病例報告 便秘的辨證與治療 報告醫師︰張凱勝 指導醫師︰陳柏全 報告日期︰2010/08/02.

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1 病例報告 便秘的辨證與治療 報告醫師︰張凱勝 指導醫師︰陳柏全 報告日期︰2010/08/02

2 便秘的定義 便秘是指糞便在腸內滯留過久，排便周期延長，或糞質乾結，排出艱難，或經常便而不暢的病證

3 文獻記載(1) 《內經》認為大小便的病變(包含便秘)與腎的關係密切。如《素問，金匱真言論》說:"北方色黑，入通於腎，開竅於二陰。“
《素問．玉機真臟論》認為二便不通，為腎受邪盛，故將"前後不通"，列為"五實死"證之一。 在病因上，《素問．舉痛論》謂:"熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅乾不得出，故痛而閉不通矣。"認為便秘與熱邪內鬱有關

4 文獻記載(2) 漢．張仲景《傷寒論．卷第一．辨脈法》提出:"其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。"將本病分為陽結與陰結兩類，其陽結者，多屬實秘;陰結者，多為虛秘。後世對本病分類雖多，但終不離陰陽虛實的範疇 《金匱要略．腹滿寒疝宿食病脈證治》篇說:"痛而閉者，厚朴三物湯主之。"指出了內實氣滯之便秘的主症與治療 又在《五臟風寒積聚病脈證并治》篇提出:"跗陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁主之。"闡明了胃熱過盛，脾陰不足，以致大便乾燥而堅，小便增多的病機與證治。其中麻子仁丸，至今仍是臨床治療熱秘的首選方

5 文獻記載(3) 隋．巢元方《諸病源候論．大便病諸侯．大便不通候》說:"大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟柏否結，壅塞不通也。"本論較清楚地闡明了津液不足，糟柏內結，水不能行舟，是便秘發生的主要機理 唐．《外台秘要．卷第二十七》收載《肘後方》、《千金方》等治療大便不通及秘澀方共26首。從而豐富了便秘一病的治療內容。尤其是記載了肛門塞藥，如“近效療大便不通方。用豬膽和少蜜，於鐺中熟令熟稠。丸如棗大，內下部中，即瘥。"

6 文獻記載(4) 宋，《聖濟總錄．卷第九十七．大便秘澀》指出:“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也。若風氣壅滯，腸胃乾澀，是謂風秘;胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘;下焦虛冷，窘迫後重，是謂冷秘。或腎虛失水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥結，時作寒熱者，中有宿食也。"闡述了便秘的病因病機 將本病的證治分類概括為寒熱虛實等四個方面，並記載治療便秘方27首之多，故對本病的辨證論治等方面，有較大的發展 《太平惠民和劑局方．卷之六．治瀉痢附秘澀》篇中，提出半硫丸“除積冷，暖元藏，溫脾胃，進飲食。治心腹一切痃癖冷氣，及年高風秘，冷秘或泄瀉等，並皆治之

7 文獻記載(5) 金元時期，張潔古明確提出本病分為虛實兩類，如《醫學啟源．中卷．六氣方治》說:"凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘，有胃實而秘者，能飲食，小便赤。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。"又云:"胃實秘，物也;胃虛秘，氣也。"這種虛實分類法，經後世不斷充實與發展，至今仍是臨床概括便秘的綱領 李東垣提出，大便秘結與飲食因素有關。如《蘭室秘藏，結燥論》所說:“若飢飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，伏於血中，耗散真陰，津液虧少

8 文獻記載(6) 明．虞搏《醫學正傳．秘結》發展了《內經》的論述，認為便秘的發生不但與腎有關，而且與脾胃亦有關。如謂:"腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結。 原其所由，皆房勞過度，飲食失節，或恣食酒漿，過食辛熱，飲食之火起於脾胃，淫慾之火起於命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳導失常，漸成結燥之證。“ 其中尤以"傳導失常"一語，更闡明了本病的病機。並在擷取前人肛門用藥的基礎上，發展到簡便的灌腸療法 李梃《醫學入門．大便燥結》有:"七情氣閉，後重窘迫者，三和散，六磨湯。"之記載，從而增加了情志失調，氣機鬱滯而致便秘一論。還提出:"一日一便為順，三、四日不便為秘，一日便三、四次為痢。"用比較的方式，描述了便秘的時間界線。

9 文獻記載(7) 《景岳全書．秘結》對本病的論述甚為詳盡。在前人論述的基礎上，將便秘分為"陽結"與"陰結"兩大類，並闡明了兩者的病機與治則
如謂:"陽結者，邪有餘宜攻宜瀉者也;陰結者，正不足宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結之綱領矣。"其次，認為陰結之中，有陽虛與陰虛之不同。如曰:"凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝於下，此陽虛而陰結也。下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥則津液不到而臟腑乾槁，此陰虛而陰結也。" 另外，還告誡醫者:"凡屬老人、虛人、陰臟人及產後、病後、多汗後，或小水過多，或亡血失血大吐大瀉後，多有病為燥結者，皆須詳察虛實。不可輕用芒硝、大黃等劑。雖今日暫得通快，而虛其虛，以致根本日竭，明日之結，必將更甚，愈無可用之藥矣。"

10 文獻記載(8) 清．李用粹《證治匯補．秘結》說:"如少陰不得大便，以辛潤之;太陰不得大便，以苦泄之;陽結者清之;陰結者溫之;氣滯者疏導之;津少者滋潤之。大抵以養血清熱為先，急攻通下為次。"對便秘的治療法則作了分門別類的敘述。 張璐《張氏醫通．大便不通》說:“古方治老人燥結，多用蓯蓉，不知胃氣虛者，下口即作嘔吐。肥人胃中多有痰濕，尤非所宜，惟命門火衰，開闔失職者，方可合劑。"此論說明，年高便秘，不可一概從腎虛而治。亦當據病人的具體症狀而施治 又說:"其豬膽導，非傷寒邪熱，不可輕試。病人胃氣虛者，用之往往有呃逆之虞，不可不慎。"闡述了肛門塞藥，亦得根據病情，不可只徒一時之快。以上兩點提示，證明張璐尤其重視胃氣的強弱這一重要環節

11 證治分類 實秘：(1) 熱秘 (2) 氣秘 虛祕：(1) 氣虛 (2) 血虛 (3) 冷秘

12 一、熱秘 症狀及分析: 大便乾結：燥熱內結，灼傷津液，腸道失於滋潤; 小便短赤：熱邪移於膀胱; 腹部脹滿，按之作痛：熱盛於內，腑氣不通;
口乾口臭或口舌生瘡：為胃熱熏蒸於上 身熱面赤：陽明熱盛之候 舌質紅，苔黃燥，脈滑數：乃腸胃積熱之象。 治法：清熱潤腸。 方藥：脾約麻仁丸加減。 方解：枳實、大黃、厚朴，瀉腸胃之燥熱;麻仁、杏仁、白蜜，潤腸通便;芍藥，養陰和營。 加減：津液耗傷較盛，口渴喜飲，大便堅硬不通者，宜加沙參、生地、麥冬、玄參等，以增液行舟。秘結日久不通，大便堅硬者，可加玄明粉以鹹寒軟堅而通便

13 二、氣秘 症狀及分析: 大便秘結，欲便不得：情志失調，肝脾氣鬱，傳導失職，糟柏內停 噯氣頻作，脅腹痞滿：肝氣鬱結，氣機失暢
腹中脹滿而痛：氣機鬱滯之徵 舌苔薄膩，脈弦：肝脾不和，內有濕滯之象 治法：順氣導滯 方藥:六磨湯加減 (1)方解：木香、烏藥、沉香，順氣解鬱;大黃、檳榔、枳實，破氣行滯 (2)加減：大便得通後，減大黃、檳榔，如香附、柴胡，以疏肝理氣。腹脹攻痛者，如青皮、萊菔子、小茴香以增理氣止痛之功。惡心嘔吐，去檳榔，加半夏、陳皮、代赭石降逆和胃

14 三、氣虛 症狀及分析: 雖有便意，臨廁努掙乏力：肺脾氣虛，傳送無力 掙則汗出短氣：肺衛不固，腠理疏鬆
面色(白光)白，神疲氣怯：脾虛健運無權，精微不化，氣虛則血亦虛 舌質嫩，苔薄，脈虛，便後乏力：均屬氣虛之象 治法：益氣潤腸。 方藥：黃耆湯加減 (1)方解:黃耆，補脾肺之氣;火麻仁、白蜜，潤腸通便;陳皮，理氣和胃。 (2)加減:本方治氣虛便秘者，宜加當歸、白朮、黨參等，以助其益氣健脾潤腸之功。兼血虛者，其唇、舌、爪甲皆淡，可加製首烏、生地等以養血補血潤腸通便

15 四、血虛 症狀及分析: 大便秘結如粟：陰血不足，大腸失其濡潤 面色萎黃無華：血虛不能上榮 頭暈目眩：陰血不足，腦失所養 心悸：血不養心
唇舌淡，脈細：為陰血不足之徵 治法:養血潤燥 方藥：《尊生》潤腸丸加減。 (1)方解：生地、當歸、麻仁、桃仁，滋陰養血，潤腸通便;枳殼，導氣下行。 (2)加減：兼陰虛，症見口乾少津，五心煩熱，舌紅等，宜加玄參、麥冬、生首烏滋陰潤腸通便。若津液已復，大便仍然乾結者，可用五仁丸，以潤腸通便。 變證：婦人產後便秘：婦人產後，氣血虛弱，若大便秘亦可用益氣補血潤腸之法，方用八珍湯加生首烏、桃仁、白蜜等

16 五、冷秘 症狀及分析: 大便艱澀，排出困難：陰寒凝滯，陽氣不行，大腸傳送無力所致 腹中冷痛，喜熱怕冷：陰寒內盛，氣機阻滯
四肢不溫，腰膝痠冷：陽虛溫煦無權 小便清長，面色（白光)白，舌質淡，苔白，脈沉遲：陽虛內寒之象。 治法：溫陽通便。 方藥:《千金》溫脾湯、半硫丸。 (1)方解: 溫脾湯:附子，大辛大熱以溫陽散寒;乾薑、黨參，助附子溫補脾陽;大黃，瀉下通便;甘草，調和諸藥。 半硫丸:半夏，降逆化濁;薑汁，和胃降濁;硫磺，溫腎散寒，通陽開秘。 兩方均可治冷秘，而前者以附子與大黃相伍，意在攻下寒積，屬溫下法的代表方劑。後方以半夏與硫黃相配，旨在溫腎通便。前者急而後者緩，此為兩方不同之點。 (2)加減：腹冷痛者，加肉桂、木香以溫陽理氣止痛。服上方而大便仍不通者，可加當歸、肉蓯蓉以辛潤通便。

17 針灸治療 熱秘：瀉足三里、天樞，補照海、支溝。 氣秘：瀉大敦、足三里，補支溝、太白。 氣血虛弱： (1) 補氣海、足三里和脾俞、胃俞
(2) 腰腿骨兩側梅花針輕叩，每日一次 冷秘：補大腸俞、腎俞、支溝、照海、灸關元

18 病患基本資料 姓名︰洪OO 病歷號碼︰XXXXXX 性別︰女 年齡︰32 身高/體重：160公分/67公斤 BMI=26.2 (過重)
職業︰蘭花栽種 現居地︰民雄 初診日期︰99/07/27 婚姻︰已婚 血壓(收縮/舒張)：89/65 mmHg 心跳：77 次/分

19 主訴 產後大便難反覆14年

20 現在病史 99/07/27患者因長期便秘第一次就診，自訴平時若無服用醋或軟便劑，則大便排不出來，這種現象自生產後開始至今14年之久，期間有短暫服用不知名中藥、西藥、酵素。今兩三天未排便會自行喝食用醋以利排便。平常噯氣、排氣狀況頻繁，不會腰痠背痛，緊張不會促進排便，無肛門出血，有痔瘡

21 個人史 平日工作自早上7點半~11點半；下午自1點~5點，自覺工作繁忙 經期正常，3~4天排淨

22 過去病史＆家族史 無

23 中醫四診─望診 望色：神可，面色微黃少華，舌質暗紅，苔厚白，舌下瘀斑 形體︰上半身中等身材，下半身微胖 唇︰淡紅

24 中醫四診─聞診 聲音正常 無口臭

25 中醫四診─問診 寒熱︰較怕冷，不怕熱；無潮熱感 汗︰無異常 頭面五官︰口乾不苦 軀幹四肢︰下半身較豐腴
二便︰小便正常；大便乾硬，有便意但不解 飲食︰納可 胸脅︰無悶痛脹等不適感 情志︰正常 睡眠︰多夢

26 中醫四診─切診 脈弦滑

27 西醫檢查 未在西醫做過檢查

28 整體回顧 洪小姐32歲自產後開始便秘14年 神可，面色微黃，舌質暗紅，苔厚白，舌下瘀斑，唇淡紅 聲音正常，無口臭
平時較怕冷，不怕熱；無潮熱感，汗無異常 口乾不苦 下半身較豐腴 小便正常；大便乾硬，有便意但不解 納可 胸脅無悶痛脹等不適感 情志正常 無腰痠背痛 睡眠多夢 脈弦滑

29 診斷 西醫：頑固型便 秘 中醫：產後大便難(氣血不足，下元虧損)

30 理法方藥—理(1) 病位：腎，大腸 病性：血虛為主，夾痰夾瘀 病因：產後氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無力；血虛則津枯不能滋潤大腸
病勢：產後發作未治而致慢性、頑固型便秘

31 理法方藥—理(2) 面色微黃少華→血虛不能上榮; 唇淡紅→為陰血不足之徵 舌質暗紅，苔厚白→津虧，腸胃積熱 舌下瘀斑→ 血瘀
平時較怕冷，不怕熱；無潮熱感，汗無異常→ 體質偏陽虛 下半身較豐腴→ 可能有痰濕 小便正常；大便乾硬，有便意但不解 無腰痠背痛 睡眠多夢 脈弦滑

32 理法方藥—法 因病程已持續十多年，行益氣補血滋陰佐以潤腸通便

33 理法方藥—方藥 自擬方 補中益氣湯 2.0 gm QID 潤腸丸 1.5 gm QID 熟地 0.8 gm QID 肉蓯蓉 0.5 gm QID

34 醫師處方 補中益氣湯 2 gm QID 7天 麻子仁丸 0.5 gm QID 7天 肉蓯蓉 0.8 gm QID 7天

35 處方分析 補中益氣湯：補中益氣，升陽舉陷 潤腸丸：滋陰養血，潤腸通便 麻子仁丸：潤湯瀉熱，行氣通便
肉蓯蓉：治五勞七傷，絕陽不興，絕陰不產，腰膝冷痛，崩帶遺精，峻補精血，驟用恐妨心，滑大便 熟地：滋腎水補真陰，填骨髓，生精血，聰耳明目 牛膝：益肝腎 ，強筋骨 升麻：表散風邪，升發火鬱，能升陽氣於至陰之下。引甘溫之藥上行，以補衛氣之散，而實其表

36 病情追蹤 99/08/03 回診 患者自述症狀並未改善 症狀同初診 醫師處方 補中益氣湯 2 gm QID 7天

37 衛教 預防 1. 勿過食辛辣厚味，或飲酒無度。宜多食清淡，如新鮮蔬菜等 2. 養成定時大便的習慣 3. 情緒安定，戒憂思鬱怒 護理
1. 勿過食辛辣厚味，或飲酒無度。宜多食清淡，如新鮮蔬菜等 2. 養成定時大便的習慣 3. 情緒安定，戒憂思鬱怒 護理 1. 虛秘患者，氣血虛弱，或年老，或產後，或虛贏已極，排便時以採用坐式大便器為宜，勿使臨廁久蹲，以防用力努掙而致虛脫之變 2. 經常性便祕患者，不應養成服藥通便的依賴性。應告訴病人從多方面調治，如堅持鍛鍊，心情舒暢，多食蔬菜及潤腸之物，定時排便，均有利便秘的改善

38 西醫討論(1) 病因 1.錯過解便最佳時機：最主要是現今社會步調太快，大家經常一大早就趕著出門，整天都忙得不可開交，然而清晨卻是全天解便的最佳時機，因為腸胃經過一夜睡眠，此時正開始蠕動，但因急著出門，很多人等不及排便，愈緊張愈解不出便，久了就變成便秘 2.飲食習慣改變：吃太多精緻的米麵、肉，卻很少吃能促進腸胃蠕動的高纖食物，腸子蠕動慢，便量變少而影響排便 3.過度依賴藥物：更可怕的是很多人為減肥，天天吃緩瀉藥，或長期用甘油球通腸，久了就造成腸道神經障礙，腸子無法蠕動的「頑固型便秘」。 是緊張？還是鬆弛？

39 西醫討論(2) 雖然都是「解不出」的問題，不過便秘其實還分了許多型。分析如下： 1.緊張型便秘：這是最常見的，例如很多人快上班才起床，想上廁所卻只有很短的時間，愈緊張括約肌愈無法放鬆。若生活壓力大到影響腸胃蠕動，則可能形成大腸激躁症型的便秘，患者常得用情緒穩定的藥物才能治療便秘 2.鬆弛型便秘：因骨盆腔鬆弛而無法正常進行排便，患者多半是因為懷孕生產或腹腔手術導致骨盆腔鬆弛，女性常伴隨子宮脫垂的問題。較嚴重的是神經型便秘，多半是因為疾病引起腸神經不易蠕動，例如巴金森氏症等神經退化的患者常伴隨腸神經的退化的便秘，而常使用強力瀉劑的人也會因損害腸神經而導致神經性便秘。

40 西醫討論(3) 當心便秘併發症 便秘最討厭的是常併隨有痔瘡，由於患者經常長時間蹲廁所，肛門靜脈壓太強，就形成痔瘡。而糞便太乾硬、排便太用力，很多人擦屁屁時會發現「落紅」，不少人就會擔心是大腸癌，其實如果解便時肛門口裂痛，而且血是鮮紅色，通常是「肛裂」。不過，雖然很多大腸癌的患者追溯過往常發現有便秘，但目前沒有證據顯示便秘會引發大腸癌 而便秘時糞便太乾硬，大腸負擔加大會使腸壁肌肉層變厚，當大腸收縮時，腸道內壓力升高，使腸壁較脆弱處逐漸向外突出形成憩室。若人吃進纖維等無法吸收的物質形成糞石卡住憩室，則可能併發大腸憩室炎，重者可能引發腸穿孔、腹膜炎等嚴重併發症。

41 中醫臨床醫案 邱志濟治療頑固便秘舉隅 實用中醫藥雜誌 2000年5月 第16卷第5期

42 臨床醫案 張某，女38歲，1993年5月10日就診。自述便秘6年，若不服瀉藥，大便5~6日一行，且大便努責較甚，身無它疾，6年來多方求治，均以果導片、雙醋汀或牛黃解毒片，黃耆上清丸之類應付，久服瀉藥，脾胃正氣傷損，漸至身少納差，服部脹滿，精神疲乏，便難更甚

43 中醫診察 脈象沉細，舌淡，白滑苔，體胖形豐神倦，診為氣虛痰濕組滯，傳道失司，導致便秘
投順氣滌痰開秘散，藥用牽牛子、皂莢、草果、片姜黃，共粉備用，日量6~12g，分3次飯前用沙糖或黑芝麻糊少許調成膏狀，溫開水送服 患者服藥後天天大便通暢，腹脹腹滿消失，精神飲食轉佳

44 病情追蹤 患者服藥後天天大便通暢，腹脹腹滿消失，精神飲食轉佳
服半月後復診，囑減“散劑”日量為3g，加投市售藿香正氣丸(水丸6g裝)日2包，飯前用溫開水送服，囑守服數月善後，追訪3年無復發

45 結論 產後大便難本因去血過多傷其津湯，多致胃燥腸枯，故令大便秘結。病因病機又歸因為：血虛、陰虛、氣虛
此患者因產後未經適當治療，病程綿延已久，雖屬血虛，也可能患者年紀不大，在證型方面的表現不是那麼明顯 關於本病的治療，雖以通下為原則，但決不可單純用瀉下之藥，必究其寒熱虛實區別論治。或清熱潤腸，或行氣導滯，或益氣養血，或溫通開秘等，以達到通便之目的

46 參考資料： 中醫內科證治學 陳榮洲 主編 中醫內科學 知音出版社 中醫婦科學 陳立德 主編 中醫診斷學 馬建中 主編 方劑學 唐娜櫻 主編
中醫內科證治學 陳榮洲 主編 中醫內科學 知音出版社 中醫婦科學 陳立德 主編 中醫診斷學 馬建中 主編 方劑學 唐娜櫻 主編 中國期刊網全文資料庫 網路資料