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教案 授课内容：腹部外伤 授课对象：长沙医学院 授课时间：2节课时
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腹部损伤 Abdominal Injury
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本章的重点及难点 重点(Focus)（1）掌握其急救、早期诊断方法和治疗Principles of Emergency,Early Diagnosis and Treatment （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。Differential Diagnosis of the injury of the Liver,Spleen and the Intestine 难点(Difficulty) 如何判定有无内脏损伤。How to evaluate the injury of organs?
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第一节 概论（60分钟） Incidence 0.4---1.8% Mortality 10 ---20%
腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的： Incidence % Mortality %
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一、分类(Classification)
（1）开放性腹部损伤(Opened injury) 一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。 （2）闭合性腹部损伤(Blunt injury)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。
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二、病因（Etiology) 1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。
2、闭合性腹部损伤常见内脏损伤顺序依次是：脾spleen›肾kidney。胰pancreas、12指肠duodenum损伤较少。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。
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受伤机制Injury mechanism 暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度
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脏器的特点 生理因素： 1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器
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功能状态：胃gaster、膀胱bladder充盈时
病理因素：肝、脾原有病理情况 功能状态：胃gaster、膀胱bladder充盈时
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三、临床表现（Manifestation)
1.单纯腹壁损伤(abdominal wall injury) 症状(symptoms)、体征(signs)轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 2.腹内脏器挫伤(organ contusion)症状、体征轻，B超诊断 3.腹内实质性脏器损伤(solid organ injury)（1）内出血为主, 可出现低血容量休克（hypovolemic shock) （2）血性腹膜炎(hemoperitoneum)症状,体征较轻。
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4腹内空腔脏器损伤hollow organ injury`（1)急性弥漫性腹膜炎为主
(acute diffuse peritonitis)， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状 可出现感染性休克(septic shock) 5.腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎(interal hemorrhage + peritonitis)
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四.诊断（Diagnosis) 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、合并其他伤情，为了防止漏诊，必须注意：
1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 可能因病情的早期、合并其他伤情，为了防止漏诊，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣音 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶
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下列情况之一考虑脏器损伤： a、早期出现休克（失血性）。 b、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 c、有明显的腹膜刺激征。 d、有气腹表现者。
e、有移动性浊音。 f、便血、呕血、或血尿。 g、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。
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哪一类的脏器损伤： 2、什么样的脏器损伤 实质性的--------休克为主 空腔性的--------腹膜炎为主 消化道症状、气腹---空腔性
排尿困难、血尿-----泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂
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3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括： （1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 or腹外损伤累及腹内脏器
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4.开放性腹部损伤要注意： ①伤口（入口或出口）可能不在腹部。 ②伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比。 ③伤口与伤道不一定呈直线关系。
④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。
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5、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并发症。
B、X线检查：KUB---膈下游离气体胸片—肋骨骨拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D 、CT 、MRI 、 选择性血管造影、诊断性腹腔镜检查。
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（2）进行严密的观查 内容： A、每15—30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每30—60分钟测HB、RBC等
D、必要时重复腹穿
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6.严密观察时应做到 三不：（1）不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染
三要: （1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压
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7.剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：
通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。
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五.处理原则Treatment Principles
外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）》腹》颅》骨 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。 切口，手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。
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六.腹部损伤临床思维路线图 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性
腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术
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第二节各论（40分钟） 1 、脾破裂 2 、肝破裂 3 、小肠破裂 4 、大肠破裂
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一、脾破裂Rupture of the spleen
发病率占各种腹损伤的30—50% ，最易 损伤，病理脾更容易破裂。 分三种类型 （1）被膜下破裂 被膜未破（2）中央型破裂 被膜未破，可形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%，被膜破裂
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脾破裂分级 Ⅰ级：脾被膜下破裂或真性破裂， 临床表现及诊断：典型失血性休克表现 脾裂伤长度≤5cm，深度≤ 1cm;
但脾门未累及; Ⅲ级：脾破裂累及脾门或脾部分离断； Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。 临床表现及诊断：典型失血性休克表现
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特别要注意的情况及治疗： ⒈血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无合并伤可严密观察下非手术治疗。
⒉Ⅰ-Ⅱ级脾损伤可行保脾手术。Ⅲ-Ⅳ级脾损 伤及病理性脾破裂行脾切除手术。 ⒊脾切除手术后凶险感染 overwhelming postsplenectomy infection,OPSI 小儿需行自体脾移植。 ⒋延迟性脾破裂。
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二、肝破裂Injuries of the liver
发病率占各种腹部损伤的15—20%，开放性腹部损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。 中央型破裂形成肝脓肿
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肝破裂治疗基本要求： 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除 血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。
长<10厘米，深<3厘米：修补加引流。 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。 出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A结扎，沙条压迫。 正常肝---30分钟；病理肝---15分钟。
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暂时性静脉血流的内转流
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三、小肠损伤Small bowel injuries
受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。
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肠 外 置 处 理
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思考题 一名词解释： OPSI 二问答题; 1，腹外伤病人出现哪些变化时需积极手术探查？ 2，X线对腹外伤的诊断有何意义？
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