显大于停经月份 hCG>105 mIU/ml 重复性葡萄胎 难以随诊的患者 方案：MTX，5-氟尿嘧啶，放线菌素-D

11 葡萄胎随访 目的：早期发现恶变，随访期2年 内容 症状:月经恢复否，有无阴道出血、咳血 妇检:子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节
血hCG测定：术后每周，连续3次正常后每月1次，半年后2-3月1次，1年后3-6月1次 B超检查:每3-6个月1次；肺部X线:每3-6个月1次 术后严格避孕1年

12 妊娠滋养细胞肿瘤 （ Gestational Trophoblastic Neoplasm, GTN)
侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole) 多发生于葡萄胎清宫后半年内 我国葡萄胎的恶变率约为14.5% 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移 较少见 ) 绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma) 葡萄胎 60%(清宫后1年以上），流产 30%、足月+异位妊娠 10% 注意与卵巢原发绒癌鉴别 胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT)

13 侵蚀性葡萄胎 Invasive Mole 绒毛膜上皮癌 Choriocarcinomas
（1）有绒毛结构或绒毛退化影 （2）滋养细胞增生，出血，坏死 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似 （1）无绒毛结构 （2）滋养细胞增生，出血，坏死 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似

14 滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期 （FIGO，2000）
Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 病变扩散，仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带） Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移

15 葡萄胎后GTN诊断 血hCG测定，符合任何一项： 除外妊娠残留、再次妊娠 葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（±10%），至少3周
组织学诊断 除外妊娠残留、再次妊娠

16 妊娠滋养细胞肿瘤诊断 不规则阴道出血 转移相关症状： 影像学诊断： 组织学诊断： 肺转移：咳嗽 脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛
CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶 超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻 组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性 葡萄胎，无绒毛为绒癌。

17 GTN改良FIGO预后评分系统 （低危≦6分、高危≧ 7分）
评分 年龄 <40 ≧40 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊娠时间（月） <4 4~<7 7~<13 ≧ 13 治疗前血HCG < ~ ~105 ≧105 最大肿瘤 ~<5cm ≧5cm -- （包括子宫） 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑 转移数目 ~4 5~8 >8 先前失败化疗 单药 联合化疗

18 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）治疗原则 目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤 化疗为主 手术为辅 放疗应用少
低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D 高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗 停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、HCG/w，连续3次（-），再巩固2-3疗程 手术为辅 大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 放疗应用少 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶 目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤

19 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor,PSTT
临床罕见，多见于育龄期 继发于足月产、流产、葡萄胎 起源于胎盘种植部位，中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变 很少发生子宫外转移 治疗以手术切除为主

20 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor,PSTT
HCG：轻度升高或阴性 HPL：轻度升高或阴性 B超：类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富 病理 息肉状或分叶结节状 可以浸润性生长为主，深达浆膜层 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构

21 病 例 分 析 1、45岁，停经65天，少量阴道流血1天，尿HCG（+），B超 提示子宫如孕3月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血 流丰富，病灶局部距浆膜面4mm。双附件区无回声囊肿。 问题：可能的诊断是什么？ 2、女，36岁，停经65天，咯血半天 问题：（1）进一步的病史采集及辅助检查？ （2）可能的诊断有哪些？

22 谢谢！