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男性不育症 male infertility
北京大学泌尿外科研究所 金杰
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正常生育过程的必备条件 正常的生殖细胞：精子和卵子(配子) 精子和卵子结合形成受精卵(合子) 受精卵正常着床、发育及分娩
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男性生育能力的必备条件 正常的精子生成及成熟过程 正常的精子转运过程 正常的生殖性腺轴
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(2N in DNA and diploid in chromosomal number)
减数分裂(meiosis) spermatogonia (mitosis) primary spermatocyte (2N in DNA and diploid in chromosomal number) (first meiosis) secondary (2N in DNA and haploid secondary spermatocyte in chromosomal number) spermatocyte (second meiosis) round round spermatid spermatid (1N in DNA and haploid in chromosomal number)
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不育症的定义 世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未经过任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。
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正常夫妇 每月有约25%的机会授孕， 每半年约有75%的机会授孕， 一年内会有90%的授孕机会 （不是所有的夫妇均能在一年内授孕）
男女最佳的授孕年龄为24岁，之后随着年龄的增长，授孕率逐年降低
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不育症病因 20%是完全由男性因素造成的 30%是男性和女性共同原因造成的 50%是完全由女性原因造成的
因此可以说，约50%的不育症是与男性因素有关的
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不育症病因 相对不育和绝对不育（如无精症） 严格讲，只要射出精液中含有活动的精子就有可能生育，
一般来说，除了某些精液质量极差的患者，如无精症等，从临床的精液质量看，没有一个指标可以提示患者绝对可以或绝对不可以授孕。
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不育症病因 不育症是一种常见病（约8%） 病因复杂，是由多种致病因子作用于男性生殖轴系 各个环节而引起的一个临床表现 1、精子生成障碍
病因复杂，是由多种致病因子作用于男性生殖轴系 各个环节而引起的一个临床表现 1、精子生成障碍 2、输精管道阻塞 3、抗精子抗体形成 4、下丘脑及垂体疾病 5、睾丸异常 6、精索静脉曲张等 生殖过程的任何一个阶段受到损害均可造成生殖 过程的失败
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根据疾病性质 疾病 （%） 特发性不育 31.7 精索静脉曲张 16.6 感染 9 内分泌性性腺功能低下 8.9 隐睾 8.5
疾病 （%） 特发性不育 精索静脉曲张 感染 内分泌性性腺功能低下 隐睾 精子转运障碍 全身性疾病 免疫性因素 睾丸肿瘤 梗阻因素 其它
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病因一：生殖器官发育异常 一、睾丸先天发育异常，如无睾症，多睾症，睾丸扭转，隐睾，Kallmann综合征、Klinefelter综合征，两性畸形，异位睾丸等 二、输精管道发育异常 三、外生殖器发育异常
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隐睾 隐睾是引起男性不育症的常见病因之一。 正常情况下，1岁时1%-1.6%的男童可有睾丸未降，出生6个月后，未降的睾丸就不太可能降至阴囊。
单侧隐睾占2/3，双侧占1/3。 50%的双侧隐睾和25%-50%的单侧隐睾的精子密度低于12106-20106/ml。出生后6个月隐睾内的生殖细胞数正常，但其生殖细胞数不再增加。一般推荐1-2岁时应将睾丸复位。
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隐睾 一般讲，隐睾位置越高，其睾丸功能越差，20%-40%的腹股沟或阴囊前隐睾会出现生殖细胞缺乏，而腹腔内隐睾的生殖细胞缺乏的发生率为90%。 隐睾的发病机理除了腹腔内温度高于阴囊对精子有损害作用外，单侧隐睾对侧睾丸也多有生精功能障碍。单侧隐睾对生殖的影响较小，双侧隐睾影响较大。
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克氏综合征(Klinefelter’s syndrome)
典型核型是XXY，这是由于卵子或精子进行减数分裂时染色体未分离造成的。 典型的三联征为①睾丸小而硬，②乳房女性化及③尿促性腺激素高。血睾酮低，血及尿LH和FSH增高。 其典型表现还有无精症。 目前尚无治疗方法可以改善Klinefelter’s syndrome的精子生成障碍。有作者尝试ICSI，但未获成功。
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病因二：内分泌异常 Kallmann综合征(Kallmann syndrome)，又称选择性促性腺功能低下型性腺机能减退症，属于先天遗传病
特征是性成熟障碍，性器官发育不良，阴茎及睾丸小，第二性征缺乏 同时伴有嗅觉丧失（嗅神经发育不良，全部或部分） 多有明显的家族史 血清FSH，LH和睾酮水平降低。 给予脉冲式外源性GnRH可刺激垂体分泌LH和FSH。
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高催乳素血症 高催乳素血症是由于血清催乳素(prolactin, PRL)过多导致生殖功能和性功能障碍。
临床表现为性欲低下，勃起功能障碍，溢乳，男性乳腺增生及生精功能障碍。血清睾酮水平低，LH和FSH也低。 治疗：手术、溴隐亭
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病因三： 免疫性不育 任何原因造成血睾屏障的完整性受到破坏，均可造成免疫性不育 男性体内出现自身免疫反应，产生抗精子抗体
若抗原暴露于女性的免疫系统，如女性生殖道损伤、炎症，女性机体会出现同种免疫反应，产生抗精子抗体 男性常见原因有睾丸炎，附睾睾丸炎，前列腺炎，精囊炎，输精管结扎术等
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病因四：感染性不育 感染性疾病，如淋病，结核，丝虫病等可引起输精管梗阻。 腮腺炎病毒可引起腮腺炎性睾丸炎，使睾丸间质水肿及单核细胞浸润，严重者可引起曲细精管破坏和萎缩，进而发生睾丸功能障碍。 梅毒螺旋体可引起睾丸炎和附睾炎。
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病因五：精子转运障碍 双侧输精管或精囊先天性缺如，勃起功能障碍，早泄，不射精等
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病因六：精索静脉曲张 约30%男性不育症患者出现精索静脉曲张。 90%的精索静脉曲张发生在左侧。 精液检查最常见（90%的患者）的表现是精子活动力降低。 65%的患者的精子密度小于20106/ml。精液中异常形态精子数增加。
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病因六：精索静脉曲张 一般推荐II度或III度精索静脉曲张应于青春期行修复手术。
术后约70%的患者精液质量改善，其中精子活动力改善最常见，约占70%，精子密度及精子形态改善者分别占51%和44%，但授孕率较低，平均为40%-50%。 不是所有精索静脉曲张均导致不育，所以也不是所有精索静脉曲张均需修复。不育症患者精液质量差，同时又有临床上可见到的精索静脉曲张，在其配偶接受检查后，应行修复手术。
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病因七：理化因素 生精上皮为快速分裂细胞，易受各种因子干扰而出现生精功能受损。 化疗药物（如环磷酰胺，氮芥等），酒精，射线，及其他药物（如乙烯雌酚，西咪替丁，酮康唑等）均可生精上皮或支持细胞。
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病因七：环境与遗传 约6%的男性不育患者存在染色体异常。
精子记数越少，染色体异常的发生率越高。无精症患者的核型异常发生率最高，为10%-15%，少精症患者为4%-5%，而精液正常的男性不育症患者核型异常的发生率只有1%。 常规核型检查 ？
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病因八：特发性不育 尽管诊断技术已经提高，但仍有约25%精液异常的不育症患者找不到病因，即特发性男性不育症。
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男性不育症的诊断
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一、病史 包括各个方面，如不育症的时间，既往妊娠情况，既往避孕措施，配偶性交频率及性交时间，既往可造成不育症的疾病史，手术史，用药史，职业及生活习惯等。 Kartagener’s syndrome：病史中可有反复的呼吸道感染史，不活动精子及内脏转位。
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二、体格检查 包括全身情况的检查（如体毛分布情况，乳房发育情况，身体发育情况等）
生殖器的检查（阴茎，阴囊，腹股沟，睾丸，附睾，精索，前列腺等）。
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三、精液检查 按照《WHO人类精液及精子—宫颈粘液相互作用实验室检验手册》进行精液检查。
也可应用计算机辅助精液分析仪(Computer-aided semen analysis, CASA)检查精液。
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四、内分泌检查 睾酮，游离睾酮，LH，FSH，PRL，E2，ACTH，TSH等
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五、免疫学检查 免疫学检查的适应症包括： 1，不明原因的精子活力差 2，自发性精子凝集现象 3，输精管再通术后 4，慢性生殖器感染
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男性不育症的诊断 五、染色体分析 六、输精管精囊造影 七、睾丸活检
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男性不育症的治疗 病因治疗：垂体瘤切除术，停用影响生精的药物，精索静脉结扎术，输精管（附睾管）吻合术，睾丸固定术等
目前国际上尚无有效的促进精子生成的药物 不可滥用雄激素或促性腺激素以期促进精子生成
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辅助生育技术
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体外授精及胚胎移植 (in vitro fertilization- embryo transfer, IVF-ET)， 单精子卵泡浆内注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis, PGD)
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应试者条件 不孕年限2年以上 不孕夫妇经过全面检查明确不孕原因 经过系统的针对不孕病因的治疗仍不能怀孕者
不孕双方对试管婴儿有初步的认识，并自愿要求接受本治疗 不孕夫妇双方无手术禁忌症
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适应症 严重输卵管疾病－经典的适应症 原因不明性不孕症：未找到病因或既往接受三次以上宫腔内受精或配子输卵管内移植失败者(处理液)
男性因素：少精症，弱精症，畸形精子比例过高，无精症
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适应症 免疫性不孕 男方精液或女方宫颈粘液内存在抗精子抗体可影响精子的活动及获能 子宫内膜异位症
导致不孕的原因尚不清楚，可能与免疫因素或盆腔内严重粘连有关
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禁忌症 夫妇一方或双方对本治疗有疑虑者 女方有严重脏器功能异常者 女方体内存在急性或慢性活动性传染病或有急性感染性疾病者
女方有卵巢、子宫或乳腺恶性肿瘤者 夫妇一方或双方有精神疾病、遗传或家族性疾病者
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(preimplantation genetic diagnosis, PGD)
植入前遗传学诊断 (preimplantation genetic diagnosis, PGD)
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