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心力衰竭病人的护理 HF,heart failure
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教学目标 熟悉心力衰竭的概念。 熟练掌握心力衰竭的病因、诱因; 发病机制及临床表现特点。 熟悉心衰的诊断，熟练掌握慢性心衰的心功能分级诊断。
熟练掌握心衰的治疗要点。 掌握急性左心衰的病因、临床表现与抢救处理。 能够运用护理程序对心力衰竭病人进行整体护理。
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肺循环 体循环 肺静脉 主动脉
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概念与病因 诱因 发病机制与病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 治疗 护理措施
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心力衰竭的概念 心排血量(CO)不足 心肌舒张不 心肌收缩力下降 全(舒张性心衰) (收缩性心衰)
各种心脏疾病导致 心排血量(CO)不足 ，临床上出现肺循环和／或体循环淤血表现的一组综合征。 心肌舒张不 全(舒张性心衰) 心肌收缩力下降 (收缩性心衰)
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病因 原发性心肌损害 心室机械负荷过重 a.压力负荷过重 b.容量负荷过重 瓣膜返流性疾病 先心病 全身血容量增多
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诱因 1.感染 2.心律失常 3.水盐、电解质紊乱 4.过劳、精神压力、激动等 5.环境、气候的急剧变化 6.心脏负荷加重 7.治疗不当
8.合并其他疾病(如甲亢、贫血、肺栓塞等)
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神经内分泌激活(SNS 、RAS 、ADH) 心肌损害和心室重构
发病机制及病理生理 血流动力学异常 LVEDP>18mmHg, 肺循环淤血 RVEDP升高致CVP>12mmHg，体循环淤血 特点：CO下降致全身组织脏器灌注不足 Frank-Starling机制 神经内分泌激活(SNS 、RAS 、ADH) 心肌损害和心室重构 紧张源性扩张 肌源性扩张 临床 效应
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1.SNS)(+)： 心跳加快，血管收缩 2.RAS)(+)： 3.ADH)(+)： 钠水潴留，血管收缩 钠水潴留，血管收缩
(交感－肾上腺素系统) 2.RAS)(+)： (肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 3.ADH)(+)： (抗利尿激素系统) 心跳加快，血管收缩 钠水潴留，血管收缩 钠水潴留，血管收缩
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左心衰竭－－肺淤血与CO下降表现 症状 体征 １．心源性呼吸困难 ２．咳嗽、咳痰、咯血 ３．CO不足所致组织器官灌注量减少表现(脑、心、肾)
双肺底对称性细湿罗音 心尖搏动左下移/左移 心界左下扩大 HR快，心尖区可闻及舒张早期奔马律
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右心衰竭－－－体循环淤血表现 症状 体征 胃肠道、肝脏、肾脏等脏器淤血表现 1.双颈静脉怒张、淤血性肝肿大和双下肢水肿
2.心尖搏动左移,心界左侧扩大 HR快，胸骨左缘3、4闻及舒张早期奔马律
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心功能分级(NYHA分级方案) Ⅰ级：体力活动不受限 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：静息状态下均有气促
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实验室检查 胸片及心脏三位片(正、侧、斜位片) ECG USC 诊断要点 病史＋典型症状体征＋辅助检查
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MS+AR 76y, MS+AI
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MS
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c.用药期间血生化监测，防治水盐电 解质紊乱
治疗 (一)去除病因、诱因 (二)减轻心脏负荷 1.休息、限盐 2.利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类和美托拉唑) 使用原则：a.排钾利尿剂与保钾利尿剂联用 b.根据病情轻重与肾功能状况选用 c.用药期间血生化监测，防治水盐电 解质紊乱
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ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率
3. 血管扩张剂 一线药物(逆转心室重构!) a.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARBs) ACEI显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率
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二线药物 硝酸酯类 其他平衡血管扩张剂如肼苯哒嗪等 血管扩张剂的禁忌证： 血容量不足、低血压、肾功能衰竭
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4.限制心室重构 β-肾上腺素受体拮抗剂 (降低其死亡率) 醛固酮受体拮抗剂---螺内酯 ACEI、ARBs
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(三)强心 １．洋地黄类药物 1）地高辛：0.1~0.2mg,1/d 2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg iv,st
制剂与用法： 1）地高辛：0.1~0.2mg,1/d 2）毛花甙丙（西地兰）：0.25mg iv,st 3）毒毛花甙K: 0.25mg iv,st 总量 mg
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２.其他正性肌力药物 β1受体激动剂(多巴酚丁胺、多巴胺) 适用于短期纠正恶化性心衰 PDE抑制剂(米力农)
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常用的护理诊断 1．气体交换受损-与…有关 2．体液过多-与…有关 3．活动无耐力-与…有关 4．潜在并发症 洋地黄中毒
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护理措施 体位:高枕半卧位 稳定情绪、休息 给氧——原则:
1)慢性者低至中流量吸氧(1～4L/min)； 2)急性者高流量吸氧(4～6L/min)并20%～30% 酒精湿化 3)呼衰并意识不清患者予呼吸机机械通气 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；适宜的室温（18~20℃）和湿度（50%~60%）
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Ⅰ级护理---生命体征与病情观察 保持呼吸道通畅的措施 2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法：
1)协助病人翻身、拍背 2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 3)并发肺部感染时予湿化和雾化疗法： 痰溶解剂和/或抗生素和/或平喘药加 入湿化剂(蒸馏水或0.9%NS或0.45%NS) 4)遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理 5)痰多粘稠无力咳出或意识不清患者予机械吸痰
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配合原发病治疗的相应护理措施(如遵医嘱抗心衰等) 控制输液速度(<30滴/min) 积极防治肺部感染：
1)嘱病人多变换体位 2)病情允许时鼓励其多下床活动以增加肺 活量 3)向病人及家属解释预防肺部感染的方法： 避免诱因、注意保暖、避免尘埃与烟雾等刺激、避免潮湿、戒烟、避免辛辣刺激性食物等
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利尿剂用药护理(病情观察与血生化监测,防治低钾！、高糖、高尿酸血症等)
皮肤的护理 1)定时更换体位防止皮肤破损和压疮 2)下肢抬高以利静脉和淋巴回流 3)皮肤保持清洁、衣着宽松、舒适干净 4)无菌技术操作如肌注部位严格消毒等
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增强病人活动耐力 2)根据心功能分级制定活动计划 心功能Ⅳ级：绝对卧床休息； 心功能Ⅲ级：可行床边活动；
1)了解病人过去和现在的活动状态，确定其 所能耐受的活动强度、持续时间、频度 2)根据心功能分级制定活动计划 心功能Ⅳ级：绝对卧床休息； 心功能Ⅲ级：可行床边活动； 心功能Ⅱ级：幅度较大的四肢运动为主， 中间可穿插步行； 心功能Ⅰ级：避免重体力劳动和剧烈运动 3)根据病人耐受及心功能恢复情况渐次增加 活动量；活动中出现气促、心悸、胸闷、头晕、苍白等症状时停止并报告医生
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②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性
防治洋地黄毒副反应 要求：a.病情观察 b.学会看心电图 （1）用药注意事项： ①易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 ②不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮—可增加毒性
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③给药注意：遵医嘱，监测脉搏﹑心律 心电图—脉搏<60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度
（2）密切观察察毒性反应：长期使用可能出现的心脏反应！(室早、AVB、房速等) （3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正心律失常
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c.洋地黄毒性反应的处理： 早期诊断,及时停药 纠治低钾血症 纠正洋地黄引起的心律失常(快速性心律失常用利多卡因、苯妥因钠;缓慢性心律失常者用Artopic) 特异性地高辛抗体解毒
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保 健 指 导 1．积极治疗原发病和诱因 2．注意饮食 3．合理安排活动与休息 4．遵医嘱用药 5．教育家属给于积极支持 6．定期门诊随访
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急性左心衰竭
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病因 1.急性压力负荷过重： 2.急性弥漫性心肌损害(AMI 、急性心肌炎) 3.急性容量负荷过重 4.急性心室舒张受限
高血压患者血压急剧升高时；二狭、主狭突然过劳 2.急性弥漫性心肌损害(AMI 、急性心肌炎) 3.急性容量负荷过重 瓣膜返流; 输液过多过快 4.急性心室舒张受限 5.严重心律失常(如VT 、 VF)
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LVDP急剧升高 肺静脉压突然升高 急性肺水肿
发病机制 LVDP急剧升高 肺静脉压突然升高 急性肺水肿 临床表现 症状：突发性严重呼吸困难伴紫绀、大汗，咳粉红色泡沫痰，周围循环衰竭表现 体征：双肺满布水泡音，HR快，病理性S3
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抢救时的护理协助 I级护理，病情监测！ 体位：坐位，双腿下垂 给氧：高流量吸氧并予乙醇湿化
抢救药物的准备 吗啡；速尿；硝普钠；西地兰；氨茶碱；糖皮质激素 积极去除诱因
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课堂小结与课后作业 作业：P 80 第3题 病案分析题 思考：长期卧床的心衰患者， 容易导致哪些临床后果？
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下次课相关知识链接： 请复习: 1. 《生理学》：心肌的生物电现象及其电生理特性 2.《健康评估》：心电图检查
3.《药理学》：抗心律失常药物(分类、药理作用、不良反应、适应证和禁忌证
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