授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师

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1 授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师
上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 促排卵技术进展 授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师 上海市交通大学医学院

2 促排卵的定义和适应症 卵泡的生长发育 促排卵治疗的药物 促排卵治疗的方案 促排卵治疗的并发症

3 诱发排卵（OVARIAN INDUCTION）
定义： 应用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单卵泡和少数卵泡发育为目的 适用于排卵障碍、无排卵性不孕 的治疗

4 诱发排卵（OVARIAN INDUCTION）
适用于排卵障碍、无排卵性不孕的治疗 WHO排卵障碍分型 I型：下丘脑－垂体功能减退、衰竭 hypothalamic－pituitary failure II型：下丘脑－垂体功能失调 hypothalamic－pituitary dysfunction III型：卵巢功能衰竭 （ovarian failure）

5 控制性超促排卵（CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION）
以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（ IVF、ICSI等）治疗周期，目的是增加获取成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并可将多余的胚胎予冷冻以提高累积妊娠率。

6 卵泡的发生和生长发育 正常月经周期中卵泡的生长发育、排卵和 相应的生殖激素变化是药物诱发排卵的生理基础

7 阈值 募集与选择（促性腺激素依赖阶段） 募集（recruitment）:指卵巢卵泡池内卵泡进入发育的第一次选择，此阶段约65天
选择（selection）：在被募集进入继续发育轨道的窦卵泡簇中，其中的一个卵泡获得定向发育成为优势卵泡（dominant follicle）继而排卵的能力的过程 募集、筛选至成熟的过程中不断有卵泡闭锁（follicular atresia) 阈值

8 募集与选择

9 LH作用于卵泡膜细胞合成雄激素，为颗粒细胞中芳香化酶合成雌激素提供底物 FSH诱导颗粒细胞增殖，刺激颗粒细胞出现LH受体，合成芳香化酶

10 卵泡募集在生理与超排卵情况下 所需FSH水平
通过使用外源性的促性腺激素，增加同一周期的卵泡募集，使多个卵泡同时生长发育

11 促排卵药物 作用于下丘脑和垂体：克罗米芬（CC）、三苯氧胺 作用于垂体：促性腺激素释放激素（GnRH）
作用于卵巢：尿促性腺激素（HMG）、促卵泡激素（FSH）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、黄体生成素（LH） 芳香化酶抑制剂

12 克罗米芬 适用于WHO II型无排卵患者 与内源性雌激素竞争下丘脑部位的雌激素受体，阻断了雌激素对下丘脑的负反馈作用，使GnRH分泌增加，从而使垂体分泌FSH和LH 60－85％的排卵率，10－20％的周期妊娠率 克罗米芬抵抗 克罗米芬的抗雌激素作用

13 促性腺激素 促性腺激素制剂 商品名称 人绝经后促性腺激素 HMG 纯化尿FSH 丽申宝 高度纯化尿FSH 福特蒙 基因重组FSH
果纳芬、普丽康 人绒毛膜促性腺激素 HCG 基因重组HCG 艾泽 基因重组LH 乐芮

14 促性腺激素使用适应症 下丘脑、垂体功能低下性无排卵（WHO I 组）：每周期妊娠率30％，6周期累计妊娠率可达90％
下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调性无排卵（WHO II 组）：每周期妊娠率34－40％，6周期累计妊娠率82％ 克罗米芬诱发排卵失败者 辅助生殖技术的超促排卵治疗

15 促性腺激素药物 促性腺激素药物成份 （1）FSH促使卵泡生长发育和颗粒细胞合成、分泌雌激素
（2）LH促使卵泡膜细胞合成雌激素的前体－－雄烯二酮和睾酮 二者共同作用下卵泡不断生长、发育直至成熟

16 芳香化酶抑制剂

17 第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE）
适用于WHO II型无排卵患者，day2－day5起，2.5mg－5.0mg／天，＊5天 半衰期短，45小时，没有CC的抗雌激素作用，对于宫颈粘液和子宫内膜的影响小 近年来挑战了CC在促排卵领域的地位

18 第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE）
2014年，NEJM一项随机双盲多中心的研究发现对于PCOS女性，LE的累积活产率（27.5％）高于CC组，而两组间的多胎率无差异（3.2％ vs 7.4％），认为在PCOS，LE作为一线促排卵治疗的效果至少与CC相当，甚至可能更优。

19 第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE）
安全性需要关注，使用前充分的知情同意 “off lable” 美国FDA将其归为D类使用药物

20 促性腺激素释放激素 适用于WHO I 型排卵障碍
模仿月经周期中下丘脑脉冲式分泌GnRH，促使垂体分泌FSH和LH，从而使卵泡生长发育，直到成熟排卵 静脉脉冲式注入（需携带脉冲泵），应用剂量5－20μg，每90－120分钟一次 用药过程需要监测，调整剂量，每周期排卵率85－100％，6周期的累积妊娠率80－93％

21 促性腺激素释放激素类似物 1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）
GnRH－a对GnRH受体有更高的亲和力，更为持久占据受体，使用一段时间后垂体的FSH和LH分泌显著减少，呈药物去垂体状态，称为垂体的“降调节” （1）抑制早发LH峰的发生 （2）用药初期的flare－up作用，出现一个短暂的血促性腺激素高峰，刺激卵泡的生长

22 促性腺激素释放激素类似物 2.促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH－ant）
与GnRH受体结合但不产生信号的传导，从而阻断GnRH对垂体的作用 （1）与垂体GnRH受体竞争性结合 （2）使用后立即产生抑制效应，降低促性腺激素水平 （3）抑制效果呈剂量依赖型 （4）停药后垂体立即恢复反应性

23 控制性超促排卵方案 其它方案：GnRH－a短方案 GnRH－a超短方案

24 促排卵治疗的TRIGGER — HCG 其结构与LH相似，与LH受体结合后可产生类似LH的峰状分泌，从而激发排卵
CC促排卵周期可不使用trigger 约60％的促性腺激素促排卵周期无自发LH峰的出现，需使用trigger药物 控制性超促排卵治疗的trigger尤为重要（替代排卵前的内源性LH峰，使卵母细胞恢复减数分裂）

25 PCOS的促排卵治疗 生活方式的调整和降低体重
克罗米芬：PCOS诱导排卵的首选药物，CC第一线方案至少应该治疗6个周期，累计6个周期的活产率为50％－60％, 多胎率约为10％

26 PCOS的促排卵治疗 2007年ESHRE和ASRM的希腊会议共识：建议胰岛素增敏剂二甲双胍仅适用于糖耐量异常的PCOS促排卵治疗
CC抵抗的PCOS在行促性腺激素促排卵治疗之前，二甲双胍联合CC是最佳治疗？ 即使是正常体重指数的PCOS，联合二甲双胍使用仍然获益？ 二甲双胍降低PCOS促排卵治疗发生OHSS的风险？

27 PCOS的促排卵治疗 芳香化酶抑制剂 促性腺激素药物为CC抵抗或CC6个周期未孕后的二线治疗
起始剂量为 IU每天，第一周期的起始剂量至少持续14天后再增加剂量，增加的剂量不超过起始剂量的50％ 起始剂量50IU每天，7天为一递增周期，25IU的递增剂量

28 PCOS的促排卵治疗 强调超声监测卵泡发育和测定血雌激素水平的重要性，为避免多胎妊娠和OHSS的发生需要适时取消周期
仅有一枚≥16mm的卵泡而没有其余≥12mm的卵泡 较严格的标准认为3个或4个以上>10mm的卵泡就应取消周期 ASRM则建议诱导排卵过程中若出现迅速升高的雌激素水平或超过2500pg／mL即取消周期

29 促排卵治疗的主要并发症 多胎妊娠！！

30 减少多胎妊娠的措施 严格掌握促排卵治疗的指征 选择性单胚胎移植 多胎减胎术

31 ≈4－5％ 促排卵治疗的主要并发症 卵巢过度刺激综合征！ 是一种人体对促排卵药物产生的 过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发
育、卵巢增大、毛细血管通透性增 加、急性体液和蛋白渗入人体第三 间隙为特征而引起的一系列临床症 状的并发症

32 卵巢过度刺激综合征的预防 高危人群的识别和重视 剂量使用和增减的掌控 适时放弃周期（全胚冷冻） 谨慎使用HCG（剂量）作为扳机
警惕治疗后妊娠患者所产生的内源性HCG导致或加重 OHSS

33 谢谢！