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高診次藥事居家照護 案例報告 陳先生之照護 報告人:OO藥師 服務於:OO藥局 指導藥師:OO 醫院OO藥師 實習於:居家照護個案
高診次藥事居家照護 案例報告 陳先生之照護 報告人:OO藥師 服務於:OO藥局 指導藥師:OO 醫院OO藥師 實習於:居家照護個案 報告日期:103年12月19 日 地 點:OO藥師公會 會議室
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病人資訊-基本資料 陳先生，男，57歲 身高 165公分，體重 61.7 公斤
第一次訪視 6月29日 病人資訊-基本資料 陳先生，男，57歲 身高 165公分，體重 61.7 公斤 - (BMI: 22.6 kg/m2，理想體重：50.4~64.3KG) 布行老闆，102年6月中風 身體略虛弱，表情開朗。 行動主要依賴輪椅， 藉助行器可短距離走動， 每週三次復健。 身體質量指數(BMI) (kg/m2) 體重過輕 BMI ＜ 18.5 正常範圍 18.5≦BMI＜24 異常範圍 過重：24≦BMI＜27 輕度肥胖：27≦BMI＜30 中度肥胖：30≦BMI＜35 重度肥胖：BMI≧35
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病人資訊-基本資料 注意力可專注、意識清楚 視力正常， 聽力正常，說國、台語 中風前每日飲酒、吸菸，目前已戒菸、酒
第一次訪視 6月29日 病人資訊-基本資料 注意力可專注、意識清楚 視力正常， 聽力正常，說國、台語 中風前每日飲酒、吸菸，目前已戒菸、酒 可自行服藥，主要由看護協助 飲食：葷素皆可 家庭與生活背景 -生活需要他人協助, 目前住在養護中心 -飲食起居由朋友照顧(離婚)
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病人資訊-疾病狀況 現在主要疾病或醫療問題 -中風 -痛風 -肝功能障礙 過去病史 -痛風（ > 20年） -中風（ >1年）
第一次訪視 6月29日 過去病史 -痛風（ > 20年） -中風（ >1年） -HBV, HCV 現在主要疾病或醫療問題 -中風 -痛風 -肝功能障礙
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第一次訪視用藥記錄(6/27) 醫療院所/科別 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起始日期 實際 用法
彰化醫院/ 復健科 預防CVA發作 Anxolightor 20mg/tab Atorvastatin 1#QD / 1# 0900 預防栓塞 Thrombifree 75mg/tab Clopidogrel Dipyridamole 25mg/tab Dipyridamole 1#TID / 1# 0900, 1300, 1900 關節疼痛 Keto 10mg/tab Ketorolac PRN 皮膚搔癢 Levozine 5mg/tab Levocetirizine 1# qd / 彰化醫院/ 風濕免疫科 痛風 Colchicine 0.5mg/tab Colchicine 1#qd / Prednisolone 5mg/tab Prednisoline 1# prn / 1# PRN An-An Acetaminophen 450 mg/ Orphenadrine 50 mg 1# prn 彰化醫院/ 腸胃內科 肝功能障礙 Vicarin Silimarin/Nicotinamide/B1/B2/B12/Pantothelic acid 1# tid / *14天
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全身系統回顧 肺臟： 19.胸緊悶 21.痰多/咳嗽 皮膚： 30.搔癢 肝臟： 35.肝指數持續增高 36.肝炎 造血系統：
19.胸緊悶 21.痰多/咳嗽 皮膚： 30.搔癢 肝臟： 35.肝指數持續增高 36.肝炎 造血系統： 50.皮膚碰撞容易瘀青 骨骼肌/關節： 53.關節腫脹 55.肌無力 神經精神方面： 67.記憶力減退
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生化檢驗數值 第一次訪視 6月29日 肝功能異常 報告日 Chol- Total TG BUN CRE S-GOT S-GPT Glu-AC
γ-GT Alk-P Uric Acid 正常值 <200 mg/dl 8-20 15-41 IU/L 10-40 70-100 7-64 32-91 120 142 15 0.92 60 82 112 1.04 10.6 124 7.4 27 0.99 132 156 103619 104 130 92 95 肝功能異常
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血液檢驗數值 第一次訪視 6月29日 稍有貧血 血小板低下 報告日 WBC RBC Platelet Hb Hct MCV MCHC 正常值
103/ul 106/ul 13-18 g/dl % mg/dl 6.1 4.59 132 13.9 41.6 6.4 3.88 37 12.9 38.2 98.5 33.8 5.9 4.32 63 13.8 41.2 95.2 33.5 稍有貧血 血小板低下
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血壓/心跳 記錄值 第一次訪視 6月29日 日期 6/13 6/19 6/22 6/29 B.P 129/82 135/81 136/89
136/84 H.R. 78 73 72 68
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評估總結 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、CVA 二、痛風 三、肝功能障礙 次要的醫療問題 建立照護優先次序 沒有控制好需要積
第一次訪視 6月29日 評估總結 最主要需追蹤的醫療問題清單 一、CVA 二、痛風 三、肝功能障礙 次要的醫療問題 建立照護優先次序 沒有控制好需要積 極介入解決問題之疾 病放在最上面 控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下
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醫療問題一:CVA 照護計畫(1/3) 疾病狀況: 目前藥物治療: - 一週三次復健 - 有行動問題，外出需有他人陪伴
第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(1/3) 疾病狀況: - CVA 一年 - 一週三次復健 - 有行動問題，外出需有他人陪伴 - 目前生活情況需要他人略微協助，服藥由他人提醒 目前藥物治療: 目前使用藥物: -Anxolightor 1# qd, 控制血脂 -Thrombifree 1# qd 預防栓塞 -Dipiridamole 25mg 1# tid
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醫療問題一:CVA 照護計畫(2/3) 藥物治療問題: 建議醫師事項: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應
第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(2/3) 藥物治療問題: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 疑似Thrombifree引起血小板低下：血小板濃度為63000 /ul，且有身上有瘀青的現象 建議醫師事項: BB12:建議停用某藥 Hold Thrombifree 報告日 Platelet 正常值 103/ul 132 37 63
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醫療問題一:CVA 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 須監測 項目: 血小板數量 、 LDL、血壓 病人教育 : 預防CVA再發作
第一次訪視 6月29日 醫療問題一:CVA 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 預防CVA再發作 須監測 項目: 血小板數量 、 LDL、血壓 病人教育 : -BB 52用藥知識： -注意身體有無瘀青的狀況，避免撞傷
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醫療問題一: CVA照護追蹤 醫師回應情形: CC12停用某藥:7/4停用Thrombifree 病人行為改變情形:
第二次訪視 7月23日 醫療問題一: CVA照護追蹤 醫師回應情形: CC12停用某藥:7/4停用Thrombifree 病人行為改變情形: CC56:會使用預防疾病措施 會注意身上是否有不正常瘀青 CVA控制情形 5,穩定當中 藥品副作用出現情形 瘀青現象已改善 沒發現新問題 報告日 Platelet Chol- Total 正常值 103/ul <200 mg/dl 37 63 149 88
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醫療問題二:痛風 照護計畫(1/3) 疾病狀態: 目前手指及腳部大拇指關節有痛風石 疑似Allopurinol 引起皮膚搔癢(6月初)
第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(1/3) 疾病狀態: 目前手指及腳部大拇指關節有痛風石 疑似Allopurinol 引起皮膚搔癢(6月初) 目前藥物治療: colchicine 0.5mg 1# qd Prednisolone 5mg 1# qd prn An-An 1# prn
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醫療問題二:痛風 照護計畫(2/3) 藥物治療問題 : AA13需合併另一藥來加強療效:
第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(2/3) 報告日 Uric Acid 正常值 mg/dl 10.6 7.4 藥物治療問題 : AA13需合併另一藥來加強療效: 患者尿酸值偏高，且痛風控制藥物只有colchicine 建議醫師事項: BB11 增加一藥來治療 患者停用allopurinol後皮膚搔癢並未緩解，且有腎結石診斷(不適合Benzbromarone)，建議re-challenge allopurinol
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醫療問題二:痛風 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : -預防痛風發作，Uric acid< 6 mg/dl 須監測 項目:
第一次訪視 6月29日 醫療問題二:痛風 照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : -預防痛風發作，Uric acid< 6 mg/dl 須監測 項目: Uric acid 病人教育 : 0058 58自我照顧技巧：避免高嘌呤飲食，充份補充水份
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醫療問題二:痛風照護追蹤(1/2) 沒發現新問題 醫師回應情形: CC12醫師增加一藥來治療 7/21 Feburic 80mg ½# qd
第二次訪視 7月23日 醫療問題二:痛風照護追蹤(1/2) 醫師回應情形: CC12醫師增加一藥來治療 7/21 Feburic 80mg ½# qd 病人行為改變情形: CC58使用較正確生活形態 痛風控制情形 未改善 藥品副作用出現情形 無 沒發現新問題 報告日 Uric Acid 正常值 mg/dl 10.6 7.4 8.9
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醫療問題二: 痛風照護追蹤(2/2) 痛風控制情形 5,穩定當中 報告日 Uric Acid 正常值 3.7-7.3 mg/dl
第三次訪視 9月15日 醫療問題二: 痛風照護追蹤(2/2) 報告日 Uric Acid 正常值 mg/dl 10.6 7.4 8.9 6.3 痛風控制情形 5,穩定當中
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Feburic給付項目及支付標準 限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合以下條件之一：
曾使用過降尿酸藥物benzbromarone治療反應不 佳，尿酸值仍高於6.0 mg/dL。（103/3/1） 患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或 serum creatinine≧1.5mg/dL)或肝硬化之痛風病 人。（103/3/1）
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醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(1/3) 疾病狀況: 目前藥物治療: - S-GOT: 104; S-GPT:130 第一次訪視 6月29日
- -HBV, HCV - S-GOT: 104; S-GPT:130 目前藥物治療: -Silima 1cap tid/ *14天 報告日 S-GOT S-GPT 正常值 15-41 IU/L 10-40 60 82 124 132 156 103619 104 130
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醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(2/3) 藥物治療問題: 建議醫師事項: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應
第一次訪視 6月29日 醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(2/3) 藥物治療問題: AA65在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 -Anxolightor 1# qd/ 開始使用 ，疑似導致肝功能障礙 建議醫師事項: BB12建議停用某藥: Hold Anxolightor 報告日 S-GOT S-GPT 正常值 15-41 IU/L 10-40 60 82 124 132 156 103619 104 130
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醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : 須監測 項目: S-GOT, S-GPT 病人教育 :
第一次訪視 6月29日 醫療問題三:肝功能障礙照護計畫(3/3) 疾病治療目標 : S-GOT<40; S-GPT<40 須監測 項目: S-GOT, S-GPT 病人教育 : 無
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醫療問題三:肝功能障礙照護追蹤 沒發現新問題 醫師回應情形: CC12：7/4停用Anxolightor 病人行為改變情形: 肝功能控制情形
第三次訪視 9月15日 醫療問題三:肝功能障礙照護追蹤 醫師回應情形: CC12：7/4停用Anxolightor 病人行為改變情形: 肝功能控制情形 5,穩定當中 藥品副作用出現情形 無 沒發現新問題 報告日 S-GOT S-GPT Chol- Total TG 正常值 15-41 IU/L 10-40 <200 mg/dl 104 130 49 46 180 136
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第三次訪視用藥記錄(9/15) 醫療院所/科別 治療之疾病/醫療問題 商品名 含量/劑型 學名 劑量/用法/起始日期 實際 用法
彰化醫院/ 復健科 預防栓塞 Dipyridamole 25mg/tab Dipyridamole 1#TID / 1# 0900, 1300, 1900 疼痛 Keto 10mg/tab Ketorolac PRN 彰化醫院/ 風濕免疫科 痛風 Colchicine 0.5mg/tab Colchicine 1#qd / 1# 0900 Prednisolone 5mg/tab Prednisoline 1# prn / 1# PRN An-An Acetaminophen 450 mg/ Orphenadrine 50 mg 1# prn Feburic 80mg/tab Febuxostat ½# qd/ ½# 0900 皮膚搔癢 MEQUIMIN5mg/tab Mequitazine 1# bid /
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總結_經藥師照顧個案後 個案的三個主要醫療問題都有正向之進展 由於與醫師有良好互動，許多建議醫 師都有接受
將密切注意未來各疾病控制狀況以及 是否還有藥物治療問題發生
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照護藥師: OO 病人姓氏: 陳 先生 年齡: 57 居住縣市/區: OO
藥師持續居家照護成果表 照護藥師: OO 病人姓氏: 陳 先生 年齡: 居住縣市/區: OO
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參考資料 台灣痛風與高尿酸血症2013 診治指引
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