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再次評估 The ACLS Secondary Survey
中華民國高級心臟救命術聯合委員會 指導委員：范文林 醫師 編撰：詹毓哲 醫師
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學習目標 瞭解高級心臟救命術心跳停止前後之處置 學習高級心臟救命術再次ABCD評估的技巧 利用實際情境引導練習
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課程綱要 情境一 情境二 高級心臟救命術初次ABCD評估 高級心臟救命術急救五大步驟 高級心臟救命術再次ABCD評估
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情境一…… 下一步呢？？ 地點：醫院病房 患者：女性，約60歲
狀況：因心臟衰竭住院，上完廁所出來，突然暈倒在床上，初次 ABCD評估：無自發性呼吸、無脈搏且心肺復甦術（CPR）正進行中，下一步如何處置？ 3D 教學 所以舉範例 生命之鍊中CPR新版最重要 說明：任何急救，應做好自身防護，如護目鏡、口罩、防護衣與手套，保護自己，再施予急救。然以下圖片或影片因教學所需，並無全套防護設備，請注意！
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Primary ABCD Survey 叫 叫 A B C D 持續心肺復甦術
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情境一…… 不要電？ CPR同時，要鑑別心跳停止的原因： 要電？ 以什麼方法判斷呢？ 去顫器 要電：VF/pulseless VT
不要電：PEA/Asystole 以什麼方法判斷呢？ 去顫器 要電？
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Primary ABCD Survey 快看板電擊板檢測心律 VF/Pulseless VT 電擊 持續CPR並進入 再次ABCD評估
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利用急救五大步驟 心跳停止 1. Primary ABCD Survey 2. Secondary ABCD Survey 心跳停止前後
3. O2–IV–monitor–fluid 4. Temp–HR–BP–RR 5. Tank–volume–pump–rate 再次ABCD評估 提醒細節，提高ACLS成功率！
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再次ABCD評估 Secondary ABCD Survey
於CPR時，執行再次ABCD評估，增加急救成功率！ A = Airway 插管，維持呼吸道通暢 B = Breathing 確認插管位置，給氧 C = Circulation IV，Monitor，輸液給藥 D = Differential Diagnosis (Think!) 找原因：6H 6T
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A = Airway （1） 目標：插管，維持呼吸道通暢 是否有異物阻塞？ 移除異物、壓額抬下巴、抽吸 鼻咽呼吸道管、口咽呼吸道管
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A = Airway （2） 通氣是否足夠？ 氣道是否適當保護？ 袋瓣罩甦醒球（BVM） 高級氣道之處置： 氣管內管插管（ETT）
喉頭罩（LMA） 食道氣管連合管 （E-T combitube）
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B = Breathing（1） 目標：確認插管位置，給氧 確認插管位置正確： 聽診：胃部左下肺野右下肺野右上肺野左上肺野
潮氣末二氧化碳監測器（CO2 detector） 食道球監測器 （EDD： Esophageal Detector Devices） 於搬運、移動病患後， 需再次確認插管位置。
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B = Breathing（2） 給氧，評估是否有造成缺氧原因 如：氣胸、呼吸衰竭等
記住：在雙人CPR期間並完成高級氣道處置，急救人員不再為了提供通氣而停止壓胸，按壓人員提供連續壓胸（每分鐘100次），另一急救人員提供每分鐘8至10次人工呼吸（約每6至8秒一次呼吸），且避免過度換氣。
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C = Circulation（1） 目標：IV，Monitor，輸液給藥 建立靜脈或骨內給藥路徑，同時抽血、給藥、輸液。
靜脈管路或骨內管路（Intraosseous) 抽血檢驗同時備血 給予急救藥物、輸液 提高心輸出量，減少休克！
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C = Circulation（2） 監視器（Monitor）： 針對特定心律給予適當急救藥物。 心電圖監視器 血壓監視器 血氧監視器
潮氣末二氧化碳監測器 體溫計 針對特定心律給予適當急救藥物。
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D = Differential Diagnosis （1）
找尋治療可能的可逆性原因(6Hs) 1. Hypoxia 缺氧氣管插管併100%氧氣使用 2. Hypovolemia 低血容積輸液和/或輸血 3. Hypothermia 低體溫回溫 4. Hydrogen ion (acidosis) (酸中毒) NaHCO3 (1mEq/kg) 5. Hypo-/Hyper-kalemia 低/高血鉀 CaCl2，NaHCO3 (1mEq/kg)，RI+G/W 6. Hypoglycemia 低血糖G/W
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D = Differential Diagnosis （2）
找尋治療可能的可逆性原因(6Ts) 1. Tamponade (cardiac) 心包填塞 心包膜穿刺放液術 2. Tension pneumothorax 張力性氣胸 患側鎖骨中線第二肋間扎針減壓 3. Thrombosis (coronary) 血栓 (急性冠心症) 經皮冠狀動脈介入處置(PTCA)/r-tPA 4. Thrombosis (pulmonary) 血栓 (肺栓塞) 組織漿蛋白原活化劑(r-tPA) 5. Trauma 創傷依照高級外傷救命術/急診創傷訓練課程（ATLS/ETTC）操作流程 6. Toxins 中毒解毒劑
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D = Differential Diagnosis （3）
目標： 找出原因、復甦病患、穩定病患！ History 病史 心肌梗塞、肺栓塞危險因子，藥物過量，外傷、溺水病史，腎功能異常病史等 Physical examination 身體檢查 從頭到腳檢查，外觀、眼瞼、頸靜脈怒張、呼吸音不對稱、心雜音、腹部、骨盆及四肢外觀等 Laboratory examination 實驗室檢查 檢測血糖、血球、生化等，完成十二導程心電圖與X光檢查
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情境二…… 地點：醫院門診 患者：女性約60歲 狀況： 一名心電圖技術員，執行十二導程心電圖檢查時，患者突然抱怨頭暈，全身無力，心電圖顯示如右。請描述你在現場後續如何處置?
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初次ABCD評估 Primary ABCD Survey
因病患意識清楚，可主訴不適，初次ABC可快速評估，並進入再次ABCD評估。 快速進入再次ABCD評估。
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再次ABCD評估 Secondary ABCD Survey
於CPR時，執行再次ABCD評估，增加急救成功率！ A = Airway 插管，維持呼吸道通暢 B = Breathing 確認插管位置，給氧 C = Circulation IV，Monitor，輸液給藥 D = Differential Diagnosis (Think!) 找原因：6H 6T
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再次ABCD評估 C：IV，監視器，輸液 目標： 找出原因、復甦病患、穩定病患！ A：暢通呼吸道 B：給氧 D：鑑別診斷，找原因
針對原因加以處理 檢查生命徵象History-PE-Lab
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結論 運用高級心臟救命術初次、再次ABCD評估的技巧，可有效找出原因、復甦病患與穩定病患。
利用兩種實際情境引導，練習無脈搏與有脈搏患者之處置，加深印象。
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參考文獻 1. American Heart Association American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112:IV-1–IV-211. 2. ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-125. 3. Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation process for the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005; 112: III-128–III-130. 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the American Heart Association emergency cardiovascular care committee activities Circulation. 2005; 112:IV-204–IV-205.
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感謝！！ 感謝聯委會委員范文林醫師指導。 感謝台中榮總急診部胡為雄主任、胡松原醫師指導。
感謝台中榮總急診部趙志中、蔡政翰、毛彥喬、劉家彣醫師與陳冠吟護理師客串演出。
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