的诊断和治疗 肠易激惹综合征(IBS) 西安交通大学医学院第二附属医院 Slide1

Presentation on theme: "的诊断和治疗 肠易激惹综合征(IBS) 西安交通大学医学院第二附属医院 Slide1"— Presentation transcript:

1 的诊断和治疗 肠易激惹综合征(IBS) 西安交通大学医学院第二附属医院 Slide1
肠易激惹综合征(IBS）是当今的常见病、多发病之一。随着社会 竞争压力的不得增加；随着人们对生活质量的日益关注，IBS的快 速诊断和治疗越来越成为亟待解决的课题。下面将通过此套幻灯 片向大家介绍有关IBS快速诊断与及时治疗方面的进展。

2 肠易激惹综合征(IBS) 功能性疾病? 动力性疾病?
功能性胃肠病与胃肠动力疾病在发病机制、诊断标准等方面均有不同，2002年在曼谷召开的世界胃肠病大会上，对功能性胃肠病与胃肠动力疾病有了新的认识，进行了新的分类。

3 IBS 定义： 是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病。

4 功能性胃肠疾病新概念(FGID) 存在消化症状缺乏器质性疾病的证据 两个概念: FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关
slide2 功能性胃肠道疾病是指患者存在消化道症状，但传统的检查方法未能发现导致上述症状的器质性原因。目前，学术界对FGID有了更深入的认识，主要集中于两方面：１)FGID同时存在动力、感觉异常，并且这种异常与脑－肠轴的调节障碍有关；２)FGID并不是一种单一疾病，而是由生物、心理、社会因素共同参与的疾病。这两个新概念的提出有利于对FGID的发病机制和病理生理改变进行深入研究。

5 临床检测技术飞速发展: 改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。
功能性胃肠疾病新概念(FGID) 从单一疾病 生物心理社会模式 脑－肠轴研究 临床检测技术飞速发展: 改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。 近年对功能性胃肠病已有了新的认识，它并不是一种单一的疾病，而是一种生物心理社会因素共同作用的疾病。人们开始对脑－肠轴与疾病相互作用进行了基础研究，临床检测技术也有了飞速发展，如：改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。这些更有利于对功能性胃肠病多种病因及病理生理机制的进一步认识和诊断。

6 Available Brain Imaging Techniques
fMRI Functional magnetic resonance imaging PET Positron emission tomography SPECT Single photon emission computed tomography MEG MagnetoEncephaloGraphy CEP Cortical evoked potential

7 The fMRI BOLD Technique
Blood Oxygenation Level Dependent (BOLD) contrast technique is based on detecting subtle changes in hemodynamic oxygenation rate (diamagnetic oxyhemoglobin paramagnetic deoxyhemoglobin) Change in magnetic susceptibility alters the local field distribution and pixel intensity Pixel intensity is stored as a numeric value to create an image A time course of gradient echo MRI images shows subtle changes in contrast in regions of altered oxygenation rate Two gradient echo images and the time course plot of the changes in magnetic field intensity in the selected pixel Average % change in baseline pixel image intensity for cortical regions responding to the stimulus 25 20 15 % signal change in pixel intensity 10 5 stimulus 5 10 15 20 25 time (minutes)

8 功能性胃肠病（FGIDs）分类 Ａ. 食管疾病 B. 胃十二脂肠 疾病 D. 功能性腹痛 C. 肠道疾病 E. 胰管胆管功能紊乱
曼谷会议将功能性胃肠病分为食管疾病、胃十二脂肠疾病、肠道疾病、功能性腹痛、胰管胆管功能紊乱、肛门直肠功能紊乱和儿科功能性疾病。 D. 功能性腹痛 C1 肠易激综合征 C2 功能性腹胀 C3 功能性便秘 C4 功能性腹泻 C5 非特异性肠功能紊乱 C. 肠道疾病 E. 胰管胆管功能紊乱 F. 肛门直肠功能紊乱

9 功能性胃肠病症状之间的交叉 功能性腹痛 功能性腹泻 功能性便秘 IBS

10 胃肠动力疾病（DGIM ） 曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有／或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。

11 胃肠动力疾病（DGIM ） 新概念： 新认识： 神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病. 症状诊断 异常运动模式诊断
“神经胃肠病学”动力障碍病理机制 症状诊断 异常运动模式诊断 曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有／或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。 近年“神经胃肠病学” 阐明了动力障碍的病理机制，使我们可以明确不同水平的神经病理与相应动力疾病；诊断技术的进步也使诊断从以症状为依据转变为以异常运动模式为依据（剔除了FD、IBS）。

12 胃肠动力疾病的神经病理学分类 损伤部位 动力障碍 中枢神经系统（CNS） 先天性异常 假性肠梗阻，GERD,便秘 脑血管意外等 咽下困难
损伤部位 动力障碍 中枢神经系统（CNS） 先天性异常 假性肠梗阻，GERD,便秘 脑血管意外等 咽下困难 脊髓损伤、肿瘤 排便功能障碍 自主神经系统 肠神经系统（运动神经） 贲门失弛缓症 胃肠蠕动减弱或消失 假性肠梗阻等 括约肌张力↓或消失 肠神经系统（感觉神经） 敏感性增高、异常收缩、感觉过敏 副交感神经（迷走／盆底神经） 胃容受性↓、胃排空↓、排便异常 交感神经（脊髓传入） 肠－肠反射↓、排便紊乱 slide5 胃肠动力疾病从神经病理学损伤部位可分为中枢神经系统（CNS）、脊髓、自主神经系统损伤性疾病及心理动力性疾病四大类。中枢神经系统损伤性疾病常见肠梗阻、便秘等动力障碍；脊髓损伤或肿瘤常见排便功能障碍；自主神经系统损伤包括肠运动N、肠感觉N 、交感和副交感损伤，会出现胃肠蠕动减弱或消失、胃肠敏感性增高、排便紊乱等；抑郁症、焦虑症及应激等心理动力性疾病可引起胃肠蠕动减慢、便秘、便频等。 心理动力性疾病 抑郁症 食管蠕动↓，小肠传输↓，便秘 焦虑症 食管痉挛，高幅蠕动等 应激等 便频、胃排空延迟

13 神经胃肠病学与胃肠动力疾病 神经胃肠病学模式图 神经胃肠病学概念的更新反映了胃肠运动的复杂神经调控系统 ENS 效应器 运动N元 CN 脊髓
副交感神经 交感神经 ENS 效应器 运动N元 感觉N元 脑肠肽 肌间N丛 神经递质 粘膜下N丛 脊髓 胃肠道功能受中枢神经系统、自主神经系统（包括交感神经和副交感神经）和肠神经系统综合作用的影响。自主神经系统在中枢神经系统和肠神经系统间起联系作用，并有极为重要的感觉功能（如痛觉）的传导；肠神经系统并非仅是调节消化道的神经通路中继站，它的运动、感觉神经元及肌间N丛和粘膜下N丛，通过分泌的脑肠肽和神经递质，作用于胃肠效应器，调控胃肠运动和感觉。 胃肠运动 感觉 神经胃肠病学模式图

14 功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别 功能性胃肠病 胃肠动力病 无形态结构异常 有形态结构异常 以症状作为诊断依据 以动力异常为诊断依据
按部位分类 非特异性动力异常 按神经损伤部位分类 特异性动力异常 炎症、社会心理因素等 形态学检测必备 神经胃肠病学 动力学检测必备 功能性胃肠病与胃肠动力疾病都有胃肠症状，二者的不同在于功能性胃肠病常无明显形态结构异常，而胃肠动力疾病可有形态结构异常。 功能性胃肠病以症状作为诊断依据，按解剖部位分类，胃肠动力疾病以动力异常为诊断依据，按神经损伤部位分类；功能性胃肠病具有多种病因及病理生理机制，受多因素影响，可存在非特异性胃肠动力异常、内脏敏感性增高、炎症、脑肠肽作用和社会心理因素共同作用，强调个体化；胃肠动力病可有特异胃肠动力改变，神经胃肠病学解释了其动力障碍病理机制。 功能性胃肠病必须作形态学检查以排除形态结构异常，而动力学检测并不是必须的；胃肠动力病必须作胃肠动力学检测以进行特异性诊断。 功能性胃肠病治疗强调进行个体化治疗及对症治疗，心理治疗很重要；而胃肠动力病针对胃肠动力进行治疗及对原发病的治疗。 个体化及对症治疗 促动力治疗及治疗原发病

15 功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征 与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病 包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便
性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛 及腹胀等临床表现的症侯群 持续存在或间歇发作 无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢 等异常）证据。 slide7 IBS是近年来日益受到关注的常见疾病和多发疾病。IBS的主要特点如下： 由肠道动力、感觉异常所致的功能性疾病 临床表现为排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀的症候群 上述症状可以持续存在，也可以间歇发作 没有器质性疾病的证据

16 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.
IBS流行病学 人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。 西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人 人群总体患病率为5-25% 我国IBS流行病学报告: 符合Manning标准IBS检出率为7.01% 符合罗马标准IBS检出率为0.82% 男女比为1:1.3 ～2.6 多见于18 ～ 40岁 脑力劳动者患病率高于其他职业 城市人群患病率高于郊区 临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/4～1/3 slide9 这张幻灯片介绍了西方及我国IBS的流行病学。 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.

17 IBS ：一个全球性问题 瑞典 13% 英国 22% 丹麦 15% 荷兰 9% 中国 23% 美国 15% 日本 25% 新加坡 4%
slide8 IBS是仅次于感冒的第二大常见病，是最常见的肠功能性疾病，患病率相当高。在世界各国，其患病率有一定差异。但总体上，患病率在10-25%之间。 新加坡 4% 尼日利亚 30% 秘鲁 18% 澳大利亚 12% 新西兰 17% 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus

18 欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001
就诊次数比正常人高 63% 每年的病假天数比正常人多 (平均为5.5天：3.1) 进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍） 是即感冒之后的第二大的常见疾病 美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD 法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费 slide10 IBS目前已经被公认为是即感冒之后的第二大常见疾病。 IBS患者的生活质量受到极大影响，具体表现为： IBS个体因其相关症状的就诊次数比正常人群高63% 年病假天数高于正常人群（5.5 VS. 3.1） IBS患者进行手术的比例高于正常人群 不仅如此，IBS也为社会带来了沉重的经济负担： 在美国，每年因IBS而就诊的人数为500万人，花费为80亿美元 在法国，IBS患者的年医疗费用为756欧元，相当于II型糖尿病的费用 欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001

19 IBS 对生活质量的影响 SF-36 刻度积分 IBS 组与其它组比较 p<0.001 1
IBS(n=877) 美国一般人群 (n=2474) GERD(n=516) 糖尿病患者 (n=541) 1 slide11 国外所做的调查显示，与糖尿病患者、胃食管反流病患者相比，IBS对人们日常生活的影响更严重。 躯体 躯体功能 躯体 情绪健康 情绪健康 精力缺乏 社会 一般健康 功能 受限 疼痛 状态 受限 疲劳 活动 问题 IBS 组与其它组比较 p<0.001 Gralnek IM et al. Gastroenterology 2000; 119: 654.

20 IBS对生活方式的影响 避免集体活动 十分关心厕所的所在 需要更多的时间如厕 更早的起床 其他
slide12 IBS不仅影响患者的生活质量，同时也改变了患者的生活方式。 患者会尽量避免参与集体活动、在各种场所都非常关心厕所的位置、去厕所的时间多于健康人、起床时间早于健康人等等。 上述改变也会进一步对生活质量产生影响。 其他 % Based on Landmark Study in US; n=696

21 欧共体国家IBS是一种常见疾病 50% 50% 500万 500万 欧共体总人口3.5亿 15% 有腹部症状 5000万 器质性 功能性
就诊 1000万 50% 50% 器质性 功能性 500万 500万 自Erckenbrecht J. motility 1996.(4):19

22 IBS费用：美国 直接和间接 IBS 费用高达： $ 30 亿 直接费用 $10 亿（ 1999 年）2
间接费用 $20 亿（ 2000 年）1 slide14 在美国直接和间接用于IBS的费用达到每年约30亿美元。 1. AGA Burden of Illness Study, 2001. 2. Martin et al, Am J Man Care 2001; S268–75.

23 最困扰患者的IBS症状 患者数 参数 200 36% 160 28% 120 22% 80 12% 40 1% 腹胀 排便急迫 粘液便l
腹痛/腹部不适 排便急迫 腹胀 粘液便l 排便次数 参数 患者数 36% 28% 12% 1% 22% 200 160 120 80 40 slide16 IBS的临床表现是一组症候群，这其中最令患者倍受困扰的几项为（按出现症状的患者比例由高至低排列）： 腹痛/腹部不适 排便急迫 排便次数异常 腹胀 粘液便 Northcutt et al. Gastroenterology 1999;116:A1036

24 IBS症状特点 A 腹 痛 96% B 胃肠胀气 85% C 排便规律 85%
A + B + C 70% D 腹泻和便秘 65% E 硬 块 状 76% Kruis w, Thieme CH..Weinzierl’M,et al.diagmosis scere for the irritabie boalel syndrome. Gastroienterology 1984,87:1

25 （IBS）233例健康人问卷调查 总发病率 痉挛性腹痛 便秘 腹泻 男 : 女 43. 4% 22. 8% 16. 3% 6

26 胃肠门诊IBS病人的症状分布 《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

27 袁耀宗（2002）：肠易激综合征 上海科学技术出版社。
IBS 肠外表现发生率 腰背痛 67 >50 排尿困难 50 食管症状 IBS患者常表现出肠外症状，总体上，IBS患者中大约有30～50％主诉有头痛，大约67％主诉有腰背痛，超过50％的患者有排尿困难，约有50％的病人出现食管症状，如非心源性胸痛。 头痛 （%） 15 30 45 60 75 袁耀宗（2002）：肠易激综合征 上海科学技术出版社。

28 IBS 分型 腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主 便秘型(C-IBS)：以便秘为主 交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现
临床IBS主要有三型：腹泻型、便秘型和交替型。腹泻型IBS（D-IBS）的症状以腹泻为主，便秘型IBS（C-IBS）的症状以便秘为主，交替型IBS表现为（A-IBS）腹泻、便秘症状交替出现。

29 IBS病人器质性疾病的发病率 器质性疾病 IBS 普通人群 炎症性肠病 0.51-0.98% 0.3-1.2% 结直肠癌 0-0.51%
0-6% 腹腔疾病 4.67% % 胃肠道感染 0-1.5% 甲状腺疾病 6% 5-9% 乳糖吸收障碍 22-26% 25% 在器质性疾病的发病率方面，除腹腔疾病外，IBS病人与普通人群无差别。而在注意病人的报警症状和发病年龄等因素后，可有效地排除腹腔器质疾病，安全可靠地对IBS进行诊断。

30 肠易激综合征的发病机制 近年来随着科学研究人员对IBS的发病机制的逐步深入研究，临床医生对IBS的发病逐渐了解。

31 IBS IBS 是一种多因素影响的疾病状态 社会心理因素 动力因素 内脏感觉因素 大便习惯改变 (便秘和腹泻) 腹痛 腹胀 内脏敏感性增加
动力异常 分泌异常 比如，IBS实际是一种多因素影响的疾病。社会心理因素、胃肠动力障碍、内脏感觉异常等均可导致腹痛、腹胀和变秘症状的出现。 大便习惯改变 (便秘和腹泻) 腹痛 腹胀

32 按照病理生理机制定义 IBS 1 9 5 1 9 6 1 9 7 1 9 8 1 9 9 2 5-HT介导内脏 敏感性及肠动力
脑-肠轴的作用 内脏痛觉过敏 动力失调 精神失常 对IBS的发病机制的研究可以追溯到20世纪50年代，医学家们试图从不同的方面对IBS 的发病机制进行阐述和研究。这些机制包括精神失常、胃肠运动功能失调、纤维素缺乏、内脏痛觉过敏、脑-肠轴的相互作用等。最近，医学家发现5-HT在介导内脏敏感性和胃肠动力方面发挥了重要作用。 纤维素缺乏 1 9 5 1 9 6 1 9 7 1 9 8 1 9 9 2

33 IBS 病理生理机制 运动功能障碍： 感觉功能障碍： 胃肠激素（如：5-HT）的作用 心理社会因素 其他机制： －脊髓神经信息处理过程变化
－炎症 －肠道顺应性损伤 在最近几年，人们从运动功能障碍、感觉功能障碍、脊髓神经信息处理过程、炎症、肠顺应性损伤和5-HT的作用等方面对IBS的病理生理机制进行了详细的研究。

34 IBS 病理生理机制：运动功能障碍假说 胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长、增强 结肠运动呈现不协调的异常状态 集团性收缩的发生率增加
集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关 IBS运动功能障碍假说的主要论点是IBS的症状反映了内脏运动功能的异常。其依据主要是： 1、IBS患者与正常人相比，其结肠对食物的时相反应延长和增强； 2、在禁食、情绪应激或给予药物治疗后的IBS 患者，其结肠运动呈现不协调的异常状态； 3、在空肠、远端回肠、近端十二指肠集团性收缩的发生率增加； 4、集团性收缩和时间长强度大的收缩与疼痛的发生有关。 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999

35 IBS中改变的肠动力 低动力 高动力 肠运动 便秘 腹泻 便秘型IBS 腹泻型IBS
IBS发病过程中肠运动的情况是不同的。当肠运动减少时，会产生便秘，临床上称为便秘型IBS；反之，当肠运动加快时，就会出现腹泻，即为腹泻型IBS。两种类型的IBS可以交替存在。 便秘型IBS 腹泻型IBS

36 IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强 《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

37 健康人的乙状结肠压力图(同步、各部分压力一致)
《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

38 IBS患者的乙状结肠压力图(非同步、压力波幅升高)
《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

39 结肠无力患者的乙状结肠压力图 《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

40 结肠无力患者结肠钡灌相 《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

41 健康人及IBS的胃结肠反射(患者胃结肠反射推迟出现但持续较长)
《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

42 IBS 病理生理机制：感觉功能障碍假说 内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低
需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著 90％IBS 患者显示至少有一个位点痛觉过敏 感觉功能障碍假说主要依据是： 1、与健康对照者相比，IBS患者对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感； 2、与健康对照者相比，IBS患者全胃肠道平均感受阈及痛阈均低； 3、与健康对照者相比，IBS患者需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著； 4、90％IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏。 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999

43 报告疼痛的患者比例％ IBS乙状结肠气囊体积(ml)

44 IBS的病理发生机制:内脏高敏感性 改变了的知觉 异常的中枢神经感觉过程 异常的中枢神经运动控制 异常的胃肠机械性感受器感觉
IBS是一种多因素影响的疾病，如社会心理因素、胃肠道的动力因素、内脏感觉因素都可以影响病人的发病。上述因素可造成病人的内脏产生高敏感性，胃肠道动力异常，肠道的分泌异常，进而产生腹痛、腹胀和大便习惯和性状的改变。所以，IBS患者的所有症状可能和内脏高敏感性有关。 内脏高敏感性的机制很复杂。当胃肠道的平滑肌张力改变，收缩或适应性变化（松弛）都可以影响胃肠机械感觉的阈值，这两种情况又分别直接或间接通过异常的中枢神经感觉过程（脊髓背角神经元的兴奋性增加，中枢敏化）影响大脑对知觉的感受。而受到外界因素影响发生了知觉改变的大脑，又可以通过异常的中枢神经运动控制干扰胃肠的运动和感觉。 异常的胃肠机械性感受器感觉 异常的平滑肌活动

45 袁耀宗（2002），肠易激综合征：P50－51，上海科学技术出版社
心理－社会因素与IBS 心理社会关键因素 生活应激 心理状态 对应能力 社会支持 研究资料显示，应激和其他社会心理因素可能导致疾病的发作或加重，影响IBS 临床表现及结局。生活应激指应激性的生活事件，如躯体虐待、严重的生活事件或长期的困苦经历；心理状态指表现的精神状态，如抑郁、焦虑；对应能力指个人对自己疾患的评价以及对应激的反应和处理能力；社会支持指他人及社会对个体的支持。 IBS 临床表现及结局 袁耀宗（2002），肠易激综合征：P50－51，上海科学技术出版社

46 IBS 发病机制小结 肠道动力异常 内脏感觉异常 腹痛、腹胀、排便习惯改变 脊髓信息处理异常 炎症 其他因素 肠道顺应性异常 心理社会因素
脊髓对内脏传入冲动信息的处理发生异常可导致内脏痛觉过敏，胃肠道炎症可改变肠道平滑肌及神经的功能，同时导致内脏痛觉过敏及肠道动力异常，肠道顺应性异常致患者肠道动力异常，而心理社会因素诱发加重症状。其他因素如遗传、性别、进食等对内脏感觉、肠道动力均有影响，最终导致腹痛、腹胀、排便习惯改变的症状。 腹痛、腹胀、排便习惯改变 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999 Collis SM, et al. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999 袁耀宗（2002），肠易激综合征：P8－48，上海科学技术出版社

47 IBS 诊断标准 Manning 标准 症状 Kruis 方法 症状 + “简单实验室检查” Rome 定义: 一群专家的共识:
Rome I Rome II

48 Ｍａｎｎｉｎｇ标准: 腹痛时伴大便次数增多,排便后腹痛减轻;腹 痛发作时大便变稀,明显腹胀。

49 Ｋｒｕｉｓ症状积分系统 为简化ＩＢＳ的诊断,Ｋｒｕｉｓ等设计了针对患者的临床症状(腹痛、腹胀、排便异常、便秘腹泻交替为主)的积分系统、该系统还将患者的病程及实验室检查结果(阴性)列入参考。 研究发现Ｋｒｕｉｓ积分系统在诊断ＩＢＳ和排除器质性肠病方面与Ｍａｎｎｉｎｇ标准有等同的效力。

50 国外最常用哪种诊断标准？ Manning 专科医生 A B C 全科医生 Rome 临床试验研究者 slide20
临床工作和科研工作中所应用的IBS诊断标准不尽相同。 临床研究主要采用ROME诊断标准入选患者；专科医生采用Manning诊断标准指导临床诊断和治疗；全科医生则应用ABC标准（即IBS的三大症状）进行诊断。

51 IBS诊断标准 IBS Rome Ⅰ( 届国际会议 ) 症状持续或反复发作至少3个月伴腹痛或腹部不适 （1）     排便后消失，和/或 （2）       合并有大便次数的改变，和/或 （3）       合并有大便质地的改变及 排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者 （1）   排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次 （2）   大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便） （3）   排便情况改变（费力、急促或排便不尽感） （4）   排粘液便 （5）   饱满或腹胀   X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变

52 IBS诊断标准 IBS Rome Ⅱ( 1999 ) 症状持续或反复发作在过去12个月内至少存在12周
（不一定连续）      腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者 （1） 便后消失，和/或 （2） 合并有大便次数的改变，和/或 （3） 合并有大便质地的改变及    排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者 （1） 排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次 （2） 大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便） （3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感） （4）排粘液便 （5）饱满或腹胀   X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变 

53 不同的诊断标准产生不同的发病率! 阳性率 Manning 6.5% Rome I 4.2% Rome II 2.9%
Hungin et al, APT 2003

54 欧洲推荐的三步诊断法 确定主要症状: 便秘型肠易激综合征的主要症状 : A - 腹痛/腹部不适 B - 腹胀 C - 便秘 进一步探究
如果一个症状存在，询问其它症状和既往史 slide23 首先介绍欧洲的三步诊断方法。 3. 排除报警症状 报警症状：发热，体重减轻，直肠出血，血便， 潜血便和贫血等 注意患者症状出现的年龄和持续的时间

55 中国肠易激综合征诊治共识 腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变 <40 岁; 无报警症状 >40 岁, 或无报警症状 检查
治疗，随访 阴性 器质性疾病 slide25 此项共识对IBS的诊治进行了规范，更适于临床操作、更有利于快速诊断和尽早治疗。 治疗，随访 治疗 报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能 性疾病解释的症状和体征。

56 *Based on Landmark Study in US; n=1,014
IBS患者出现症状到确诊之间的时间* 年 34.56 35 31.21 30 25 平均时间 20 15 10 Slide19 目前，IBS的确诊仍然是相对漫长的过程。一项在美国开展的研究入选了1014例IBS患者，对其发病年龄、确诊年龄、从开始出现IBS相关症状到被确诊之间的时间。结果表明，平均确诊所需时间为3.35年。而在这段时间内，患者将经历和忍受极大的身心痛苦。 3.35 5 平均发病年龄 平均确诊时年龄 平均确诊所需时间 *Based on Landmark Study in US; n=1,014

57 鉴别诊断 乳糖吸收不良 膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气 肠寄生物和梭菌层所致腹泻 消化道肿瘤 肠道炎症
结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘

58 伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病
《胃肠动力学》 荷兰 Smout, Akkermans

59 C-IBS与FC比较   C-IBS与FC不同之处 腹部症状 排便异常 腹痛 腹部不适 便秘 腹泻 便秘与腹泻交替 C-IBS ++ +++ ++ ± + 以便秘为主 FC — + +++ — —

60 从循证医学的角度看肠易激综合征的治疗 由于IBS的发病因素极其复杂，目前对其治疗的药物也有很多，但到底那些药物是有效的，这些药物治疗的不足之处和主要不良反应又是什么？我们从循证医学的角度来对它们进行分析。

61 ＩＢＳ的治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。且病因、病理生理、自然史和临床表现因人而异。故应以个体化治疗为原则,采用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度ＩＢＳ,建立良好的医患关系,对消除应激十分重要。

62 IBS治疗现状及难度 疗效的判断 多种症状 的治疗 重度IBS需要抗 焦虑抑郁治疗 需要诊疗指南 和合理用药 发病机制复杂， 需发展有效治疗
难以预防 发病机制复杂， 需发展有效治疗 重度IBS需要抗 焦虑抑郁治疗 需要诊疗指南 和合理用药 多种症状 的治疗 疗效的判断 由于IBS的发病因素较为复杂，它是目前较难治愈的一种疾病。其病程反复迁延，反复发作。需要进行有效的综合治疗。

63 IBS药物治疗的目标 缓解消化系统症状 C-IBS D-IBS A-IBS 缓解焦虑症状

64 目前确定对IBS有效的药物 三环类抗抑郁药（低剂量） 洛哌丁胺（腹泻型）
阿洛司琼（对腹泻型效果明显，目前因为副作用，被禁止使用但可能在一定限度内再次使用） 5-HT4受体激动剂 根据著名的科学杂志《Lancet》报道，IBS目前确定有效的主要有三环类抗抑郁药、洛哌丁胺、阿洛司琼和泽马可。 Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? The lancet 2002;360:555-64

65 疗效不能确定的药物 抗副交感神经药/止痉药（镇痛） 选择性5-HT重摄取抑制剂 胆盐分离剂（腹泻） 渗透性及兴奋性轻泻剂（便秘）
前列腺素E类似物（misoprostil:便秘） 促性腺激素释放激素类似物（亮丙瑞林） 生长抑素类似物 中草药 α肾上腺激动剂（可乐定） 有些药物在临床使用多年，但临床效果未得到确认。 Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? The lancet 2002;360:555-64

66 可能无效的药物 多潘立酮 抗焦虑药 苯妥英钠（抗癫痫） β- 受体阻断剂
随着临床使用的深入，发现临床上以前常用的一些药物对IBS本身可能没有治疗效果。 Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? The lancet 2002;360:555-64

67 IBS治疗现状 解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂 高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素 益生菌制剂
缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇） 止泻药：人工合成外周阿片肽μ受体激动剂 5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等 5-HT4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类（替加色罗） 到目前为止，临床常见的治疗药物有解痉剂，高膳食纤维，益生菌制剂，缓泻药，止泻药，5-HT3受体拮抗剂，5-HT4受体激动剂比如替加色罗，也就是泽马可。

68 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂
目前治疗IBS药物主要有以上6类，下面对这6类药物进行分析，以确认它们对IBS治疗的效果。

69 缓泻药治疗C-IBS 渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）用于治疗饮食调节无效的C-IBS 不良反应: 腹痛或腹胀加重，需调节剂量
评价：一项系统性评价中，3/13项C-IBS有RCT，但改善有限，宜继续证实* 刺激性泻剂由于能引起痉挛性腹痛，临床应用不满意 渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）用于治疗饮食调节无效的C-IBS。但是刺激性泻剂由于能引起痉挛性腹痛，临床应用不满意。 *Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Ann Intern Med, 2000, 133(2):

70 膨胀剂---临床研究证据 一项100例连续就诊IBS者，接受麸质饮食后 55％排便异常、腹胀和腹痛症状加重 仅10％报告症状改善
高膳食纤维，20-30g／日 缩短结肠传输时间 用于治疗C-IBS 有腹胀等不良反应 不宜常规用于所有IBS患者 Francis CY, Whorwell PJ. Lancet 1994, 344(8914): 39-40 膨胀剂，包括高膳食纤维，从临床试验的结果看，对IBS的治疗效果不佳，不能用于IBS常规治疗。

71 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂

72 止泻药治疗D-IBS 通过血脑屏障的药物 复方苯乙哌啶（diphenoxylate） 不通过血脑屏障的药物 洛哌丁胺（loparamide）

73 止泻药用于治疗D-IBS 洛哌丁胺（loparamide） 为人工合成外周阿片肽μ受体激动剂
抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和离子吸收，增强肛门括约肌静息压 减慢胃肠传输时间 复方苯乙哌啶（diphenoxylate） 含有苯乙哌啶和阿托品 中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺 用于治疗D-IBS的止泻药主要有洛哌丁胺（loparamide）和复方苯乙哌啶（diphenoxylate）。

74 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂

75 益生菌制剂治疗D-IBS IBS有结肠发酵和产气，肠道细菌异常滋生 数项小样本研究：应用益生菌制剂可能对IBS的治疗有益。

76 IBS肠道微生物是否存在异常尚未肯定，近来一些研究提示肠道微生态可能因肠道运动增强、电解质的分泌丢失，肠道内容物营养成分的变化等而改变。

77 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂

78 解痉药物分类与共性 按作用机制 平滑肌松弛剂 抗胆碱能药物 钙通道阻滞剂 多数药物具多重药理作用 针对肠道刺激的高反应 抑制平滑肌收缩
缓解腹痛为主的症状 解痉药物主要有平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂三大类。

79 解痉药物-平滑肌松弛剂 罂粟碱类药物 罂粟碱 papaverine， 双环维林 dicyclomine， 美贝维林 mebeverine
作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋神经元 抑制兴奋性神经递质的释放，双环维林、美贝维林 亦有部分抗毒蕈碱能活性 平滑肌松弛剂包括罂粟碱类药物和外周阿片肽μ、κ和δ受体激动剂。 外周阿片肽μ、κ和δ受体激动剂曲美布汀 trimebutine 通过阿片肽受体促进小肠运动，抑制结肠运动

80 抗胆碱能-毒蕈碱能药物 scopolamine(东莨菪碱)，cimetropium bromide 具有抗毒蕈碱能活性的四价铵衍生物
亦能间接引起胃肠道平滑肌松弛 抗胆碱能-毒蕈碱能药物能间接引起胃肠道平滑肌松弛。

81 钙通道阻滞剂 肠道选择性钙通道阻滞剂，为四价铵衍生物
匹维溴铵(pinaverium bromide)作用于结肠钙离子通道，阻滞电压依赖性钙离子通道，减少峰电位频率，使平滑肌松弛，降低结肠和乙状结肠运动 奥替溴铵(octilium bromide)的药理作用与之相似 主要用于缓解IBS腹痛症状，对便秘和腹泻的作用有待进一步确认 钙通道阻滞剂主要用于缓解IBS腹痛症状，其对便秘和腹泻的作用不如对腹痛的作用明确。

82 8种解痉药物治疗IBS的Meta分析（1） 腹痛症状 7种药物（除薄荷油）在短期内有效，但疗程超过8周的疗效与安慰剂无差异
cimetropium bromide、奥替溴铵、匹维溴铵、双环维林、美贝维林、曲美布汀、东莨菪碱和薄荷油 腹痛症状 种药物（除薄荷油）在短期内有效，但疗程超过8周的疗效与安慰剂无差异 便秘和腹胀 未显示优于安慰剂 无明显不良反应 以上8种药物中，有7种药物（除薄荷油）在短期内有效改善腹痛症状，但疗程超过8周的疗效与安慰剂无差异。对便秘和腹胀没有显著作用。 Poynard 2001

83 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂
由于5-HT在胃肠道中的大量存在，人们很快就考虑到用该受体的拮抗剂或激活剂来治疗IBS。

84 选择性5-HT3受体拮抗剂 — 阿洛司琼（Alosetron）
抑制ENS中非选择性离子通道的5-HT3受体 抑制内脏感觉反射，抑制健康人MMC III期运动和结肠动力反应 临床研究：与安慰剂比较表明其能缓解腹痛、减慢肠道蠕动和改善大便容纳能力，并能减少以　D-IBS女性患者的便意窘迫感 选择性5-HT3受体拮抗剂抑制肠神经系统中非选择性离子通道的5-HT3受体，能缓解腹痛、减少肠道蠕动和改善大便容纳能力，能减少以D-IBS女性患者的便意窘迫感。

85 选择性5-HT3受体拮抗剂 — 阿洛司琼（Alosetron）
不良事件：便秘 30％ 缺血性肠炎 0.1%-1% 结肠缺血的机制： 限于阿洛司琼？ 5-HT3受体阻滞剂共同的不良作用？ 阿洛思琼的主要不良反应为严重便秘和缺血性肠炎，但是否为选择性5-HT3受体拮抗剂这一类药物的不良反应，目前尚未知。因为这些不良反应的出现，曾被美国FDA禁用。在近期，又被临床上许可使用，但必须处于严格的临床监控下。

86 IBS的药物治疗 缓泻药 止泻药 益生菌制剂 解痉药 5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂
与5-HT3受体拮抗剂相比， 5-HT4受体激动剂是最近才得到重视的治疗IBS的新型药物。

87 5-HT4受体激动剂 — 替加色罗（Tegaserod）
吲哚氨基胍类 选择性5-HT4受体部分激动剂 对C-IBS具有加速小肠传输和结肠传输的作用 动物及人体实验证实，它能调节内脏感觉作用 用于C-IBS或便秘的症状治疗 替加色罗是一种新型吲哚氨基胍类药物，它是5-HT4受体部分激动剂，具有促进肠道动力，改善内脏感觉的作用，目前主要用于C-IBS或便秘的治疗。

88 口服后替加色罗可缩短小肠和结肠转运时间，改善总体胃肠道（GI）症状、腹部不适和便秘，增加排便频率，软化粪便。有良好的耐受性，不良事件发生率低.

89 肠易激综合征的常用药物  腹泻治疗    调节肠道运动            洛哌丁胺苯乙哌啶  得舒特  舒 丽启能    作用粘膜药物           思蜜达    中药                   固本益肠丸  便秘治疗    泻剂                 麦麸  纤维素  车前子  舒立通  福松  乳果糖    动力药                  西沙比利  依托比利   中药                        四磨汤  六味安消  麻仁丸  番泻叶  腹泻、便秘交替治疗    双向调节剂               得舒特  舒丽启能   麦麸  腹痛治疗    解痉剂                   匹维溴铵  美贝维林 奥替溴铵  曲美布汀 中枢治疗药物   抗抑郁药                阿米维林  百忧解  黛安神等    抗焦虑药                安眠灵  氟硝安定等

90

91