HELLP综合征诊断和处理 北京大学第一医院 杨慧霞.

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1 HELLP综合征诊断和处理 北京大学第一医院 杨慧霞

2 HELLP综合征的定义 HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少（ Low platelet count）的一组临床综合征，为严重并发症。 1954年，Pritchard等首次进行报道。 1982年Weinstein对其正式命名。

3 HELLP综合征的分类 HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学） 完全性HELLP综合征： 三项指标均异常
一项或两项指标异常 根据血小板（Martin）分类 Ｉ类：BPC<50,000/mm3 II类：BPC<100,000/mm3 III类: BPC<150,000/mm3

4 HELLP综合征的发病率 HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等 国外文献报道：
重度妊高征10~20% 我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%

5 HELLP综合征病因、发病机制 （1） HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。
多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明:LCHAD缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）

6 HELLP综合征病因、发病机制（2） 全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。
由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高

7 HELLP综合征病因、发病机制（3） 血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少； 促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加

8 HELLP综合征病因、发病机制（4） 肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂

9 HELLP综合征临床表现 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征， 少数(20%)无明显高血压和蛋白尿
临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸

10 完全性和部分性HELLP综合征比较 妊高征 HELLP分组 完全性（%） 部分性（%） 合计（%） 19 11
完全性（%） 部分性（%） 合计（%） 轻 (11) （36） （20） 中 （5） （28） （13） 重 （84）* （36） （67）

11 HELLP综合征实验室检查 实验室检查为HELLP综合征确诊的依据 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加
肝功检查：肝酶和胆红素异常升高 LDH升高（敏感指标）

12 HELLP对孕、产妇的影响（1） 孕产妇合并症明显增加： DIC 21%， DIC出现预示病情预后不佳 胎盘早剥16% 急性肾衰7.7%
肺水肿6% 肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；

13 HELLP对孕、产妇的影响（2） Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多； 产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭….
孕产妇死亡高（0~24%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等

14 HELLP对围产儿的影响 早产：70%以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 NＲＤＳ、感染等发生率高 围产儿死亡率：7.7%60%
ＦＧＲ（fetal growth restriction)或 NＲＤＳ、感染等发生率高 围产儿死亡率：7.7%60% --HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理

15 表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊症状 完全性 49± ± ± ± ± 部分性 69± ± ± ± ±101* * *P＜0.05

16 表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较 孕周 C-S率 出生体重 PNM （周） % （Kg） % 完全性 32 ± ± 部分性 36±3* ±786* *P＜0.05

17 HELLP综合征的诊断（1） 在确诊妊高征的基础上 完全性HELLP综合征的诊断： -血管内溶血： 血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；
总Bil>20.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH>600U/L -肝酶异常：ALT>70U/L -血小板减少：<100,000/mm3 （上述诊断标准Sibai,1990)

18 HELLP综合征的诊断（2） 部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常 重视产后HELLP综合征的诊断
纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等

19 鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒症
（hemolytic uremic syndrome） 血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）

20 病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)

21 妊娠急性脂肪肝（1） 妊娠特发，少见，母儿死亡率高 常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH 早期疲乏、不适和头痛；
70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好

22 妊娠急性脂肪肝（2） 严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰； 低血糖多见 实验室特点：
低蛋白血症、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血

23 妊娠急性脂肪肝（3） B超和肝脏活检 处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法

24

25 产后溶血性尿毒症 1962年首次报道，病因不清 妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC 肾脏病理：微血栓、动脉损害

26 HELLP综合征的处理（1） 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、
降血压、防子痫

27 HELLP综合征的处理（2） 糖皮质激素的应用： --促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH
--稳定病情，利于病人的转诊 --产后HELLP,立即应用

28 HELLP综合征的处理（3） 糖皮质激素的应用：
--产前地塞米松1０mg／12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？） --产后地塞米松1０mg／12hr,二次 5 mg／12hr，二次 产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效

29 HELLP综合征的处理（3） 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素 血浆置换 尽早终止妊娠
尽早终止妊娠  对于病情平稳、孕周<34周， 积极处理，严密监测、短期期待

30 妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理
一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠 病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止 病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩 孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）

31 病情的监测 每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标；
密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等 及时发现胎盘早剥迹象 必要时复查眼底检查 胎儿监护

32 病例摘要 患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。
平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。

33 T38℃ ,BP190/130mmHg P110次/分 全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。 急查血常规：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+++); ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471 眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。

34 日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTBILDBILLDHCKPT秒FIBG/LD-DMg/LFDPMg/L12/ / / / / /

35 病情转归 与HELLP综合征病情程度、处理均相关
产后病情逐渐好转，少数患者在产后２４～４８hr血小板仍可能持续下降并达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值； 在无合并症时，产后24hr血小板开始回升，ＬＤＨ、转氨酶下降，产后４～５天血小板、肝功基本能恢复正常。

36 血小板的动态变化

37 肝功指标的变化 肝功能的变化：

38 预后 再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约 为3~27% ； 先兆子痫、早产、 FGR、胎盘早剥、剖宫产增加（19~43%）；

39 谢谢

40 欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛 (9月25-30日,城都) (详见会议通知)
欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛 (9月25-30日,城都) (详见会议通知)