妊娠高血压疾病 的诊治 北京大学 人民医院 产 科 王 山 米 2008.9.

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1 妊娠高血压疾病 的诊治 北京大学 人民医院 产 科 王 山 米 2008.9

2 2005 年 孕产妇死亡率 /10万 城市 25 农村 53

3 孕产妇死亡率指标 /10万 中国 特别联大 联合国 90年 94.7 2000年 53.1*（下降44%） 2005年 47.7
孕产妇死亡率指标 /10万 中国 特别联大 联合国 90年 2000年 *（下降44%） 2005年 2006年 2010年 在00年指标基础上 1/ /3 2015年 3/4 22.2

4 孕产妇死亡前三位死因 % 05 06 07 1 2 3 产科出血 44.7 37.0 36.8 心脏病 10.2 羊水栓塞 13 12.9
孕产妇死亡前三位死因 % 05 06 07 1 产科出血 44.7 37.0 36.8 2 心脏病 10.2 羊水栓塞 13 12.9 3 妊娠高血压 9.3 11 11.3

5 妊娠高血压孕产妇死亡情况 年 01 02 03 04 05 06 07 % 12.7 12 11.9 11.3 9.3 11

6 妊高病孕产妇死亡原因 妊高心脏病 cardiac failure due to
hypertensive disorders in pregnancy 肝包膜血肿破裂 ruptured hepatic hematoma 脑溢血 intracerebral hemorrhage DIC disseminated intravascular coagulation 多脏器功能衰竭 MODS multiple organ dysfunction syndrome

7 脏器受累广泛，个体差异大， 病情变化多样； 需要加强多学科的协作， 综合治疗。 根本在于: 孕期的保健， 早诊断，早治疗。 适时终止妊娠。

8 妊娠高血压疾病 的诊断 Diagnosis of Hypertensive Disorders
Complicating（in) Pregnancy （HDCP)

9 轻 妊娠高血压( 短暂高血压) Gestational hypertension
(transient hypertension) 妊娠第一次血压≥140/90mmHg 无蛋白尿； 血压在产后12周内恢复正常； 最后诊断只能在产后做出； 可以有其他子痫前期症状， 例如:上腹部不适、或血小板减少症

10 中 轻度子痫前期 preeclampsia Minimum criteria： 血压 ≥140/90mmHg 妊娠20周以后 尿蛋白 ≥300mg/24hs or≥1+ dipstick

11 重度子痫前期 increased certainty of
preeclampsia 血压 ≥ 160/110mmHg 蛋白尿 ≥ 2.0g/24hs or ≥2+ dipstick

12 重 血肌酐 ≥1.2mg/dl排除以前高值 血小板 < 10万 微血管病溶血(LDH升高) 肾
Microangiopathic hemolysis ALT or AST 升高 持续存在头痛 或其他大脑 或视觉障碍 持续上腹疼痛 肾 凝血 肝

13 子 痫 Eclampsia 子痫前期的妇女 出现抽搐 不是其他原因引起

14 Superimposed Preeclampsia
慢性高血压并发子痫前期 Superimposed Preeclampsia (on chronic hypertension) 高血压妇女孕20周前没有蛋白尿 新出现蛋白尿 ≥300mg/24hs 高血压妇女20周前 突然蛋白尿增加 或血压升高 或血小板低于10万

15 慢性高血压合并妊娠 Chronic hypertension 妊娠前血压≥140/90mmHg 或在妊娠20周以前诊断
或在妊娠20周以后首次诊断 并持续到产后12周后

16 诊断中的问题 1 基础压升高30/15 mmHg, 患者预后不差。 需要密切观察，尤其是蛋白尿和高尿酸血症 （尿酸≥6 mg/dl）时。
2 血压测定：两次测定的间隔至少6小时； 测血压时应保持安静，消除紧张和人为干扰； 舒张压以克氏第五音而定（即声音消失）。 3 尿蛋白：≥0.3g/24hr；除外尿路感染； 随机尿样尿蛋白≥30mg/dl（或尿试纸≥1+）； 推荐应用24小时尿蛋白分析，减少测定误差。 4 生理性水肿，病理性水肿。 水肿严重时应加强临床心功能的观察。

17 子痫前期的危险因素 初产妇 母年龄超过40岁 双胎 以前妊娠有 先兆子痫 慢性高血压 慢性肾病 抗磷脂综合征 体重指数增大 糖尿病

18 子痫前期－多系统的疾病 中枢神经系统 子痫发作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿 眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点
中枢神经系统 子痫发作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿 眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点 胰腺 缺血性胰腺炎 呼吸系统 肺水肿 ARDS 肾脏 急性肾功能衰竭 肝脏 包膜下出血 肝脏破裂 子宫胎盘循环 胎儿生长受限 （FGR） 胎盘早剥 胎儿死亡 造血系统 HELLP综合征 DIC

19 重度子痫前期的诊断标准 头痛，子痫 视力模糊 肺水肿 肝功能异常 右上腹或上腹部疼痛 少尿<500ml/24h 24小时尿蛋白3g以上
肌酐上升 收缩压>160～180mmHg 舒张压>110mmHg 羊水过少或生长发育受限 血小板减少或血管内溶血

20 出现以上情况， 治疗效果不佳时， 不论胎儿是否成熟, 均应考虑终止妊娠

21 临床检验 1 血液: Hb、BPC、HCT； 肝肾功能； 凝血功能； 电解质； * 胎盘功能：HPL，E3 ，SP1

22 2 尿检：及24小时尿蛋白定量； 3 眼底检查； 4 心功能检查： 心电图 或超声心动；X光检查 5 胎盘功能及胎儿安危： B超；生物物理评分Biophysical score； NST(Non-Stress Test)试验。

23 轻度子痫前期的处理 37周前保守治疗 观察病情进展情况（尿蛋白、脏器受损） 产前监测 在37-39周分娩 NST, 羊水量的测量
每3周超声一次 每周或每周二次化验检查 血红蛋白、血小板 肝肾功能（尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT） 在37-39周分娩

24 严重子痫前期的处理 住院，卧床休息 密切监测病情变化及脏器受损 治疗的目标 防止抽搐 预防脑出血--降压 权衡母亲病情与胎儿成熟状况
适时终止分娩

25 对母亲的评估 症状的评估 监测出入量，必要时放置尿管 实验室检查同轻度子痫前期 头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛 生命体征、神经系统的检查，
深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定 监测出入量，必要时放置尿管 注意每小时尿量<30ml 实验室检查同轻度子痫前期 LDH、外周血涂片、凝血象 、白蛋白

26 早发型重度子痫前期 特点: 发病早,并发症多;围产儿结局不良; 治疗原则: 评估 —及时终止 ---期待 —严密监测脏器损害,胎儿安危
特点: 发病早,并发症多;围产儿结局不良; 治疗原则: 评估 —及时终止 ---期待 —严密监测脏器损害,胎儿安危 促进胎儿成熟 适时终止妊娠(结合当地新生儿学科力量) 32周, 1300g, 血小板不小于5万

27 妊高病治疗中的几个问题 镇静休息、解痉 改善脏器血液灌流量 和保护脏器功能、 有指征的使用降压剂、利尿剂， 监测胎儿生长发育，适时终止妊娠。
治疗原则 镇静休息、解痉 改善脏器血液灌流量 和保护脏器功能、 有指征的使用降压剂、利尿剂， 监测胎儿生长发育，适时终止妊娠。

28 地西泮（安定）10-20mg+25%糖20ml 5-10分钟 iv 推注 胎儿4小时内可能分娩者减量！ 冬眠合剂，较少应用：
1、镇静： 地西泮（安定）10-20mg+25%糖20ml 5-10分钟 iv 推注 胎儿4小时内可能分娩者减量！ 冬眠合剂，较少应用： 重症，对硫酸镁应用效果不佳者可用。

29 减慢神经肌肉的传导、 降低胎盘早剥的危险 2、 解痉药 硫酸镁的应用 （1） 是解痉(惊）药，不降压。 降低中枢神经系统的激惹性
2、 解痉药 硫酸镁的应用 （1） 是解痉(惊）药，不降压。 减慢神经肌肉的传导、 降低中枢神经系统的激惹性 减少分娩中和分娩后早期子痫的发生。 对于重度子痫前期患者 硫酸镁可显著降低子痫发生率（0.6％） 对照组（无治疗或予安慰剂） 2.0％ 治71名妇女可防1例 子痫 硫酸镁还可预防子痫再发抽搐。 降低胎盘早剥的危险 （2 ）在抢救子痫病人中， 硫酸镁是首选止抽药物， 优于安定和苯妥英纳。

30 （3 ） 有效浓度与中毒浓度接近： Mg++有效浓度: 2-3.5mmol/L (4-6mEq/L) 正常人镁离子浓度：1mmol/L 副作用： 膝腱反射受抑制：4-5 mmol/L 呼吸出现抑制： ≥ 6mmol/L

31 硫酸镁应用指征 传统上，轻及重度子痫前期 在临产时都使用硫酸镁 对轻度子痫前期用硫酸镁有争议 妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女， 不需用硫酸镁
需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐 妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女， 不需用硫酸镁

32 硫酸镁的剂量及监测 在15-20分钟予以4-6克静脉负荷量，接以2g/小时输入 正常肾功能者毒性少见 以下情况需核对硫酸镁的水平
尿量<30ml/小时 血清肌酐上升 发生有毒性的症状

33 以下情况易发生镁离子中毒: A 血肌酐 ≥ 114.9μmol/L 维持量应减半, 必要时监测血镁浓度。 B 低蛋白 C 体重极低 D 低钙

34 临床表现 镁中毒 magnesium toxicity 镁浓度mmol/L 临床表现 2-4 有效治疗浓度 3.8-5 恶心、发热、复视、
有效治疗浓度 恶心、发热、复视、 语言不清、无力 >5 膝腱反射消失 patellar reflexes disappear > 呼吸抑制 respiratory depression 无力、呼吸停止 respiratory paralysis and arrest 心跳停止

35 硫酸镁用法介绍 * 2001年中华妇产科杂志编委会推荐 ①方案I： 硫酸镁15g+1000ml葡萄糖 1-2g/h
停药6小时后 硫酸镁5g im 20g/d ②方案II： 硫酸镁5g im + 方案I g/d ③方案III： 硫酸镁2.5-5g iv + 方案I g/d ④方案IV: 硫酸镁2.5-5giv + 硫酸镁5g im +方案I g/d 轻度子痫前期 重度子痫前期

36 注： A. 24小时总量：25-30g/d B .静滴硫酸镁1-2g/h C. 首次静脉给药两种方法：
（1）硫酸镁2.5-5g iv +100ml葡萄糖 30 min 滴完 （2）硫酸镁2.5-5g iv + 20ml葡萄糖iv >10 min 慢推 D. 肌肉注射： 硫酸镁5g im + 2%利多卡因5ml深注

37 ** 国内丛克家方案 (70±8.9Kg ) 根据药代动力学应用硫酸镁： A. 低右 500ml + 25%硫酸镁30ml ( 7.5g )
7-9小时注完 ( 2g ±0.3g/hr ) ( Mg++浓度在 mmol/L ) 停药后5。--> 25%硫酸镁 20ml (5g) im , 20g /d 适用于已用硫酸镁治疗，外院转入者。

38 B. 25%硫酸镁20ml (5g) im C. 25%硫酸镁10ml (2.5g) iv D. 25%硫酸镁16ml (4g) iv
+方案A g/d C. 25%硫酸镁10ml (2.5g) iv +方案A g/d D. 25%硫酸镁16ml (4g) iv +方案A g/d 适用于控制子痫 ！ E. 5%糖500ml + 25%硫酸镁60ml (15g ) 适用于心功能不良者！ 适用于 轻度子痫前期

39 药带动力学特点 1.静推: 25%硫酸镁16ml（4g), 2. 静点: 上升慢,4小时达高峰 3. 肌注: 维持时间长,
15’ 血中浓度达高峰 (2mmol/L) 2小时 低于肌注 2. 静点: 上升慢,4小时达高峰 静点停药后5小时, 镁浓度下降, 15-16小时 近基础血镁浓度。 3. 肌注: 维持时间长, 利于保持血中浓度

40 (1) 肌肉注射: 38-40g/d A. 25%硫酸镁16ml (4g) 稀释后静注 ( >5分钟 )
*** 国外 (1) 肌肉注射: g/d A. 25%硫酸镁16ml (4g) 稀释后静注 ( >5分钟 ) B. 继之25%硫酸镁20ml (5g) 两侧臀部各肌注2.5g C. 膝腱反射存在,可5g/4hr, im ----> 24小时

41 (2) 静脉注射: 24--29g / d A. 25%硫酸镁16ml (4g) 稀释后静注 ( >5分钟 ) B
(2) 静脉注射: g / d A.25%硫酸镁16ml (4g) 稀释后静注 ( >5分钟 ) B.25%硫酸镁 1g/hr gtt iv ----> 24小时 C.注药20分钟后,仍抽,可再 25%硫酸镁 2g(8ml) iv 慢注! 以上两种给药方法疗效相同！

42 临床监测 尿量 : > 600ml/24h (25ml/hr) , 膝腱反射存在, 呼吸>16次/分 早期高镁血症: 自觉呼吸困难、复视、 肢体肌肉软弱无力、语言不清 或 膝腱反射消失。 --> 停药! 10%葡萄糖酸钙10ml ,iv

43 3、 扩容问题 不提倡！！ 慎重扩容： 或尿比重>1.020； (2) 全血粘度比值 > 3.6-3.7;
3、 扩容问题 不提倡！！ 慎重扩容： (1) 血球压积>35%,并连续上升; 或尿比重>1.020； (2) 全血粘度比值 > ; 血浆粘度比值> ; 或中心静脉压< 6cm H20 (3) 尿量>25ml/hr； 尿量<16ml/h，可短时间使用。 (4) 脉搏<100次/分； (5）肺底无罗音。 严密监测：尿量/h，24小时入量≯1000ml

44 扩容剂： (1) 胶体:25%白蛋白 1g , 可扩容12ml 禁忌： (1) 心率>110次/分；(2) 肺底出现罗音；
(3) 颈静脉怒张。 扩容剂： (1) 胶体:25%白蛋白 1g , 可扩容12ml 全血、6%低右、706代血浆、血代等。 (2) 晶体: 复方乳酸钠: 470ml林格液 %乳酸钠30ml； 碳酸氢钠溶液。

45 4、利尿剂： 只适用于急性心衰、肺水肿、脑水肿、 全身水肿、容量过高者。 速尿用于：脑水肿、无尿、少尿； 与洋地黄并用治疗妊高心衰 甘露醇只用于：脑水肿； 心衰、肺水肿禁用！

46 降压药 指征：解痉基础上， 0.25g tid po ≯2g/d 降压作用缓和 (2) 拉贝洛尔 (labetelol)
持续收缩压160mmHg 或舒张压 mmHg 或MAP >=140mmHg 为防脑血管意外 (1) 甲基多巴 从小剂量开始 0.25g tid po ≯2g/d 降压作用缓和 (2) 拉贝洛尔 (labetelol) 始量： 20mg iv推注 如血压在10分钟不降给40mg,之后， 每10分钟给80mg，共二次， 最大量：220mg 或 mg q6h 口服 (3) 硝苯地平（Nifedipine） 10-20mg q4-6h 口服 （4）卡托普利(captopril) mg tid po； 保钾,对母儿肾功有影响,不常规应用!

47 重度HDCP急救降压药 A. 硝普钠（Sodium Nitroprusside） 50mg+5%糖500ml 避光静注,
5分钟起效 维持量 ug/分 代谢产物氰化物,对胎儿有毒害,产前慎用 B. 硝酸甘油 (Nitroglycerin)： mg 舌下含服,起效快,作用时间短 1%浓度 iv , 用于肺水肿。 C. 酚妥拉明 10mg im； 10-20mg+5%糖250ml iv 慢滴 监测血压

48 常见并发症 1 子痫 Eclampsia 2 妊高心脏病Cardiac failure due to hypertensive disorders in pregnancy 3 HELLP综合征 4 肾病综合征 Nephrotic syndrome of pregnancy 5 脑溢血 Intracerebral hemorrhage 6 凝血功能障碍 Blood coagulation dysfunction 7 肾功能衰竭 Renal failure

49 子 痫 Eclampsia 1 可能发病机制： 脑血管收缩 或血管痉挛性高血压脑病， 脑水肿或脑梗死， 脑出血， 代谢性脑病。

50 子 痫 Eclampsia 2 分娩前 （38－53％） 孕28周后： 91％ 孕21－27周：7.5％ 孕20周前： 1.5％、
子痫可以发生于 分娩前 （38－53％） 孕28周后： 91％ 孕21－27周：7.5％ 孕20周前： 1.5％、 分娩中 （18－36％） 分娩后 （11－44％）。

51 子 痫 Eclampsia 3 分娩后晚期子痫指： 分娩48小时后至4周内发生的子痫。 以前认为子痫不会在此时段出现，
但最近的报道已证实其存在。 ——警惕！

52 子 痫 Eclampsia 5 本院子痫资料分析 1 （24年42例子痫）
一、 子痫发生的特点: 1 产前子痫的发生 与产前保健或硫酸镁用量（用量不足） 有密切关系 （多发生在院外23/42例）；

53 子 痫 Eclampsia 6 本院子痫资料分析 2 2 院内子痫的发生特点： （1）产时子痫（5例）： 孕期无妊高征（3/5例）；
产时精神紧张；加强产时血压的监测！ （2）产后子痫（13例）： 加强产后24小时应用硫酸镁 预防产后子痫的发生！ 注意产后尿量增加（或应用了利尿剂）， 硫酸镁的应用剂量的调整（血镁浓度的监测）。 （3）重视患者的主诉：头痛，视物不清等。

54 子 痫 Eclampsia 7 二 预防： 1 加强孕期保健， 作好妊高病的预防 2 积极治疗妊高病 3 重度 子痫前期治疗24-48小时，
终止妊娠！

55 子 痫 Eclampsia 8 三 治疗 1. 防止受伤，呼吸和心血管功能支持 2. 防止子痫再发作 3.控制血压 4.终止妊娠
5.缓解疼痛

56 (一） 体位30度，半卧位，降颅压 防护、必要时气管插管,吸氧 (二）止抽： 硫酸镁 magnesium sulfate 治疗子痫效果优于 安定、 苯妥英钠！ 可明显降低抽搐的复发率

57 24小时地塞米松 5 - 10mg Q4-6h 小壶! 20%甘露醇 250 ml iv 半小时注完!
(三) 降颅压 : 24小时地塞米松 mg Q4-6h 小壶! 20%甘露醇 250 ml iv 半小时注完! 速尿20-40mg iv 或 im , 尤其HR>120次/分

58 1/4-1/2剂量冬眠合剂 im or iv (五) 监测血压、呼吸、脉搏、血气, 必要时气管插管,吸氧。 （六) 监测神经反射，
(四) 镇静 : 病人烦躁 1/4-1/2剂量冬眠合剂 im or iv (五) 监测血压、呼吸、脉搏、血气, 必要时气管插管,吸氧。 （六) 监测神经反射， 6小时仍不清醒，注意脑出血 (七) 监测尿量 <17ml/hr为无尿 速尿20-40mg iv or im

59 (八) 监测胎儿安危,、宫高变化, 及早发现早剥表现。 (九) 子痫控制2-8小时, 应考虑终止妊娠, 剖宫产或 阴道分娩。 (十) 产后24-72小时, 监测血压变化, 继续应用硫酸镁治疗24小时， 防止产后子痫发生。

60 妊娠高血压 心脏病

61 定义 在重度妊娠高血压疾病的基础上 发生的以心肌损害为特征的 左心衰竭症候群； 占妊娠合并心脏病的5% 重度妊娠高血压疾病中占4%
发病隐匿、病情凶险、 早期诊断易疏忽，死亡原因之一。 处理不同于一般心衰！

62 妊高心脏病诊断 1 孕前无高血压、心脏病 孕晚期出现高血压、左心衰 2 重度子痫前期 全身水肿或隐性水肿 常合并贫血、低蛋白血症
孕晚期、产时、产后10天内 以心肌损害为特征的心力衰竭症候群 （左心衰、肺水肿）

63 早期识别 (1)无诱因劳累后心慌、气短 (2)夜间憋醒、头高枕或夜间呛咳 (3)肺底呼吸音减弱（肺淤血早期症状） (4)心前区舒张期奔马律
（隐性左心衰重要症状） (5)休息时心率≥110次/m,呼吸>20次/min

64 与围产期心肌病鉴别 妊高心脏病 冠状动脉缺血、微血栓 围产期心肌病  可有全心衰 产后持续较长时间 病理 表现 预后 超声心动
左心衰为主、高血压 心脏轻度扩大， 严重心律失常少见 产后可痊愈 左心扩大为主、程度较轻 围产期心肌病 心肌纤维变性、断裂、 纤维化  可有全心衰 无显著高血压 心脏扩大明显 可有严重心律失常 产后持续较长时间 左室扩大明显或全心增大 室壁运动普遍减弱 病理 表现 预后 超声心动

65 心衰治疗原则 (一) 祛除病因 治疗妊高病 (二) 减轻心脏负荷 休息,限盐,利尿,扩张血管; (三）增强心肌收缩力

66 祛除病因: 治疗妊高病 硫酸镁解痉治疗： 1 直接竞争性结抗钙离子， 血管松弛、扩张、降低外周阻力 2 扩张冠状动脉，增加心肌灌注量
3 稳定心肌细胞膜电位，防止心律失常 4 抑制血小板凝集 5 利于纠正电解质紊乱

67 减轻心脏负荷 ①根据心功能状态限制活动、半卧位、吸氧 镇静(吗啡0.01皮内或派替啶50-100mg im）
② 限制钠盐的摄入：2-4g/d 避免发生低钠血症。 ③ 利尿剂应用： 治疗心衰的一线药物。 利尿要适度，以充血症状消失为准。 防止过度利尿 避免电解质紊乱和酸碱平衡失调， --〉血容量不足、循环衰竭和氮质血症。

68 ④扩张血管药物 前负荷 后负荷 心 脏 静脉系统 动脉系统 作用于血管平滑肌 作用于血管平滑肌: 肼苯哒嗪 硝酸甘油 α2 受体阻滞剂
心 脏 静脉系统 动脉系统 作用于血管平滑肌 硝酸甘油 α2 受体阻滞剂 氯丙嗪 增加静脉回流 不增加心排血量 作用于血管平滑肌: 肼苯哒嗪 α2受体阻滞剂: *酚妥拉明 β2受体兴奋剂: 舒喘灵 钙离子拮抗剂: *硝苯地平 尼卡地平 降低后负荷,增加心排血量 降低肺淤血,增加心排血量 作用于血管平滑肌：*硝普钠 α1 受体阻滞剂： *哌唑嗪 血管紧张素转换酶抑制剂: *巯甲丙脯酸

69 严重贫血禁用! 急性心衰（容量高）, 肺水肿。 0.3mg 舌下含服 或 2mg + 5%葡萄糖 100ml iv gtt 10μg/min
硝酸甘油 Nitroglycerin : 急性心衰（容量高）, 肺水肿。 0.3mg 舌下含服 或 2mg + 5%葡萄糖 100ml iv gtt 10μg/min 从小剂量开始,防止低血压! 严重贫血禁用!

70 酚妥拉明: 妊高心脏病, 围产心肌病, 急性心衰, 肺水肿。 20mg（50mg） +5%葡萄糖100ml（250ml）iv gtt 10滴/min= 0.15mg/min （ mg/min) 血容量不足时不用！ 应用中，防低血压及心动过速！

71 硝苯地平（心痛定） 钙离子结抗剂，扩张动脉，改善低排高阻 口服利用率90%，20分后发挥作用 mg/d 无积蓄作用 推荐量：10-20mg，1次/6h，口服 或 1mg/次 im 从小剂量开始 舌下含服 10-20mg 次/日 利用率100%， 3-5分起作用 1。血浆高峰浓度，半衰期4-6 。 目前不主张应用舌下含服！

72 硝普钠： 5mg+5%葡萄糖100ml, iv 避光 ！6-8 gtt/min 开始 (30μg/min-300 μg/min ) ≯100mg/d ≯72hr 5分钟测血压,调滴速、浓度， 血压控制在140/80-90mmHg。 可有恶心,呕吐,头痛,低血压。 硫氰酸盐中毒，孕妇最好不用！

73 扩血管、降血压、减轻心脏后负荷 12.5mg Q8h 开始 胎儿畸形、肾衰，孕妇不用！ 巯甲丙脯酸（卡托普利） 血管紧张素转换酶的抑制剂
适用于左室收缩功能不全 （左室射血分数≤0.45） 12.5mg Q8h 开始 --> 25mg tid 口服。 胎儿畸形、肾衰，孕妇不用！

74 用扩血管剂注意事项 Ⅰ 舒张压必须 ≥ 60mmHg Ⅱ 剂量：小剂量用药开始，长期用药， 不宜突然停药，防“反跳现象”使病情恶化。
Ⅲ 监测：血压，心率，肺毛细血管锲压。 终止治疗：血压正常者， 用药后收缩压 >20mmHg 心率 >20次／min 肺毛细血管压 <15mmHg (注：肺毛细血管压正常值为6～12 mmHg >12mmHg为增高 >20mmHg有发生左心功能不全的可能 >30mmHg则可发生急性肺水肿)

75 增强心肌收缩力 强心药应用 ①心衰发作时快速洋地黄： 去乙酰毛花甙（Deslanoside）
增强心肌收缩力 强心药应用 ①心衰发作时快速洋地黄： 去乙酰毛花甙（Deslanoside） O.2～0．4mg（十25％葡萄糖20ml）静脉推注， 4-6小时重复每次0．2mg， 必要时24h达饱和量1．Omg。 ②心衰控制后 地高辛（Digoxin）维持， 剂量为每日1～2次，每次0．25mg。 ③预防洋地黄中毒 除恶心、呕吐、黄视、心律失常阳性体征外，心电图是快速诊断方法。 测定血浆洋地黄浓度（正常＜2．0ng/时）， 一旦发现要立即停药，并加以对症处理。

76 ß受体阻滞剂 美托洛尔（倍他乐克）、拉贝洛尔、比索洛尔 机制： 1 降压 、降阻、减轻后负荷 2 抑制肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性
3 对心脏负性肌力作用 4 减慢心率 不作为心衰抢救治疗

77 ß受体阻滞剂应用中注意 减少脐带血流作用FGR 1 孕晚期、尽可能小剂量 2 妊高心衰心动过速， 降心率、短期应用 3 应用时
排除支气管痉挛 II度及以上 房室传导阻滞 心动过缓

78 拉贝洛尔（柳氨苄心定） ß1 、ß2受体阻滞剂，ą1受体阻滞剂 有促肺成熟作用 起效快，降压平稳

79 其它治疗 1 前倾座位：双腿下垂，10-20min 25%肺容量，或400ml回心血量 2 纠正缺氧： 鼻导管-70%乙醇
2 纠正缺氧： 鼻导管-70%乙醇 面罩给氧-30-40%乙醇（去泡沫剂） 氧流量4-8升/min 伴二氧化碳潴留—正压给氧 3 镇静 吗啡5mg 皮下 慎用于产前和呼吸衰竭！ 4 地塞米松 20mg iv，减低毛细血管通透性， 扩张支气管。 5 纠酸 6 氨茶碱 250mg稀释后静注或静推。

80 6抗生素 7控制液量，1000ml/d 8产科处理： 心衰控制后， 尽快结束分娩， 助产或剖宫产 。

81 HELLP 综合征 溶血 Hemolysis 肝酶升高 Elevated liver enzymes 血小板减少 low Platelets
只要出现任何一项或二项，诊为部分性， 三项具备诊为完全性 已说明病情的严重性!

82 1 体征： (1) 90%剑下或右肋下疼痛, 全身乏力; (2) 80%右上腹压痛； (3) 50%出现恶心、呕吐；
(4) 60%水肿、体重增加； (5) 50%伴重度, 30%伴轻度妊高征, 20%无高血压; （6）重征:抽、黄疸、胃肠道出血、 腰及肩部疼痛，少数低血糖昏迷。

83 2 临床化验： (1) 血小板<10万/ul; I类<5万/ul; II 类<10万/ul; III类 <15万/ul; (2) 乳酸脱氢酶>600u/L; (3) 肝功异常； (4) 胆红素升高,以间胆为主 >= 20.5umol/L(1.2mg/dl) ;

84 ( burr cell 棘红细胞、schistocytes破裂红细胞） B 结合球蛋白下降; C 血尿或血清呈红葡萄酒样;
(5) 溶血的诊断: A 末梢血涂片, 可见异形红细胞 ( burr cell 棘红细胞、schistocytes破裂红细胞） B 结合球蛋白下降; C 血尿或血清呈红葡萄酒样; D 血液凝集纤溶系统 有不同程度异常。

85 3 HELLP综合征母体并发症： * DIC % *胎盘早剥 % *急性肾衰 % 严重腹水 % 肺水肿 % 胸腔积液 %

86 脑水肿 % 视网膜剥离 % 喉头水肿 % 肝被膜下血肿 % 成人呼吸困难综合征 1%

87 (1)对症:保肝,积极治疗妊高病, 输入血小板; 新鲜冻干血浆； (2) 扩容: 白蛋白,血浆; 贫血者, 输血;
4 产科处理： (1)对症:保肝,积极治疗妊高病, 输入血小板; 新鲜冻干血浆； (2) 扩容: 白蛋白,血浆; 贫血者, 输血; (3) 促肺成熟，尽快终止妊娠。 76%剖宫产,血小板低时,局麻或全麻。

88 10mg iv Q6H x 2d  6mg iv Q6H 2-3d , 产后10mg bid  血小板 > 10万 作用：
（4）地塞米松 > 24mg /d 10mg iv Q6H x 2d  6mg iv Q6H 2-3d , 产后10mg bid  血小板 > 10万 作用： 促进胎肺成熟； 改善肝功能；升高血小板。

89 5 监测注意事项： (1) 在BPC少，MAP ≥140mmHg 警惕脑出血的发生
5 监测注意事项： (1) 在BPC少，MAP ≥140mmHg 警惕脑出血的发生! (2) 肝脏B超, 注意肝包膜下血肿 (Subcapsular hematoma)的诊断,尤其在: 右上腹痛、黄疸、肝酶升高、 或合并高热、休克时。 (3) 产后出血、会阴血肿。

90 4 血浆置换术； 5 中药； 6 终止妊娠。

91 * 子痫前期、子痫： 以下情况应作CT： 脑 血管意外 CT证实重度子痫前期，约有37.3%脑部病变。
血压急剧上升（150/100mmHg以上） 伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍 * 子痫抽搐、昏迷不醒 * 神经系统体征阳性 * 腰穿压力高，脑脊液有或无红细胞

92 脑血管病变临床特点 脑出血 脑梗塞 发生比例 产前检查 临床变化 起 病 2 无或无系统检查 或 硫酸镁<10g/d 急、突然头痛、
喷射性呕吐 抽搐大发作、持续昏 迷、一侧瞳孔散大、 肢体瘫痪 200/100mmHg 脑梗塞 1  亚急或缓慢、嗜睡、 恶心、呕吐、轻头 痛、头晕 局限性或大发作 无瞳孔散大、偏瘫 /100mmHg 发生比例 产前检查 临床变化 起 病 抽 搐 血 压

93 脑血管病变临床特点 脑出血 +---++ >+++ ++ ++-----+++ RBC – RBC++ 多发性低密度区 脑内高密度血肿
脑梗塞 +---++ ++ RBC – 多发性低密度区 改善脑循环 增加脑营养 低右+丹参、川穹嗪， VitC、E，脑活素 脑出血 >+++ RBC++ 脑内高密度血肿 血管畸形与出血 镇静、脱水、解痉 降压、止血为主 尿蛋白 水 肿 腰 穿 (脑疝前) CT或 MRI 治 疗

94 脑出血是妊高病孕产妇死亡的 主要原因之一。 脑、脊髓动脉瘤 或 动静脉血管畸形； MAP≥140mmHg; BPC 低 (< 5万); 子痫发作 (脑出血常见产科原因); 或合并血小板减少

95 处理：尽快终止妊娠 1 快速脱水（肾功好）： 20%甘露醇250ml iv 快！ 2-4次/日； 速尿 ，降低脑水肿！ 2 保护脑细胞：
头部冰帽、两侧颈动脉冰袋； 适量冬眠药物；

96 3 一旦诊断脑血管意外 （出血或梗塞）--〉紧急剖宫产； 4 脑外科医师决定是否可行--〉 开颅减压； 5 产时、产后禁用催产素！

97 妊高病并发症的预防 2 及时发现、及时治疗子痫前期； 3 严密监测、及时评估各脏器功能受损状况、及胎儿发育成熟状况； 4 适时终止妊娠；
1 作好孕期保健，筛选妊高高危人群，针对性的作些预防工作； 2 及时发现、及时治疗子痫前期； 3 严密监测、及时评估各脏器功能受损状况、及胎儿发育成熟状况； 4 适时终止妊娠； 5 结合当地条件，适时转诊

98 预 防 1 阿斯匹林 50-60-80mg/d 2 小剂量熟大黄（26-28周 750mg/天）
预 防 1 阿斯匹林 mg/d 2 小剂量熟大黄（26-28周 750mg/天） 3 杞菊地黄丸(滋阴补肾）、肾气丸（温肾补脾） 4 补钙 5 亚油酸(蔬菜和肉） 6 VitE VitC 7 营养： 高钙、高钾（豆类、蔬菜、水果） 、高动物蛋白 8 左侧卧位 9 控制体重增加

99 谢谢