依达拉奉治疗外伤性硬蛛网膜下腔出血1例临床体会

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1 依达拉奉治疗外伤性硬蛛网膜下腔出血1例临床体会
医院： 上海第十人民医院 参赛医生： 龚玉丰 科室： 急诊 职称： 副主任医师

2 病例介绍 病人基本情况：女性，89岁 住院时间：2015年3月24日 主诉及现病史： 主诉：外伤后意识障碍2小时
现病史：患者于2015年3月24日与车相撞，枕部着地，当时神智清楚，可与家人对答，经头颅CT扫 描提示：1.左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右额叶小血肿。2.两侧基底节、放射冠 区多发性腔隙性脑梗，部分病灶较陈旧。给与改善脑代谢及改善脑循环治疗，患者症状没有缓解， 为进一步诊治，收入我科急诊病区。大小便未见异常

3 病例介绍 既往史：否认既往高血压、糖尿病、冠心病史，否认其他病史，否认手术、外伤及输 血史，否认食物及药物过敏史 2017/3/18

4 体格检查 体温：36.5℃ 心率：80次/分 呼吸：20次/分 血压：195/104mmHg
主要阳性体征：老年女性，意识模糊，语言含糊。四肢肌张力未见异常，左上下肢肌 力V级，右上下肢肌力IV级。生理反射存在，右侧Babinski征（-）、Chaddock征（-） 及Kernig征（-）。双侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。GCS评分11分。 双肺呼吸清晰，未闻干湿啰音 2017/3/18

5 辅助检查 血常规：WBC 4.87×109/L,NEU 71.3%,RBC 3.04×1012/L,Hb 90g/L,Plt 330×109/L 肝肾功、电解质：ALT 21.9U/L, AST 36.32U/L, BUN 16.9mmol/L,Cr 116.5μmol/L, K+ 4.73mmol/L, Na+ 139mmol/L, Cl- 98mmol/L 血糖：7.8mmol/L 凝血功能：D-D二聚体2.95mg/L，其他未见异常

6 入院时头颅CT（ ）

7 入院后第1天头颅CT（ ）

8 入院后第2天头颅CT（ ）

9 入院后第9天头颅CT（ ）

10 入院后第15天头颅CT（ ）

11 入院治疗21天头颅CT（ ）

12 临床诊断 急性颅脑损伤 左额、颞、顶硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 右额叶小血肿 陈旧性腔隙性脑梗塞 高血压III期

13 诊疗经过 患者入院后严密监测生命体征，给予脱水治疗、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、解痉、营养神经等治疗
5天后言语基本清楚，GCS评分12分 8天后言语清楚，右上下肢肌力恢复正常，GCS评分13分 目前生活能够自理，无后遗症

14 主要治疗方案（如药物、剂量、疗程） 依达拉奉 30mg 静滴 q12h，21天 甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 qd，5天
注射用白眉蛇毒血凝酶 1ku 肌注 qd；1ku 静推，qd，3天 注射用泮立苏钠 80mg 静推 bid，10天 盐酸法舒地尔注射液 30mg 静滴 q12d，15天

15 疗效评估 本病例为一例外伤后急性颅脑损伤，左额、颞、顶硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，右额叶小血肿，意识模糊，头颅CT诊断：蛛网膜下腔出血，硬膜下出血 给予脱水治疗、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、营养神经等治疗，患者言语逐渐好转直至言语完全清楚，GCS评分由11分改善至13分，右侧肢体肌力改善明显，入院时右上下肢肌力IV级，出院时右上下肢肌力V级，疗效显著 入院后9天、15天、21天复查颅脑CT出血明显吸收

16 讨论 依达拉奉是一种自由基清除剂，血脑屏障通透率高，可减少炎性介质白三烯的产生，降低体内羟自由基浓度，对阻止脑神经继发性损伤、凋亡、脑血管痉挛和迟发性脑缺血导致的神经功能缺损和死亡有重要作用 临床观察显示，依达拉奉治疗外伤性脑损伤，安全有一定疗效，建议临床进一步推广