死亡提供的信息：尸检及死亡证明 Bruce W. Case, 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利

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1 死亡提供的信息：尸检及死亡证明 Bruce W. Case, 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利
医学博士、理科硕士 ，职业卫生学F.R.C.P.(C) 病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，MCGILL大学环境学院成员 位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授 翻译: 黄敏强 校对:毛晨晖 赵明利 报告作于2001年12月12号

2 两个基本的目标 尸检的价值 死亡证明的合理使用

3 一些网站和链接 Bruce.Case@mcgill.ac 医学主考者国家联合会 死亡证明指南：
加拿大一角：加拿大医学联合杂志1998篇文章： 以上是Dr.Case 的电子邮箱，以及两个网站，讲座原始资料来源于这两个网站。浏览这些网站对于理解这个话题是由必要的

4 概述 尸检：历史的三个阶段 尸检的每况愈下：1960年以前 恰当的证据 解决该问题的一些尝试 尸检率降低产生的影响 影响的一个例子
死亡确证：是什么，如何实施？

5 尸检的历史 1、经典时期：诊断金标准 2、前现代时期（17-18世纪）强调解剖 3、现代时期：自19世纪起
a. Rokitansky( 大体解剖） b. Virchow(显微镜的使用） c. Osler—一个现代的例子 d. 尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识

6 尸检率的下降 1、从20世纪60年代的50%下降到 2、今天的少于10% 3、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤的误诊率
a.36.5%（1923年） b.41%（1972年） c.44%（1998年,路易斯安那,）

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8 尸检率的下降： 维多利亚皇家医院1998年数据 1998年的数据 死亡人数 尸检数 尸检率（%） 成年住院病人 721 92 12.8%
急诊 43 3 7% 婴儿（重于５００ｇ） 19 12 63%

9 美国医学联合会杂志1998:路易斯安那的研究 1、尸检数量：1986-95 2、结果的衡量：临床的误诊VS癌症的尸检
3、1105个病例；平均48岁（非常不典型） 4、443例肿瘤；250例为恶性 5、111例临床误诊为恶性肿瘤，其中57例致死

10 那么问题在哪？1、为何在误诊频发的情况下尸检率反而下降呢？
1、越来越依赖于医学影像学 2、避免医疗纠纷：适用于解释美国的情况，但不适用于所有的地方

11 那么问题在哪？2、病理研究模式的改变 1、病理研究模式和病理学家观点的改变
2、一个新的但令人担忧的因素：认为尸检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检是否侵犯儿童权利的争辩

12 那么问题在哪？缺乏足够的沟通 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通：
a.多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率甚至达到100%。

13 那么问题在哪？ 5、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通： b、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都会导致延迟报告这一“恶性循环”。
c、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频率有所上升。

14 这是对的吗？ 在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍会进行尸体剖解。
这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理学家、教学、发表论文来说都是有意义的，但是… 这些只对研究中心适用

15 尸检率下降的后果 类似于糟糕的死亡报告 导致国家卫生统计数据的错误 缺少质量控制 给分析流行病学带来的问题（用不正确的数据得出不正确的结果）

16 尸检的趋势以及它对疾病确证的作用：一个例子
1、病变是什么？ 2、发生率是多少？ 3、诊断的困难: 1. 在不确切中得到的结果(或者猜测—这可能是X，也有可能是Y，或者…） 2. 从完全的错误中得来的结果（大多为肺癌） --这是一个恶性间皮瘤 --大致的死亡率是每一百万人1-2个每年，但是当这种肿瘤由暴露于石棉引起时，总的死亡率高于80%（女性20%） --这种肿瘤的诊断很困难，若不进行尸检，则如下面两张幻灯片所示的那样

17 病理学的特殊手段：1970-90的趋向对228位患间皮瘤的妇女确证
红色表示：1985年以前 黄色表示：1985年以来 对 年142位妇女（红色图注）和 年98位妇女（黄色图注）诊断的手段 图中： Immunopath:免疫病理 electron micr: 电镜观察 Histichem:组织化学 Autopsy rate:尸检率

18 两个时期尸检率对诊断可靠性和准确性的影响
病例数量 诊断不确定率 精确率 (满分为10) 年所进行的尸检 59 26% 5.8±2.1 年未进行的尸检 83 52% 4.7±2.9 年所进行的尸检 20 20% 6.9±1.2 年未进行的尸检 78 42 5.8±2.4

19 Canadian Medical Association Journal的文章
1、“提高死亡证明的准确性” 介绍八个关键的病例 Kathryn A .Myers，MD.EDM； Donald R.E.Farquhar，MD.SM CMAJ :

20 安大略省的死亡证明 医学死因确证 死亡原因 partⅠ Part II Ⅰ a b c II 发病到死亡的大概间距 死亡的直接原因
前驱病因 如果存在的话，导致的直接原因，归纳为潜在原因。 Part II 其它重要促进死亡发生的但并不与上述直接原因相联系的原因 Ⅰ 发病到死亡的大概间距 a b c II

21 2、死因陈述的写作 在线教程辅导

22 为何要学习这些东西 通常，当内科医生的第一个病人死亡后他就遇到死亡确证的问题，这时他/她需要填写死亡证明表格。
这通常发生在他/她做住院医的第一年 很多，几乎任何时候都没人告知他/她如何做—而且从没学习过

23 死因陈述包含2个部分：第一部分 Ⅰ：a） 由于，或因为…的结果 b） c) 第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计

24 死因陈述包含2个部分：第二部分 Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素
Ⅱ 第二部分 其它重要的因素 促进死亡发生的但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素 比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏疾病…先于或与主要疾病共同存在的，但不与主要疾病相关的疾病

25 第一部分：一个因素一行，先填写最有可能的原因
A．最近期的原因（如心梗塞） 由于，或因为…的结果 Ｂ．相对远期原因（破裂性心肌梗死） Ｃ．最远期的（原始的或起始的）原因(冠状动脉硬化）

26 第一部分 Ａ．脑梗死 一个例子 由于，或因为…的结果 Ｂ．右颈内动脉血栓栓塞 Ｃ．细菌性心内膜炎时二尖瓣上的血栓栓塞物 Ｄ．二尖瓣脱垂综合症（死亡的潜在原因－特殊的因素（疾病或损伤），引起接下来一系列的导致死亡的事件）

27 变数；问题 第一部分单行的表格（缺失数据），如没有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列腺癌 不确定或者推测；填写“可能” 通常报告的是癌症
第二部分“假设”地填写高风险的因素（吸烟、接触石棉等）

28 死亡确证的附加信息 1、通常记录从发病起到死亡的时间 2、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证包含了尸检的信息
3、在有些地方记录了职业—但退休并不是职业！ 4、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病，各州不一样

29 多因素死亡标记 1、所有信息都是基于单因素死因，但 … 2、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所有信息，因此能够得到 3、多因素死因信息

30 此网页上有死亡证明的相关教程辅导。