第二十四章 医疗损害责任 主要内容： 一般医疗损害责任的概念、构成要件 过错推定 医疗产品责任 医疗机构免责情形 患者知情同意权利

Presentation on theme: "第二十四章 医疗损害责任 主要内容： 一般医疗损害责任的概念、构成要件 过错推定 医疗产品责任 医疗机构免责情形 患者知情同意权利"— Presentation transcript:

1 第二十四章 医疗损害责任 主要内容： 一般医疗损害责任的概念、构成要件 过错推定 医疗产品责任 医疗机构免责情形 患者知情同意权利
病历资料的规定 患者隐私保护 不必要检查的规定 维护医疗机构及其医务人员合法权益

2 【案件聚焦】 【析案问法】： 该案构成医疗损害责任吗？ [史林拍案]梁启超因医疗事故被割肾 为何仍力挺院方 来源：凤凰新闻

3 一、一般医疗损害的概念、构成要件 《侵权责任法》00701
第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 患者/医疗机构及其医务人员 诊疗活动中 损害 因果关系 过错

4 【案件聚焦】 超女王贝整形致死2010 青岛欧亚美容抽脂致女子死亡 2011
某甲，女，30岁，2002年11月，某甲去某美容美发中心就诊，接诊人为某乙，经某乙的美言相劝和简单的术前准备，进行了面部美容手术。一周后拆线，某甲发现自己破相，悲痛欲绝。经查，该美容美发中心不具有医疗机构执业许可证。问：是否构成医疗事故？ 超女王贝整形致死2010 青岛欧亚美容抽脂致女子死亡 2011

5 【析案问法】：责任主体是谁？ 谁是医疗机构？ 谁是医务人员？ 谁是责任主体？

6 谁是医疗机构？ 《细则》 第二条 条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。 《条例》
第二十四条 任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

7 谁是医务人员？ 《条例》 第二十八条 医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 《细则》
第八十八条 条例及本细则中下列用语的含义：卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。

8 《细则》 第七章 处 罚 第八十一条 ……医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

9 由谁承担医疗损害责任？ 医疗机构？医务人员？
一般医疗损害的责任主体 《侵权责任法》 第四章　关于责任主体的特殊规定 第三十四条　用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。 劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。 借鉴行政法：职务行为通常是指工作人员行使职务权力,履行职务职责的活动。 一是职权标准。超越职权的行为不是职务行为，不受法律保护。 二是时空标准。 三是身份标准。如公务员人员着装、佩戴标志、出示证件、宣布代表机关 四是目的标准。

10 医疗美容 《医疗机构管理条例实施细则》940901 第八十八条 条例及本细则中下列用语的含义：
医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。 《医疗美容服务管理办法》 卫生部 第二条　本办法所称医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

11 2.在诊疗活动中 《析案问法》被医院的门槛绊倒而死亡，属于医疗损害吗？

12 2.在诊疗活动中 《实施细则》940901 第八十八条 条例及本细则中下列用语的含义：
　　诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。

13 《析案问法》后勤、管理人员的行为会是医疗活动吗？
案例4： 昆明人雷洪明，在家中突然吐血，家人忙打120求救，但由于电话屡打不通，将患者送往近处的延安医院。下午4时送到急诊科，因在急诊室出血加重，急诊内科医生联系将患者转到内科住院治疗，7时20分由两名护士送病人到内三科，当时病人正在输液，预备输血，但两部电梯均无人看护，且找不到人，护士准备将病人抬上楼，但医生提出，路上出事怎么办？于是又将病人推回值班室，9时30分，电梯房来人，但病人因抢救无效死亡。经鉴定：患者死于肝硬化，上消化道大出血，失血性休克，循环衰竭。

14 3.损害 《侵权责任法》 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。
第二条　侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益 ，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 损害，是指行为人的行为对受害人的民事权益造成的不利后果。 18项

15 蝴蝶会扇起风暴吗？ 蝴蝶效应

16 4.因果关系 判定标准： 依一般社会经验决定 简单一因一果——直接根据事实判定
有其他条件介入，但行为与损害后果之间自然连续、没有被外来事件打断的，也可以认定存在因果关系 对多因一果、一因多果或者多因多果等复杂情形，综合考虑当时的情况、法律关系、公平正义、社会政策等多种因素决定。 因果关系，是指行为人的行为作为原因，损害事实作为结果，在二者之间存在的前者导致后者发生的客观联系。

17 5.过错 A.故意 ——德国学者耶林 B.过失 过错就是行为人行为时的一种应受谴责的心理状态。
“正如使蜡烛燃烧的是氧气，而不是光一样，使行为人承担侵权责任的不是其行为，而是其过错。” ——德国学者耶林 过错就是行为人行为时的一种应受谴责的心理状态。 过错分为： A.故意 B.过失

18 A.故意 离婚后就不要来找我 故意 指行为人预见到自己的行为会导致某一损害后果而希望或者放任该后果发生的一种主观心理状态。
案例9： 某普外科医生，结婚不久因感情原因离婚。离婚后一年，前妻因阑尾炎来院诊治，并托付其前夫，为其手术主刀。前妻出院后身体健康，但一直未怀孕，为此去医院找专家检查，并告知医生，自己婚前曾怀孕堕胎的隐私。经专家鉴定：输卵管被切断且已经无法恢复。 离婚后就不要来找我

19 B.过失 ≠ 芒硝 砒霜 过失 是指行为人因疏忽或者轻信而使自己未履行应有注意义务的一种心理状态。
案例8： 某医院药房管理不善，砒霜包装的标签丢失，而负责管理的药剂师，在接到内科提取芒硝的单据后，未作检验，就凭印象将芒硝发了出去，结果造成5人中毒、3人死亡的恶性事件。经查，该药剂师所发出的芒硝实为砒霜，两种药的外包装瓶非常相似，且均有部分包装的标签在储运过程中丢失。主观方面：过于自信的过失 芒硝 砒霜 ≠

20 侵权行为的归责原则，是指在行为人的行为致人损害时，根据何种标准和原则确定行为人的侵权责任。
《侵》归责原则 过错推定 归责原则: 侵权行为的归责原则，是指在行为人的行为致人损害时，根据何种标准和原则确定行为人的侵权责任。

21 一般医疗损害责任之归责原则 ——过错责任 第六条第一款 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第六条第一款　 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

22 一般医疗损害责任过错责任 之发展脉络 立法三种意见： A.过错责任； B.举证责任倒置； C.举证责任分配及转移

23 【析案问法】过失认定标准 2013年，男3岁，发烧38.5度，某村诊所，感冒引起发烧致支气管炎，未确定对注射头孢唑林钠无相关禁忌症的情况下，输液。高烧至40度。停止输液，臀部注射安痛定，肚脐处贴退烧贴，无济于事。17时，县人医治疗，死亡。急性过敏休克。 村医可以无须皮试抗辩吗？ 其他医务人员会不确定有无相关禁忌症吗？

24 一般医疗损害责任之过失认定标准 （专家注意义务）
一般医疗损害责任之过失认定标准 （专家注意义务） 第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 合理人的注意义务

25 一般医疗损害责任之过失认定标准 （专家注意义务）
一般医疗损害责任之过失认定标准 （专家注意义务） 主观判断标准： 早期 主要考察行为人的主观心理状态 对自己的行为或后果的理解、判断、控制、认识等方面的状况及能力，从其意志活动过程来确定过失。难 客观标准判断： 现在 主要依据客观标准： 第一，是否违反了法律明确规定的义务 第二，是否违反一个合理人的注意义务

26 合理人的注意义务 （专家注意义务） “合理人的注意义务”即多数人在特定情况下应当达到的注意程度
如果一个人能够合理地预见到其行为可能对其他人造成人身或者财产损害，那么，一般情况下他应对可能受其影响的人负有注意义务。 未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务

27 “未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 ” 注意事项
注意义务≠合法合规 关键要看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误——一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。 当时——“诊疗行为发生时” 草案“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”。 法定要求，不应有差别 基本性操作，不应有差别 反之，可考虑

28 诊疗环节的具体注意义务 第一，关于问诊义务。日本输血梅毒感染案；疫苗接种。“是否健康”。行业惯例在法律上不具有直接的效力
第二，关于诊断过失。并非所有误诊都过失。是否在一定程度上可认为是无法避免的 第三，关于治疗过失。 A.治疗本身有危险：只有当无必要、过程中有严重错误时，方能。丹麦脊椎穿刺；20次气管插管，麻醉时间过长终身瘫痪。极不寻常症状； B.治疗方法选择错误：客观，是否应当知道但不知或应采取却没有

29 【析案问法】：当时？问诊、诊断、治疗？ 2013省高院
1991年，××因右胫骨巨细胞瘤入住肿瘤医院，肿瘤刮除＋骨水泥植入手术，输血600毫升。感染丙肝。 卫生部《关于发布﹤血站基本标准﹥的通知》：在供血者健康检查和血液检查中增加了丙型肝炎抗体检测，在高危人群中增加艾滋病病毒检测等项目。自1993年7月1日起实施。 李生前患有心脏病、糖尿病，并如实告知。 市医学会鉴定书：患者吐泻1夜病史，呕吐、胸部不适，查体腹软，剑突下压痛（＋），结合心电图提示频发室早，Ⅲ导联有异常Q波伴T波倒置及心肌酶谱CK1494U／L，CK-MB177U／L，乳酸脱氢酶2250U／L，肌钙蛋白50ng／L 尿酮体检查阴性 不支持酮症酸中毒的诊断

30 【析案问法】：病历涂改致无法鉴定，谁有过错？
××两轮电动自行车被机动三轮车撞倒。受伤，住院治疗。 住院期间均诊断为“尾骨半脱位”。病历第4页“病历续页”上有3处涂改痕迹，第1页即“住院病案首页”上也有明显的改动痕迹。 因卫生院提供的病历有改动，致该医疗事故无法进行鉴定。 未治愈，延误病情。住院27天

31 二、过错推定 第六条第二款 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第六条第二款　 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 概念：是指根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任 实质：就是从侵害事实中推定行为人有过错，免除了受害人对过错的举证责任，加重了行为人的证明责任，更有利于受害人 须法律规定

32 医疗损害之过错推定 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

33 医疗损害之过错推定 注意事项 第一项 推定≠有过错。“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 ” 第二项、第三项 恶意 患者难于举证

34 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》020401
第四条　下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任： ………（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。 一种意见，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》020401《侵权责任法》，因果关系倒置已修改，医疗侵权和共同危险已不适用因果关系倒置，只保留了环境污染的因果关系倒置。 另一种意见，第四条第八项的规定仍然适用。《侵权责任法》对举证责任没有做出明确规定，故“诉讼法”之规定仍应适用。

35 【案件聚焦】 【析案问法】： 药品、消毒药剂、医疗器械、血液 之损害需要过错要件吗？
××因交通事故外伤在肿瘤医院住院治疗，腰麻下行切开复位钢板螺丝钉内固定＋植骨术，术中输血600毫升。 医学会鉴定：术前检查各项指标正常，术后未发现患者有其他感染途径，五月后确诊为乙肝，故与此次术中输血有因果关系。 【析案问法】： 药品、消毒药剂、医疗器械、血液 之损害需要过错要件吗？

36 三、医疗产品责任 第五十九条　因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

37 无过错责任 第七条　行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。

38 “产品”和“缺陷” 《中华人民共和国产品质量法》000901修正
第二条　第二款 　　本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。 第四十六条　本法所称缺陷，是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。

39 产品 免责 第四十一条 因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任。
第四十一条　因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任。 　　生产者能够证明有下列情形之一的，不承担赔偿责任： 　　（一）未将产品投入流通的； 　　（二）产品投入流通时，引起损害的缺陷尚不存在的； 　　（三）将产品投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在的。

40 公平责任 第二十四条　受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。 博士捐精猝死案2014

41 公平责任原则的适用 条件： 1.当事人双方都没有过错； 2.有较严重的损害发生； 3.不由双方当事人分担损失，有违公平的民法理念 包括：
(1)无民事行为能力人致损； (2)暂时没意识或失去控制 (3)具体加害人不明； (4)因意外情况造成损害； (5)为对方或共同利益受损

42 公平责任 与过错责任、无过错责任原则不同 与过错责任的区别：
(1)过错：过错责任原则以行为人的过错作为承担责任的前提；公平分担行为人并没有过错。 (2)填补损失：过错责任以填补受害人全部损失为原则；公平分担只是根据实际情况适当给受害人以补偿。 与无过错责任的区别： (1)过错：无过错责任不问行过错；公平分担，行为人没过错，也不属法定无过错情形； (2)法律：无过错责任法律明确；而公平分担仅原则 (3)填补损失：无过错责任，有的全部，有的限额；公平分担仅部分，无限额

43 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
四、医疗机构免责情形 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十条　患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

44 四、医疗机构免责情形 一、不配合符合诊疗规范的诊疗
1.是患者囿于其医疗知识水平的局限难以正确的理解——前提，是医务人员是否履行了合理说明告知义务 2.患者有过错，故意和过失。 合理的说明告知义务 二、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 抢救生命垂危的患者等紧急情况； 尽到合理的诊疗义务： 准确诊断；措施和用药合理；说明告知；合理限度 三、限于当时的医疗水平难以诊疗的

45 受害人故意与不可抗力《侵》 受害人故意造成的 因不可抗力造成不良后果的 日本地震2011
《侵》第二十九条　因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。 本法第三章受害人故意造成的，行为人不承担责任；再如因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。

46 【案件聚焦】不签字，不手术？ 【析案问法】 同意的形式是口头？书面？ “一切”都要告知吗？ 说明了，就免责吗？ 无民事行为能力人可以同意吗？
丈夫签字拒绝，可以做手术吗？ 紧急情况下，怎么办？

47 五、患者知情同意权利 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

48 五、患者知情同意权利 注意事项 说明2层次：口头与书面 责任2要件：说明义务＋合理诊疗义务 2种人：本人＋近亲属
对象：主要是有严重损伤后果的。惯常不具严重，如常规注射、用药等，不需详尽。 告知不足（严重后果）：美1914年，脊椎手术，可能死亡，但未告残疾。右乳房肿瘤。 并非一切都要同意，日本札幌1981年阑尾炎手术，脊髓麻醉的危险属常识，不专门。 同意的能力：无——近亲属或者监护人代。

49 紧急情况下知情同意的特殊规定 第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

50 六、病历资料的规定 第六十一条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

51 六、病历资料的规定 几点说明 权利的保障 权利行使主体：患者本人，无争议；其他人？ ……《医疗机构病历管理规定(2013年版）》(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近亲属或其代理人；(3) 提供的范围：无保管，不产生；客观性、主观性病历 拒绝提供相关病历资料的法律后果（第58条）

52 七、患者隐私保护 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

53 隐私保护简介 概念: 隐私权，是指法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。 客体：
身体秘密，指身体隐秘部位、身高、体重、健康状况、身体缺陷等； 私人空间，即个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等； 个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收入情况等； 私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。

54 几点说明 四项基本权能： 隐私隐瞒权（保密权） 隐私利用权（自己） 维护权 隐私支配权 医疗机构及其医务人员对患者隐私侵害的表现形式:
泄露患者隐私 未经患者同意公开其医学文书及有关资料 A.会诊、教学、传染病防治的目的 B.管理不善 学生教学观摩问题

55 八、不必要检查的规定 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

56 九、维护医疗机构及其医务人员合法权益 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

57 《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的关系
医疗事故处理条例第二条规定： “本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。” 责任人——生产者、血液提供机构 损害——人身 过错——过失

58 《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定》2013
50 最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知 2003年1月6日法〔2003〕20号 与侵权责任法等法律规定相冲突

59 谢谢