署立雙和醫院 腦中風中心.

Presentation on theme: "署立雙和醫院 腦中風中心."— Presentation transcript:

1 署立雙和醫院 腦中風中心

2 腦中風中心組織編制及相關負責人名單 院長 腦中風中心 院內相關支援單位 協助醫療團隊 主要醫療團隊 資訊管理部 行政中心 護理部 經營管理組
院區管理部 其他醫務專科 營養治療師 個案管理師 心理治療師 社福處　　 腦中風中心主任 (胡朝榮主任) 缺血性腦中風小組 出血性腦中風小組 介入性治療腦中風小組 護理照護小組 急診腦中風小組 腦中風復健小組 中醫治療小組 腦中風中心網頁

3 腦中風專責醫師、專責護理人員及專責病房。 已經於2007年3月初，開始運作。
8B腦中風病房 腦中風病房45床及腦中風觀察病房5床 腦中風專責醫師、專責護理人員及專責病房。 已經於2007年3月初，開始運作。 腦中風病房收治病患標準：中度嚴重度之急性腦中風病患，即NIH stroke scale 6-25/42。 腦中風觀察病房收治病患標準：急性腦中風、血管栓塞手術術後、頸部動脈支架手術術後、頸動脈內膜切除術數後、未達到入住加護病房之標準，但是須短期(2-3天)密切觀察之病患。 腦血管科人力不足。 NIHSS 6-25分之預後和照護關係密切。 腦中風病患佔住院病患60-70%，若皆由腦血管科醫師負責照護，會影響其他醫師之權益。

4 腦中風中心運作目標及功能 服務 研究 教學 評鑑

5 服務 團隊醫療：結合急診科、神經內科、神經外科、影像醫學科、復健科、心臟內科、中醫科之全方位醫療。
黃金期治療：腦中風發生三小時內用靜脈血栓溶解劑治療，四至六小時用動脈血栓溶解劑治療。 早期復健：減少併發症，加速復原。 節樽成本：降低住院天數，節省醫療成本。落實專業管理，提升醫療品質。

6 醫療團隊 頸動脈支架置放術：心臟內科、神經影像診療科及神經內科 頸動脈內膜切除術：神經外科及神經內科 顱內外血管繞道手術：神經外科及神經內科 高血壓性腦出血：神經外科及神經內科 大範圍腦梗塞：神經外科及神經內科 介入性神經血管內治療：神經影像診療科、神經外科及神經內科 復健治療：神經內外科、復健科、中醫針灸科

7 腦中風治療流程簡圖 病患就診 急診治療期<6h 腦血管內、外科治療期 急性腦中風<10 天 復健期 追蹤期 腦缺血 腦出血
腦血管內科 本院診斷疑似中風 腦缺血 11H腦中風病房 神經復健 復健科病房 小範圍腦梗塞 11H腦中風觀察病房 急診 注射血栓溶解劑 本院診斷確定中風 腦血管外科 大範圍腦梗塞 動脈狹窄治療 加護病房 神經內外科門診 外院診斷疑似中風 腦出血 復健科 高血壓性腦出血 腦血管內、外科 神經影像診療科 腦血管外科 動脈瘤 動靜脈畸形 非高血壓性腦出血 出院轉介 外院診斷確定中風 居家護理 安養中心

8 醫療團隊會議時間表 腦中風中心：每月之第一個星期一下午二點 腦血管內、外科及神經影像診療科聯合病例討論會：每週星期一下午四點 腦血管內科病例討論會：每週星期一.三上午八點 腦血管外科病例討論會：每週星期一下午四點

9 研究 長庚醫療體系四大院區之腦中風登錄研究。 腦血管疾病治療之臨床研究，引進新醫療技術。 臨床藥物實驗。
腦缺血基礎研究，開發新的藥物及新的治療。

10 腦中風中心整合型臨床研究計畫 計畫名稱：長庚醫療體系腦中風登錄 Stroke Registry In Chang Gung Healthcare System (SRICHS) 總計畫主持人：劉祥仁教授

11 計畫項目主持人 計 畫 名 稱 總計畫 劉祥仁 長庚醫療體系腦中風登錄 Stroke Registry In Chang Gung Healthcare System (SRICHS) 子計畫一 李宗海 顱外頸動脈病變之研究:長庚體系之多中心前瞻式觀察研究 Extracranial carotid artery disease study: a multicenter prospective observational study in Chang Gung Memorial Hospital system 子計畫二 張谷州 台灣顱內大動脈狹窄研究：多中心前瞻式觀察研究 Taiwan Intracranial Large Artery Stenosis Study (TILAS): A Multicenter Prospective Observational Study 子計畫三 張寓智 在缺血性腦中風病人中對阿斯匹靈有抗藥性與基因多形性之關係 Aspirin resistance and genetic polymorphisms in ischemic stroke patients 子計畫四 李建德 台灣年輕型缺血性腦中風之危險性基因研究 The risk genes of young ischemic stroke patients in Taiwan 子計畫五 陳柔賢 腦中風之後的認知功能障礙與帕金森症 The cognitive impairment and parkinsonism after stroke 子計畫六 張谷州(曾美君) 初次缺血性腦中風再住院原因與費用探討 Hospital readmission and resource utilization after first-ever ischemic stroke 子計畫七 張啟仁 建立長庚醫院「中風研究中心」之「臨床資訊管理核心實驗室」研究服務支援平台 The establishment of the clinical informatics management core laboratory in CGMH stroke research center 子計畫八 邱德發 以前瞻性研究法確認一嶄新內皮細胞及血小板分泌蛋白SCUBE1為心臟血管疾病及急性腦中風之生物標記 Prospective study of a novel secreted platelet-endothelial protein SCUBE1 as a biomarker for cardiovascular diseases and acute ischemic stroke

12 教學 制定腦中風臨床治療指引(guideline)，供醫護人員參考。 每年舉辦腦中風教育訓練，教育醫護人員。
成立腦中風病友會，教育病友、家屬及一般民眾。 設立腦中風中心網站，作為醫護人員及民眾間之諮詢及溝通橋樑。

13 腦中風中心教育訓練課程 2006年之教育訓練課程 第一次：2006/7/29 and 2006/7/30 第二次：2006/8/26 第三次：2006/10/22 年之教育訓練課程 第一次：2007/8/4 第二次：2007/9/8 第三次：2006/10/6 訓練對象：神經內外科系、復健科和急診科醫護人員，以及有興趣之其他科人員。

14 腦中風中心入口網站 14

15 對外網站架構 中心簡介 腦中風疾病資訊 團隊陣容 門診時間 交通路線 最新消息 腦中風病友會 網路資源 聯絡信箱
對外網站的功能，主要是將長庚腦中風中心介紹給一般的病患與民眾認識。 所以，內容上大致包括了以下幾點 將本中心成立的目的與能提供的服務介紹給民眾認識 提供腦血管疾病的衛教的內容給民眾做線上學習 將長庚的腦中風醫療團隊，以及各個醫師的專長介紹給民眾認識，以作為民眾就醫時的參考 為將來的腦中風病友會預留版面，以後可做為和病友會成員溝通的管道 15

16 院內網站架構 最新消息 腦中風登錄系統 線上學習 網路資源 操作簡介 操作說明 欄位定義 常見的問與答 New Case Round
Combined Conference Treatment Guideline Special Lecture 教育訓練 網路資源 院內網站所服務的對象，主要是院內的醫護人員與學生 內容包括了幾點 有最新消息的版面，可將腦中風中心的活動做即時的發佈與查詢 針對腦中風登錄系統，我們有提供線上的操作手冊，針對各個欄位名詞的定義，以及各種符號所代表的意思，提供即時的解答 我們將每次於腦中風中心的combined conference上所提出來的case做整理之後，放在網路上供醫師與學生下載 另外針對一些特別的演講，也將用powercam的軟體予以錄製，然後放在網路供院內同仁下載 將常用的腦中風中心常用的表單集中放置於網路資源當中 16

17 林口腦中風中心網址 院外網站 院內網站 17

18 腦中風中心執行成效 (一)團隊組成及醫師資格認證 (二)臨床指引訂定及審查作業 (三)團隊討論與病患治療計劃制定 (四)病患關懷及追蹤作業
(五)空間設施整建成果

19 腦中風電子病歷在臨床醫療品質管控之效益 登錄內容 臨床醫療品質管控 病人發病時間 至急診時間 急診醫師檢視時間 神內醫師檢視時間
Brain CT/MRI檢查時間 血栓溶解劑治療時間 1. 急性腦中風是否有受到完善處置 2. 神經內外科醫師之會診是否合時宜 急診NIHSS, BI, MRS 入院NIHSS, BI, MRS 住院中併發症 出院NIHSS, BI, MRS 門診NIHSS, BI, MRS 腦中風治療的預後如何?是否有進步 缺血性腦中風之病因分類 (TOAST分類) 腦中風預防之用藥是否適當 腦中風危險因子 是否有完善地控制 腦中風的檢驗、檢查及藥物治療 是否符合腦中風治療的guideline 腦中風的處置及住院天數 是否符合DRG規範 腦中風電子病歷 是否符合評鑑規範 NIHSS:美國國家衛生研究院 (NIH)腦中風量表 BI:巴氏量表 MRS:修改過的雷氏量表 腦中風電子病歷與急性腦中風治療 腦中風電子病歷與腦中風併發症 腦中風電子病歷與腦中風預後 腦中風電子病歷與腦中風病因治療

20 Comparison of Length of Stay between before (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center Total stroke patients (n=2293) n Before = n After = 1154 Ischemic stroke patients (n=2010) n Before = n After = 1043 Before: 13.5±12.1 Before: 13.5±12.1 Before: 13.5±12.1 Before: 14.4±13.4 Before: 14.4±13.4 Before: 14.4±13.4 復健科之林口總院及桃園分院之病床減少，因此等床時間增長。 N1=967 After: 13.7±14.0 N2=1043 After: 13.2±13.0 After: 13.2±13.0 Conclusion: No significant difference

21 Comparison of main complications between before (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center Total stroke patients (n=2293) n Before = n After = 1154 Ischemic stroke patients (n=2010) n Before = n After = 1043 ** : significant difference (P<0.001, P=0.02 respectively)

22 Comparison of outcome between before (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center Total stroke patients (n=2293) n Before = n After = 1154 Ischemic stroke patients (n=2010) n Before = n After = 1043 % Conclusion: significant difference（p<0.001)

23 腦中風中心未來之工作重點 成立腦中風緊急醫療救護網 國內外之比較 EMS工作人員之訓練 成立腦中風病患追蹤系統 門診電腦醫囑內設立腦中風病患追蹤系統 成立腦中風病友會，建立和病患雙向溝通之橋樑 結合電子科技，建立病患居家照護保全系統 加強四院區腦中風中心之資源整合及學術研究

24

25 單位特性 項目 內容 病房總床數 50床 平均佔床率 92.4% 平均住院天數 13.5天 病人主要來源-急診 40% 病人次要來源-門診
30% 病人次要來源-ICU、病房

26 單位特性-疾病診斷分佈 排序 疾病別 百分比 急性腦血管疾病 35.26﹪ 腦內出血 癲癇 良性腫瘤 1.43% 蜘蛛網膜下腔出血
4.55﹪ 3 癲癇 2.61﹪ 4 良性腫瘤 1.43% 5 蜘蛛網膜下腔出血 1.43﹪

27 單位特性-人力配置 職稱 人數 護理長 1 副護理長 2 護理人員 22 總計 25

28 人員年資、素質與分佈 項 目 內 容 平均年資 5.2年 學歷-大學 15人（60%） 2年以上工作年資 18人（72%） 護理師證書
項 目 內 容 平均年資 5.2年 學歷-大學 15人（60%） 2年以上工作年資 18人（72%） 護理師證書 25人（100%） ALS訓練及格ACLS證書 16人 (72.7%) 14人（56%） 加護訓練及格 13人（52%） 人力白班 7人，平均照護7-8床 人床比 1：0.52

29 醫療團隊合作模式與職責 評估 計劃 監測 執行 醫師 居家呼吸公司 1.疾病認知 1.教導呼吸器使用 2.使用目的 2.提供服務
.3.設備處方 4.醫療處置 1.完成照護需求評估 2.擬訂照護計劃 3.完成相關技能指導 4.回覆示教 復健師 1.關節活動 2.移位、輔具 3.運動訓練 社工師、轉介護理師 1.社會心理評估 2.提供資源訊息 3.轉介 評估 計劃 執行 監測 呼吸治療師 1.呼吸器使用處理 2.呼吸道照顧 3.物理治療 4.藥物治療 營養師 1.營養評估 2.食物製作 3.熱量計算 4.衛教評值 負責護士 居家呼吸公司 1.教導呼吸器使用 2.提供服務 3.胸腔運動訓練 4..追蹤回覆 CLIENT

30 腦中風病人照護標準 缺血性腦中風臨床照護路徑 出血性腦中風臨床照護路徑 rt-PA臨床照護路徑 stent臨床照護路徑
腦中風病人復健照護作業流程與標準

31 腦中風護理服務重點 入院護理評估 (高危險跌倒評估、壓瘡高危險因子評估、 出院準備評估、營養評估、ADL評估) 執行腦中風照護路徑
(缺血性腦中風、出血性腦中風、 rt-PA及stent臨床照護路徑) 飲食評估及衛教指導 復健評估及衛教指導 NIHSS評估

32 在職教育-腦中風中心護理人才培育 參加對象: 腦中風中心護理人員 課程時數: 基礎課程8小時 進階課程4小時 課程規劃:
基礎課程-疾病評估、介紹、檢查、治療、復健及 中醫治療 進階課程-營養評估及治療 吞嚥評估及治療 腦中風心理評估及壓力調適

33 在職教育時數 每人平均訓練時數 89.26小時 應受訓人數 25 實際受訓人數 受訓完成比 100% 平均受訓時數 4 6

34 品管指標監測 核心能力：腦血管病患照護基本評估、問題評估及處理、意識評估、危急病患狀況處理、緊急處置所應具備的知能及技術、顱內壓上升問題的評估及處理。 96年度品質監控項目共38項 品質監控結果除泌尿道感染發生率↑1.36% ，其餘皆達閾值

35 院內感染率

36 泌尿道感染發生率上升分析 泌尿道感染閾值 4.38‰ / 發生率 4.44 ‰ 原因 : 1.疾病因素：以腦血管疾病為主，70%為老年人且合
泌尿道感染閾值 4.38‰ / 發生率 4.44 ‰ 原因 : 1.疾病因素：以腦血管疾病為主，70%為老年人且合 併有慢性病，屬免疫力較弱的感染族群。 2.導尿管放置：導尿管留置數量月平均為180人次；每 天約6位病人放置留置導尿管，故增加感染發生率。 3.平均住院日數13.5天。 改善措施 1.持續監控留置導尿照護技術正確性和泌尿道感染發 生率。 2.建議醫師儘早移除導尿管，以ICP或尿套、尿布使 用。 3.建議醫師評估病人臨床症狀後再開立U/C醫囑。

37 泌尿道感染 PDCA- P（計畫及作業制度）
感染率：94年3.9‰ ; 95年4.2‰ ; 96年4.6‰

38 泌尿道感染 PDCA-原因分析 發現和文獻查證比較如下：不可改變因素:女性居多、平均年齡65歲、免疫力差的病人、身體衰弱行動不便的病人、疾病導致神經性膀胱可改變因素：病房病患導尿管留置數量180人次/月，每天約有6位病人留置，感染病患住院天數27天、長期臥床、便秘、抗生素使用

39 泌尿道感染 PDCA- D（執行及紀錄） 1.列入97年度品質監控之項目。 2.每月持續監控泌尿感染發生。
3.與醫師討論及加強人員認知避免造成錯誤資訊。

40 泌尿道感染 PDCA-（檢核及檢討情形） 1.泌尿道感染發生率佔感染部位的64﹪，故列為97年度品質監控之指標。
2.依照『導尿管系統相關感染預防』確實執行照護： 洗手：照護不同患者間與觸摸導尿管前後立即洗手，並定期評核。 每班評估放置導尿管病患狀況，如發燒、尿液混濁、小便困難、腰痛及恥骨上處痛等泌尿道感染症狀。 導尿管操作時注意無菌技術，並使用滅菌完整的導尿管及導尿包。 使用適當口徑的導管，成年男性18~20Fr，成年女性14~16Fr。 導尿管在必須使用時才使用，且盡快拔除。 適當的固定：女性病患固定於大腿內側上方；男性病患固定於下腹股溝之上方以防止應陰莖與陰囊接觸形成廔管。 維持無菌、持續性、密閉的引流系統；倒尿時需注意保持系統之密閉性。 每天定期執行導尿管照護，維持尿道口及會陰部之清潔與乾燥。 應隨時保持尿流之通暢，且避免任意夾住導尿管或有扭折，除非具醫療上的目的。 尿袋要定時倒清，倒尿時嚴禁尿袋出口處接觸到尿液收集瓶；尿液收集瓶以每位病患單獨使用為主，尿袋要隨時放在比膀胱低的地方。 在無禁忌下，鼓勵病患多攝取水分及蔓越莓汁使用。

41 泌尿道感染 PDCA 3.和醫師討論依專科疾病特性制定導尿管放置適應症建議如下: （1）幫助尿滯留病患的尿液引流
（2）減少尿道阻塞及神經性膀胱 （3）協助手術之進行。 （4）為獲得病危病患正確尿液輸出量。 （5）建議醫師儘早移除導尿管，以ICP或尿套、尿布使用。 4.與醫師討論及加強人員認知避免造成錯誤資訊： （1）病患若只是單純的菌尿症而非泌尿道感染時，應根據病人 疾病狀況，做出適當處置；不需要常規做尿液培養。 （2）病情穩定之病患不應有檢驗U/A順便留U/C冰存行為，應在 要送尿液培養時再留檢體。 5.持續監控留置導尿照護技術正確性和泌尿道感染發生率。

42 泌尿道感染 PDCA- A（活動及成果評值）
97年1月至5月泌尿道感染為2.58（96年度為4.6，下降2.02）。

43 腦中風照護成效-NIHSS

44 腦中風照護成效- Barthel Index

45 腦中風照護成效-住院天數

46 Thank You for Your Attention!