第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤 第一节肾癌（肾细胞癌）

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1 第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤 第一节肾癌（肾细胞癌）
病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形切面黄色有时呈多囊性，出血、坏死和钙化。瘤细胞含胆固醇被溶解镜下透明状，半数可见颗粒细胞和梭形细胞，后者恶性高。直接 扩展至肾、腔静脉成 癌栓，转移至肺、脑、骨、肝。淋巴转移首先 是肾蒂淋巴结 临床表现 （1）血尿：间歇、无痛肉眼血尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所致，并非早期症状 （2 ）肿块：腹和腰部肿块、硬 （3）疼痛：腰钝痛或隐痛 （4）肾外表现：低热、高血压、血沉快、消瘦、贫血。癌栓者同侧精索静脉曲张，骨折、神经麻痹、咯血

2 辅助检查 （一）B超：诊断实质或囊性肿块 （二）X线：平片见肾外形增大、不规则、偶有钙化影。造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄造影不显影可逆行造影。 （三）CT、MRI、肾动脉造 影：早期诊断、确定性 质 诊断要点 （一）症状与体征：肉眼血尿、腰腹部疼痛、高血压、贫血、发热、消瘦 （二）影像学检查：诊断肾癌及浸润范围、血沉快 处理原则：根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗。癌直径小于3CM行保留肾组织的局部切除术。免疫治疗有一定疗效

3 膀胱癌 病因：染料、塑料、油漆或生活中长期接触苯胺类化学物质所致。色氨酸和菸酸代谢异常、吸烟、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。 病理
（一）组织类型：上皮肿瘤占95%，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占2%-3% （二）分化程度：分三级 （三）生长方式：分原 位癌、乳头状癌、 浸润性癌 （四）浸润深度：原位癌、乳头状无浸润癌为Ta；浸入浅肌层T2；浸润深肌层或穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，晚期血行转移

4 临床表现 （一）血尿：间歇无痛肉眼血尿，多为全程血尿终末加重。重者有血块与肿瘤程度不一致。出血可自行停止
（二）尿频、尿痛：膀胱刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期 （三）排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口 （四）其他：肿瘤浸润输尿管有肾积水，晚期贫血、浮肿、腹部肿块

5 辅助检查 （一）尿脱落细胞检查：见肿瘤细胞 （二）膀胱镜检：直接观察肿瘤大小、位置、数目、形态浸润范围、取活检 （三）影像学检查
1、B超：发现直径0、5CM 以上肿瘤，尿道超声扫 描了解浸润情况 2、X线：排泄性尿路造影了解肾盂、输尿管肿瘤，肾积水或显影差为瘤浸润输尿管口，膀胱造影有充盈缺损 3、CT、MRI：查浸润和转移情况 4、其他：膀胱肿瘤细胞ABO抗原、瘤细胞DNA含量、二倍体及非整倍体，瘤细胞染色体改变

6 诊断要点 （一）症状与体征：无痛肉眼血尿考虑肿瘤 （二）辅助检查有助确诊 处理原则 （一）手术治疗：1、表浅膀胱癌：经尿道切除或膀胱开放手术，浸润癌 膀胱全切术 2、浸润性膀胱癌T2、T3期膀胱部分切除或全切除。尿流改道有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术 （二）放疗、化疗：T4期姑息放化疗减轻病状 （三）预防复发：保留膀胱者每3个月查膀胱镜。膀胱灌注化疗药

7 第三节前列腺癌 病因：不清，与环境、饮食、性激素有关
病理：98%为腺癌。分四期：一期：手术标本中发现病灶。二期：局限前列腺包膜内。三期：癌穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。四期：局部淋巴结 或远处转移 临床表现：早期无症状，直肠指诊或手术标本中发现。肿瘤大时与前列腺增生相似，如尿潴留、血尿。晚期骨痛、骨折、脊柱受压 辅助检查 （一）实验室检查：血清PSA升高

8 （二）影像学检查：B超前列腺内低回声结节、侧瘤体积。CT及MRI诊断范围。核素骨扫描查转移灶
（三）前列腺活检 诊断要点 （一）症状与体征：排尿 受阻、骨转移，前 列腺硬结 （二）血清PSA升高、影像学和穿刺活检确诊 处理原则：一期癌不处理可观察；二期癌行根治术；三、四期癌内分泌治疗为主，手术或药物去势；配合抗雄激素制剂；放疗

9 第四节护理 护理评估 （一）术前评估 1、健康史
2、身体状况（1）局部：血尿程度、排尿情况、肿瘤大小、位置、浸润度、分化度（2）全身：重要器官功能、转移情 况（3）辅助检查 （二）术后评估 1、康复状况：切口及引流情况 2、尿流改道状况：有无尿瘘、感染、腹壁输出口愈合情况 3、心理和认知状况 4、预后判断：评估肿瘤 分期及预后

10 护理诊断 （一）营养失调：低于机全需要量与血尿、消耗、手术有关 （二）恐惧/焦虑：怕癌症和手术、如厕自理缺陷有关
（三）自我形象紊乱：与膀胱全切尿流改道、造 成瘘口引流等不能主 动排尿有关 （四）有感染危险：与切口、引流、肠代膀胱、造瘘口有关 （五）潜在并发症：出血 预期目标：上述护理问题得以解决

11 护理措施 （一）术前护理 1、心理护理：心理疏导消除恐惧、焦虑。早期癌症能长期生存；中晚期癌内分泌治疗和放疗生存5年以上；根治术避免复发；睾丸切除使病灶缩小，转移法消失 2、病情观察：休息、 血尿程度、排尿情 况 3、饮食：增加热、氮量，营养丰富易消化，多饮水，纠正贫血和营养 4、术前准备：膀胱全切、肠代膀胱按肠切除准备，双输尿管皮肤造口术注意腹壁皮肤清洁，利于成形皮肤乳头成活

12 （二）术后护理 1、观察生命体征：根治术后出血多要观察生命体征、输血、输液
2、体位：麻醉消失血压平稳取卧位。肾癌根治腹膜后淋巴清扫者卧床5-7日，膀胱全切卧床8-10日防止引流脱落引起尿 瘘 3、饮食：肾切除 膀胱部分和全切、双输尿管皮肤造口术后，肛门排气进含维生素及营养丰富饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术按肠吻合术后饮食，输液。经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时正常进食，多饮水 4、观察肾功能：尿量、尿蛋白、肾功能观察

13 术后护理 5、预防感染：观察体温、白细胞，造瘘口周皮肤清洁，防止褥疮和肺感染
6、引流管护理（1）引流通畅（2）拔管时间：肾癌术后2-3日拔管；输尿管皮肤造口后2周，皮瓣 愈合拔输尿管引流； 回肠膀胱术后10-12 日拔输尿管和回肠 膀胱引流管，带皮肤接尿器；可控膀胱引流管训练自行导尿；阑尾作输出道者导尿管留3周渐换大口径导尿管 护理评价 （一）营养有无改善、体重增加否 （二）恐惧/焦虑减轻 （三）接受形象紊乱现实

14 护 理 每周一次共6次，以后每月一次共两年。（2）前列腺癌：雌激素、药物去睾、放疗均有副作用，密切观察 （四）有无感染征象
护 理 （四）有无感染征象 （五）有无血尿、血性引流是否消失、生命体征稳定 健康教育 （一）康复指导（1）锻炼、营养（2）禁止吸烟、劳动保护（3）忌高脂肪饮食，多食豆、谷、蔬菜、水果 （二）用药指导（1）膀胱癌， 保留膀胱能憋尿者膀胱灌 注抗癌药和免疫抑制剂 每周一次共6次，以后每月一次共两年。（2）前列腺癌：雌激素、药物去睾、放疗均有副作用，密切观察 （三）定期复查：肾癌、膀胱癌术后定期查肝、肾、肺功能及转移灶。放化疗查血尿常规。保留膀胱术后查膀胱镜 （四）自我护理：尿流改道学会接尿器护理，可控膀胱术后2-3小时导尿一次，渐至3-4小时注意清洁，冲洗贮尿囊

15 作 业 1、叙述肾癌的临床表现、辅助检查、诊断要点？ 2、说出膀胱癌的病理改变？ 3、叙述膀胱癌、前 列腺癌的临床 表现
作 业 1、叙述肾癌的临床表现、辅助检查、诊断要点？ 2、说出膀胱癌的病理改变？ 3、叙述膀胱癌、前 列腺癌的临床 表现 辅助检查，处理原则？ 4、详述泌尿、男生殖系统肿瘤的护理