甲状腺结节的诊断和治疗.

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1 甲状腺结节的诊断和治疗

2 甲状腺结节的概况 ▲ 人群患病率:4%-7% ▲女>男 ▲随年龄增长患病率上升 ▲儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加
▲甲状腺结节--良性:绝大多数 恶性:1-5%。 ▲良恶性鉴别是临床进一步处理的关键

3 病因分类 一、结节性甲状腺肿 二、炎性结节 感染性：亚急性甲状腺炎 非感染性：桥本甲状腺炎 三、毒性结节性甲状腺肿
单个或多个（plummer病） 四、甲状腺囊肿

4 五、甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤： 滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤： 滤泡细胞癌--乳头状、滤泡状 未分化癌 滤泡旁细胞癌--髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤 甲状腺转移癌：肾细胞癌等

5 乳头状甲状腺癌 最多见，年轻女性及儿童多， 肿瘤大小不一，生长缓慢， 在甲状腺内可局限存在数年， 局部淋巴结转移为主。

6  滤泡状甲状腺癌： 占10-15%，多见于40岁以上女性， 恶性度较高 甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石， 活动性差
可侵犯临近组织引起疼痛或压迫 可有颈部淋巴结肿大，易血行转移 滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能， 偶可致甲亢。

7 未分化甲状腺癌 5-10%，多60岁以上，女略多。 恶性度很高,病变进展快 易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸 和吞咽困难
肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、 局部淋巴结常增大 早远处转移 131I不显影

8 甲状腺髓样癌 占5%，多见中年，女性稍多 有时属多发性内分泌腺瘤（MEMⅡA） 恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移
甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大 不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红 血降钙素或CEA水平明显增高 核素示“冷结节” X线见致密、均匀、成堆的钙化灶

9 鉴别诊断 （判断结节良恶性） 一、临床资料  良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性  甲状腺疼痛—主要有亚甲炎、结节并出血，
少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。

10 提示恶性病变因素 年龄20岁以下或60岁以上 男性，单结节病人 颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定 局部淋巴结肿大 肺及骨的远处转移

11 二、甲状腺核素显像：131I或99mTc 甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能 冷结节：↑恶性病变的危险
评价胸骨后甲状腺肿 异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿） 冷结节：↑恶性病变的危险 单个癌20-30%，多发7-13.4% 热结节癌发生率极低 缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴 别结节的病变性质，敏感性也不高， 需接受放射性物质。

12 三、甲状腺B超 鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合 对结节敏感性高 一般不作定性诊断 用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%

13 以下特征有助于良恶性结节的鉴别： 良性 恶性 形态 整齐,园或椭圆形 不整齐,三角形或多角 内部回声 均一 不均 钙化灶 环状或弧状 砂粒状大小不等 粗大 形态不规则,排列不整 (囊内钙化性结节) 边界 光滑鲜明, 粗糙不平,锯齿状, 颈部肌肉 轻度受压 浸润像,肌肉回声有中断 颈部淋巴结 无肿大 有肿大 颈部血管 无变化 有受压,静脉癌栓

14 四、颈部X线 ▲细点状或砂粒样钙化 ▲大的不规则钙化可见于退行性变的结节 性甲状腺肿或甲状腺癌 ▲ 气管像见浸润或变形提示恶性

15 五、颈部CT 甲状腺形态、范围和内部结构 胸廓内和胸骨后甲状腺 肿块范围及其与临近组织的关系 价格昂贵。

16 五、细针吸取细胞学检查（FNA） 损伤小没有明显并发症 目前甲状腺结节诊断的最佳方法 优点： 疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断 简单、快速、经济、灵敏 明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节 的手术减少35-75%） 某些良性病变可用FNA作治疗

17 局限性： 病理诊断的准确性有限 需有技术的操作者及阅片人需较坚实的 细胞病理学基础 失败率为5-15%，新开展者更多 假阴性率2.2-10%

18 一般做三类诊断： 良性：约占70%， 胶质结节或良性甲状腺结节 囊性病变、桥本甲状腺炎、 亚急性甲状腺炎。 恶性：约占5%
乳头状癌（70-80%）、未分化细胞癌和 转移癌 可疑：约占10% 但不能肯定恶性者

19 六、实验室检查 TPOAb（TMAb）,TGAb↑:桥本甲状腺炎 Tg定量:甲状腺癌和提示术后残留癌组 织或甲状腺癌转移有一定意义
血清降钙素（CT）↑:有助于甲状腺髓 样癌的诊断

20 治 疗 根据结节性质选用 随诊观察 甲状腺素抑制治疗 手术

21 甲状腺素抑制治疗 原理：抑制TSH分泌，减少依赖TSH结节的调 控，使结节缩小、甚至消退 连续用3-6个月。
用法：L-T g/d，使TSH低于正常， 连续用3-6个月。 常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌 术后，甲状腺结节性质不明病人的诊 断和治疗 年老及有心血管病者慎用 治疗后结节缩小 长期治疗或停药随诊 无效 结节针吸或活体组织检查 增大 手术治疗

22 疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者
手术治疗指征 疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者 针吸或病理组织检查证实为恶性者 有砂粒样钙化 有头颈部放射治疗史 单个实性或囊实性结节 明显影响美容

23 各种不同甲状腺结节的处理 一、实质性单结节：
良性可单纯随诊或每6-12M作一次FNA或T4抑制治疗（有争议），TSH控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。

24 多结节甲状腺肿 首先要排除恶性： 1、选突出、生长、硬的和固定的结节 作FNA，细胞学为恶性或可疑应手 术；若为良性，应每年随访1次
2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美 容宜行手术 plummer病也可用131I治疗 小的非毒性多结节甲状腺肿可用T4 抑制治疗或随诊

25 功能自主性结节（热结节） 手术或131I治疗 在B超下局部注射酒精治疗 甲状腺囊肿 良性或恶性皆可形成囊肿 凡持续或混合性囊肿、D>3cm者应手术 FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或抽 液后注入无水酒精或四环素进行硬 化治疗

26 意外结节 由B超、CT等发现，临床摸不到，D<1cm，深部或甲状腺后可≥2cm。结节<1.5cm又无甲状腺癌危险因素者可只随诊；若>1.5cm，或有颈部放射史或超声疑为恶性者行FNA，根据细胞学结果再作处理。