腹部损伤 三峡大学仁和医院外科.

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1 腹部损伤 三峡大学仁和医院外科

2 分类 开放伤（穿透伤和非穿透伤） 闭合伤（有更重要的临床意义） 医源性损伤

3 病因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变

4 临床表现 实质器官或大血管损伤表现为腹腔内（或腹膜后）出血 空腔脏器破裂，表现为弥漫性腹膜炎
腹膜后十二指肠破裂的病人有睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起 两类脏器同时破裂 多发性损伤更为复杂

5 诊断 受伤过程 取得体征是诊断腹部损伤的主要内容 常需和一些必要的治疗措施同时进行

6 有无内脏损伤 早期出现休克 持续性或进行性腹部剧痛 明显腹膜刺激征 气腹 移动性浊音 便血、呕血或血尿 直肠指检有波动感或指套血染

7 什么脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器
有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能

8 是否有多发性损伤 腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤

9 腹部创伤的诊断技术 实验室检查：三大常规、淀粉酶 X线检查：伤道造影(sinography)、胸腹平片、血管造影
B型超声：实质性脏器伤准确率在90%以上。1cm=500ml CT：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超

10 诊断性腹腔穿刺 （Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上 禁忌证有严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质

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13 治疗

14 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素

15 剖腹探查指征(除证实已死亡，为抢救生命无绝对禁忌证)

16 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化

17 处理 整体出发，通盘考虑，尽早确定性治疗 气管内麻醉，右侧经腹直肌切口或正中切口
先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤 按顺序探查，不可遗漏，清理腹腔，通畅引流

18 常见内脏损伤特征和处理原则

19 脾破裂

20 腹部内脏中最容易受损伤的器官 脾脏长约12×7 × 4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d 主要危险在于大出血 包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最为常见

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23 治疗原则 保命第一 保脾第二

24 脾切除术 脾修补术 脾部分切除术 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾组织移植术 ~3*2*0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏

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30 暴发性感染(OPSI) 腹腔内出血 脾热 腹腔内化脓性感染 血管栓塞性疾病 肝性脑病 早期上消化道出血 粘连性肠梗阻 胰尾、胃底、结肠脾曲损伤

31 肝破裂 占腹部损伤15-20％，右>左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流

32 肝破裂 缝合修补 　　 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重　　 手术方式 肝切除术 　　 压迫填塞止血 　　 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流

33 胰腺损伤 　占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 　诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查

34 术式 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。
头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN 术式

35 十二指肠损伤 特点： 损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊
　　　十二指肠损伤 　特点：　损伤少见，常于二、三部 　　　　　损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 　　　　　损伤在腹膜后，早期常无明显症 　　　　　状体征，易漏诊 　危险性：死亡高达 ％ 　　　　　＜24H手术死亡率5-11% ＞24H手术死亡率40-50%

36 十二指肠损伤 有下述情况者可供给诊断: １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 ２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛
　　　　　十二指肠损伤 　有下述情况者可供给诊断: １右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 ２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 ３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 ４血清淀粉酶升高 ５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展 ６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 ７直肠指检时可在砥前扪及捻发感 ８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感

37 十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠息室化
　　　　十二指肠损伤 　　　　　单纯修补术 　　　　　 带蒂肠片修补术 手术方式　　损伤肠段切除吻合术端端吻合术 　　　　　　胰十二指肠切除术 　　　　　十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整)

38 　　　　　　胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 　　　　 胃修补术 胃大部切除术 手术方式

39 小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂
　 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿

40 结直肠损伤   腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补＋乙状结肠造口 　　　　　 下段：引流＋乙状结肠造口 　　　　　　　　　关闭 (２-３M) 术式

41 腹膜后血肿 　损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。

42 腹膜后血肿 处理： 1 抗休克，抗感染  2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿
血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器