哮喘的预防和处理 对于哮喘这种疾病而言，最终的目的是进行预防和治疗。.

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1 哮喘的预防和处理 对于哮喘这种疾病而言，最终的目的是进行预防和治疗。

2 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作
本课程主要分成5个部分，包括哮喘治疗的目标，以及要达到这个目标我们需要进行的一些防治工作。 处理哮喘急性发作

3 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 首先介绍哮喘的治疗目标。 处理哮喘急性发作

4 哮喘的治疗目标 达到并维持哮喘控制 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能将肺功能维持在接近正常的水平 预防哮喘急性发作
避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应 预防哮喘所致的死亡 哮喘的治疗目标包括以下几个方面：（1）达到并维持哮喘的控制，这是我们经常提到的；（2）要维持正常的活动水平，包括运动，使患者能够像正常人一样运动；（3）将肺功能尽可能维持在接近正常的水平；（4）要预防哮喘的急性发作；（5）要避免哮喘治疗药物所致的不良反应；（6）预防哮喘所致的死亡。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

5 哮喘预防和处理的4个重要部分 一、建立医患间的伙伴关系 二、确定并减少危险因素接触 三、评估、治疗和监测哮喘 四、处理哮喘急性发作
一、建立医患间的伙伴关系 二、确定并减少危险因素接触 三、评估、治疗和监测哮喘 四、处理哮喘急性发作 GINA指南明确指出，哮喘的预防和处理应重点做好以下4个方面的工作：（1）要建立医患间的合作伙伴关系，即做好患者的教育工作；（2）要确定并减少危险因素的接触；（3）要评估、治疗和监测哮喘；（4）要处理哮喘的急性发作。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

6 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作
在建立医患间的伙伴关系方面，我们国家的一些医院做了大量的工作。 处理哮喘急性发作

7 患者教育和医患间的伙伴关系 目 标： 主要内容：
目 标： 为哮喘患者及其家庭和其他护理人员提供适当的信息和培训，使患者能够维持良好的控制，并根据专业医疗机构制定的医疗方案调整治疗  主要内容： 建立医患间的伙伴关系 认知哮喘治疗是一个长期持续的过程 共享信息 对治疗的期望进行充分讨论 表达爱护和关心 建立医患间的伙伴关系，其主要目标就是为哮喘患者及其家庭和其他护理人员提供有关哮喘防治的信息，对这些人员进行适当的培训，从而提高患者的依从性，使患者能够按照规范化的治疗方案及时调整治疗，长期维持哮喘的控制状态。为了达到这一目标，我们需要建立医患间的伙伴关系，让患者及其家属认识到哮喘治疗是一个漫长、持续的过程。其次，医患之间要共同分享有关哮喘防治的知识，要对治疗的期望和预后进行充分的讨论。同时在医患的伙伴关系中，要让患者体会到我们对他的爱护和关心。

8 患者教育和医患间的伙伴关系 提供特殊信息、训练和建议： 诊断 缓解药和控制药的区别 药物的潜在副作用 吸入装置的使用 预防急性发作
哮喘加重的早期预警征象和对策 哮喘控制的监测 何时和如何寻求医疗帮助 需要做到： 建立一套有针对性的自我管理方案 定期监督、调整和加强哮喘控制方案的实施 作为医生，需要为患者提供哪些特殊信息、训练和建议呢？主要包括：有关哮喘的诊断知识；哮喘缓解药与控制药之间的区别；这些药物潜在的副作用；正确掌握吸入装置的使用方法，以使药物达到更好的疗效；如何预防哮喘的急性发作；让患者掌握哮喘发作的早期预警征象，告诉患者应如何去做；如何对哮喘控制进行监测；如果有哮喘急性发作，应如何寻求医疗帮助。这就需要建立一套有针对性的患者自我管理方案，定期监督、调整和加强哮喘防治措施的实施。

9 维持哮喘控制行动计划内容范例 你的常规治疗： 每天使用___________________________
运动前使用___________________________ 何时增加治疗 评估你的哮喘控制水平 上一周你： 是否出现了2次以上的日间哮喘症状？ 否 是 活动或运动是否受到了哮喘的限制？ 否 是 夜间是否曾因哮喘而觉醒？ 否 是 需要使用急救药物的次数是否超过了2次？ 否 是 如果你在监测峰流速，峰流速是否小于___？ 否 是 如果你有3个或3个以上的回答为“是”，那么你的哮喘为未控制，你可能需要升级治疗方案。 如何升级治疗方案 按照以下步骤升级治疗方案并每天评估改善情况： _________________________________________ [在此填写下一步治疗方案] 此治疗方案维持 _____________天[具体天数] 何时致电医生或门诊 致电你的医生或门诊：_________ [提供电话号码] 如果你在 _________ 天内无好转[具体天数] 则 ___________________________ [其他说明] 急诊/严重失控 如果你出现严重气短，说话断断续续不连贯， 如果你正发生哮喘重度发作并感到恐惧， 如果你使用缓解药物超过每4小时一次，而症状仍无好转。 1. 2~4吸__________ [缓解药物] 2. 服用____mg__________ [口服糖皮质激素] 3. 就诊：前往__________ ；地址：__________ 4. 继续使用你的__________ [缓解药]，直至能够前去就诊。 个体化的哮喘控制实施方案可使哮喘患者根据哮喘控制水平（哮喘症状和/或PEF）来调整他们的治疗方案。以上是GINA指南提供的一个维持哮喘控制行动计划的范例。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

10 患者依从性差的可能原因 药物因素 非药物因素 误解或缺少指导 吸入装置的使用困难 担心不良反应 治疗方案复杂 对医护人员不满 不良反应
费用 离医院、药店较远 非药物因素 误解或缺少指导 担心不良反应 对医护人员不满 未讨论所担心的问题 不正确的预后分析 监督、培训或随访差 对疾病治疗信心不足 低估严重程度 文化差异、宗教信仰 忽视或自满 对健康状况的认知不佳 在临床治疗中，我们常常碰到患者对我们给出的正确治疗方案依从性较差的情况，其中的原因可能有药物方面的因素，也可能有非药物方面的因素。药物相关因素包括吸入装置使用困难、治疗方案复杂导致患者不容易记住、出现药物不良反应、药物的费用较高、就医或买药不方便等。与药物不相关的因素包括对哮喘治疗的一些误解、担心药物的不良反应、对医护人员有一些不满情绪、没有就所担心的问题或预后进行充分讨论、没有很好地进行监督、培训或随访、对疾病治疗的信心不足、低估了病情的严重程度以及宗教信仰等。对于每位患者，其依从性差的原因有所不同，这就需要我们根据患者的情况进行具体分析。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

11 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作
危险因素常常是诱发哮喘急性发作或加重哮喘病情的重要原因，因此避免并减少危险因素的接触对哮喘患者而言是非常重要的。 处理哮喘急性发作

12 确定并减少危险因素接触 通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘发生和急性发作
引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物 减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求 早期确定职业致敏因素，防止患者进一步接触，是职业性哮喘处理的重要措施 引起哮喘急性发作的危险因素包括变应原、病毒感染、大气污染、烟草烟雾和药物等。应告知患者如何避免接触这些危险因素。因为避免接触可以改善哮喘控制，减少对药物的需求。特别是在职业性哮喘中，职业接触占发病因素的10%左右，而且对职业性因素的漏诊率较高。因此，在日常诊疗过程中我们要注意每一位患者是否因接触职业性因素而导致哮喘发生。对于这些患者，治疗的重要措施是让其脱离工作环境。

13 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作
在哮喘的预防和处理中，最重要的内容是对哮喘的评估、治疗和监测。 处理哮喘急性发作

14 评估、治疗和监测哮喘 大多数患者，通过药物治疗以及建立患者/患者家庭与医护人员之间的伙伴关系，能够实现哮喘的治疗目标 — 达到并维持哮喘的临床控制 GINA指南明确指出，大多数哮喘患者通过规范化治疗以及建立好医患之间的伙伴关系，是能够达到并维持哮喘的临床控制的。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

15 哮喘的长期控制策略 哮喘控制 评估 治疗并达到 水平 监测并维持
要维持哮喘的长期控制，必须从3个方面入手：首先要评估患者的哮喘控制水平；然后根据哮喘控制水平确定患者的治疗方案，从而达到哮喘控制；当达到哮喘控制后，要做好哮喘控制的监测，不断评估患者的哮喘控制水平。只有通过这样周而复始的循环过程，才能使患者达到并维持哮喘的长期控制。 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

16 评估哮喘控制水平 未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：
临床特征 控制 （满足以下所有情况） 部分控制 （任何1周出现以下任一表现） 未控制 日间症状 ≤2次/ 周 ≥2次/ 周 任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3 项 活动受限 无 任何1次 夜间症状/ 夜间觉醒 需缓解剂/急救治疗 肺功能 （PEF 或FEV1） 正常 < 80%预计值或 个人最佳值 在上一讲“哮喘的诊断和分级”中，已经详细介绍了哮喘的控制水平分级。在这里强调的是，必须所有的指标都达到才能称得上是哮喘控制。另外，GINA指南中没有哮喘良好控制这样的说法，只有哮喘控制、部分控制和未控制。指标全部都达到才称为哮喘控制，1周以内有1项或2项指标未达到称为部分控制，3项或3项以上指标未达到称为未控制。在GINA指南2009年更新中，将原来6条指标中的哮喘急性发作列入未来的风险，强调哮喘控制的评估应包括对临床表现的评估和对患者未来风险的评估，二者同样重要。 未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括： 临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

17 治疗并达到哮喘控制 应根据以下原则选择治疗方案 哮喘控制水平 当前的治疗 药物特性和各种哮喘治疗的可获得性 经济因素
要达到哮喘的控制，就需要选择合适的治疗方案。首先应根据患者的哮喘控制水平来选择，这是最关键的。其次，应对患者当前的药物使用情况、药物的特性和是否可以获得、以及患者的经济条件等因素进行综合考虑，从而为患者选择最合适的治疗方案。

18 哮喘控制药物 吸入性糖皮质激素（ICS） 白三烯调节剂 长效吸入性β2受体激动剂（LABA） 全身性糖皮质激素 缓释茶碱 色甘酸类
治疗并达到哮喘控制 吸入性糖皮质激素（ICS） 白三烯调节剂 长效吸入性β2受体激动剂（LABA） 全身性糖皮质激素 缓释茶碱 色甘酸类 长效口服β2受体激动剂 抗IgE单克隆抗体 口服抗变态反应药物 哮喘的治疗药物分为两大类，一类是哮喘控制药物，另一类是哮喘缓解药物。前者通过抗炎和降低气道高反应性，使气道炎症得到改善。吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂具有抗炎作用，长效吸入性β2受体激动剂可以增强上述药物的作用。其他还包括全身性糖皮质激素、缓释茶碱、色甘酸类、长效口服β2受体激动剂、抗IgE单克隆抗体和口服抗变态反应药物。需要特别指出的是，抗变态反应药物不是单纯指抗组胺药，因为抗组胺药本身对哮喘没有治疗作用。

19 各种吸入型糖皮质激素的估计等效剂量 治疗并达到哮喘控制 药 物 成人每日剂量(μg)† 儿童每日剂量(μg)† 低剂量 中等剂量 高剂量‡
药 物 成人每日剂量(μg)† 儿童每日剂量(μg)† 低剂量 中等剂量 高剂量‡ 二丙酸倍氯米松 > > > >400 布地奈德* > > 布地奈德-雾化液 吸入混悬液 (只用于儿童) － >1000 环索奈德* 80-160 > > >320 氟尼缩松 >2000 > >1250 氟替卡松 > >500 糠酸莫米松* > > 醋酸丙炎松 >1200 此表列出了不同种类吸入性糖皮质激素的等效剂量，包括低剂量、中等剂量和高剂量。比较简单的记忆方法是：对于低剂量，丙酸倍氯米松500 g，布地奈德和糠酸莫米松400 g，丙酸氟替卡松是丙酸倍氯米松一半，环索奈德160 g；上述剂量减半，就是低剂量的低限范围；大于上述剂量就属于中等剂量的低限范围，该剂量的2倍就是中等剂量的高限范围；大于中等剂量的高限范围就是高剂量。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

20 哮喘缓解药物 速效吸入性β2受体激动剂（SABA） 全身性糖皮质激素 抗胆碱药 氨茶碱 短效口服β2受体激动剂 治疗并达到哮喘控制
哮喘的缓解药物中，首选的是速效吸入性β2受体激动剂，全身性糖皮质激素多在哮喘急性发作的时候应用,还包括抗胆碱药、氨茶碱和短效口服β2受体激动剂。

21 治疗并达到哮喘控制 治疗分级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 控制水平 治疗措施 降级 升级 控制 部分控制 未控制 急性发作
维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗，以达到控制 升级治疗直至达到控制 按照急性发作进行治疗 治疗措施 降低 增加 哮喘的治疗包括升级治疗和降级治疗，也就是说，如果患者达到哮喘控制，并且能够维持哮喘控制，用最低剂量的药物超过3个月，这时可以降级治疗；如果患者属于部分控制或未控制，那就要考虑对患者进行升级治疗，使其达到哮喘控制。如果出现急性发作，应按照急性发作进行处理，同时要预防患者再次发作；在急性发作治疗之后，要继续维持治疗。 治疗分级 降级 升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

22 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 在哮喘的分级治疗中，需要对所有的哮喘患者进行教育和环境控制。对以往未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案。如哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中，都有不同的哮喘控制药物可供选择。在每一级治疗中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

23 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 在第1级治疗中，要按需使用速效2激动剂。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

24 第1级 按需使用缓解药物 日间偶发哮喘症状且持续时间较短的患者 速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗药 物 （A级证据）
治疗并达到哮喘控制 第1级 按需使用缓解药物 日间偶发哮喘症状且持续时间较短的患者 速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗药 物 （A级证据） 症状发作频度增加和（或）周期性加重时，患 者需常规应用哮喘控制药物治疗（第2级或更 高级别） 第1级治疗主要针对间歇期患者，即偶尔出现症状，且持续时间比较短。最近有新的资料证明，对这类患者使用控制药物治疗的效果会更好，但尚未被纳入指南。速效2激动剂作为缓解药物具有很好的效果，属于A类证据。如果患者症状发作变得频繁或周期性加重，则应使用控制药物，也就是说，应该升级到2级或2级以上治疗。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

25 运动诱发的支气管痉挛 仅因运动诱发的哮喘患者，在运动前，推荐吸 入速效β2受体激动剂预防运动后出现症状
治疗并达到哮喘控制 运动诱发的支气管痉挛 仅因运动诱发的哮喘患者，在运动前，推荐吸 入速效β2受体激动剂预防运动后出现症状 也可选用白三烯调节剂或色甘酸类药物（A级 证据） 对于运动诱发的哮喘，可以在运动前给患者吸入速效β2受体激动剂以预防运动时出现症状。白三烯调节剂或色甘酸类药物也可以预防运动诱发的哮喘，证据为A级。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

26 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 在第2级治疗中，选择1种控制药物，同时按需使用缓解药物。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

27 第2级 1种控制药物 + 按需使用缓解药物 对所有轻度患者均推荐首选1种低剂量吸入性 糖皮质激素作为初始控制药物（A级证据）
治疗并达到哮喘控制 第2级 1种控制药物 + 按需使用缓解药物 对所有轻度患者均推荐首选1种低剂量吸入性 糖皮质激素作为初始控制药物（A级证据） 可选用白三烯调节剂作为控制药物（A级证 据），特别是以下患者： 无法或不愿意使用吸入性糖皮质激素 使用吸入性糖皮质激素出现无法耐受的不良反应 同时合并变应性鼻炎（C级证据） 对于轻度哮喘患者，首选吸入性糖皮质激素，也可以选用白三烯调节剂作为控制药物，后者主要适用于以下患者：不愿意使用糖皮质激素的患者，使用糖皮质激素出现不良反应的患者，同时合并变应性鼻炎的患者。白三烯调节剂对哮喘和鼻炎都有效。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

28 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 在第3级治疗中，选择1种或2种控制药物，同时应按需使用缓解药物。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

29 第3级 1种或2种控制药物 + 按需使用缓解药物 治疗并达到哮喘控制 用于较重患者的初始治疗或经2级治疗未控制患者的升级治疗
低剂量吸入性糖皮质激素与吸入性长效β2受体激动剂通过单一吸入装置联合或分开吸入（A级证据） 吸入性糖皮质激素增至中等剂量（A级证据） 低剂量吸入性糖皮质激素联合白三烯调节剂（A级证据） 低剂量吸入性糖皮质激素联合缓释茶碱（B级证据） 第3级治疗主要用于病情较重患者的初始治疗，或者经2级治疗未达到控制患者的升级治疗。首选低剂量糖皮质激素加长效2激动剂，也可选择中高剂量的糖皮质激素、或低剂量的糖皮质激素加白三烯调节剂、或低剂量的糖皮质激素加缓释茶碱。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

30 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 在第4级治疗中，选择2种或多种控制药物，同时应按需使用缓解药物。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

31 第4级 2种或多种控制药物 + 按需使用缓解药物 治疗并达到哮喘控制 用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者
第4级 2种或多种控制药物 + 按需使用缓解药物 用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者 中高剂量吸入性糖皮质激素联合1种吸入性长效β2受体激动剂（A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合白三烯调节剂（A级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA联合低剂量缓释茶碱 （B级证据） 中高剂量吸入性糖皮质激素/LABA加白三烯调节剂和低剂量缓释茶碱 第4级治疗适用于经第3级治疗仍未达到哮喘控制的患者。首选中高剂量的糖皮质激素加长效2激动剂，也可以在此基础上加白三烯调节剂或加缓释茶碱，或者加白三烯调节剂和缓释茶碱。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

32 治疗分级 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 患者教育 环境控制 加用1种 或多种 选择1种 可选择的
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 缓释茶碱 低剂量ICS+ 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中高剂量ICS 口服糖皮质激素 (最小剂量) 中高剂量ICS+ 长效2激动剂 低剂量ICS 加用1种 或多种 选择1种 可选择的 控制药物 按需使用速效2激动剂 按需使用 速效2激动剂 治疗分级 患者教育 环境控制 降级 升级 治疗并达到哮喘控制 第5级治疗是在第4级治疗的基础上加小剂量的口服糖皮质激素，或者加抗IgE单克隆抗体。 ICS，吸入性糖皮质激素 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

33 第5级 多种控制药物联合应用 + 其他可选的控制 药物 + 按需使用缓释药物
治疗并达到哮喘控制 第5级 多种控制药物联合应用 + 其他可选的控制 药物 + 按需使用缓释药物 经第4级治疗未达到哮喘控制的患者，加用口服糖皮质激素可能有效（D级证据），但可伴发严重的副作用（A级证据） 应用其他药物哮喘未能控制时，采用抗IgE治疗可改善对变应性哮喘的控制（B级证据） 经第4级治疗仍未达到哮喘控制的患者可加用口服糖皮质激素，但需注意是小剂量，因为口服糖皮质激素长期使用会带来一些副作用。对于以上药物仍未控制哮喘且IgE阳性的患者，可以选用抗IgE抗体进行治疗，它对变应性哮喘患者还是有好的疗效。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

34 监测并维持哮喘控制 达到哮喘控制后，继续监测哮喘控制水平对以 下两方面非常重要： 由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平 维持哮喘控制
确定最低级别/剂量的治疗方案 由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平 通过选择合适的治疗使患者达到哮喘控制后，应继续监测哮喘控制水平，因为监测可以使哮喘控制得以维持，并且可以确定最低剂量或最低级别的治疗方案。当然，这项工作应该是由医护人员和患者共同进行。

35 何时开始降级治疗 大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3~4个月后才可能发挥最大作用
治疗并达到哮喘控制 何时开始降级治疗 大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3~4个月后才可能发挥最大作用 对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长 只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑降级治疗 在治疗并达到哮喘控制后，是否可以马上降级治疗呢？在初始治疗后，很多患者的病情往往在数日内就得到改善，但我们知道，药物发挥最大疗效的时间应该是在治疗3～4个月之后。而且对于一些严重的哮喘患者，3～4个月可能也是不够的，需要治疗更长时间。因此，只有当哮喘控制的标准均达到（强调肺功能必须测定并达到FEV1或PEF>80%预计值或个人任意一天的最佳值）至少3个月时，才能考虑降级治疗。

36 哮喘达到控制后降级治疗方法 监测并维持哮喘控制 单用糖皮质激素方案 单用中高剂量吸入性糖皮质激素：每隔至少3个月剂量减少50%（B级证据）
单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日1次用药（A级证据） 糖皮质激素与其他药物联合方案 将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级证据） 若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，并停用联合治疗（D级证据） 也可考虑将联合治疗改为每日1次 达到哮喘控制后的降级治疗方法可分为2类。 （1）如果是单用糖皮质激素，在达到并维持哮喘控制至少3个月后，可以每隔3个月减少50%的糖皮质激素吸入量；也可以在使用最低剂量糖皮质激素的时候，改为每天1次吸入用药。 （2）如果是糖皮质激素与其他药物联合，首先减少50%的糖皮质激素吸入量，继续联合治疗，若仍能维持哮喘控制，则进一步减少糖皮质激素吸入量，直至使用最低剂量的糖皮质激素，这时可以撤除联合用药。联合用药减到最低剂量的时候，也可以改为每天1次用药。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

37 监测并维持哮喘控制 降级治疗和停药 GINA指南2009年强调，早期停用长效β2受体 激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法（所 用剂量与联合疗法相同）取代联合疗法，有可 能导致哮喘失去控制（B级证据） 如果使用低剂量吸入性糖皮质激素维持哮喘控 制1年以上，且哮喘症状不再发作，可考虑停 止控制治疗（D级证据） 关于降级治疗后的停药问题，要根据每位患者的具体情况来决定。GINA指南2009更新中强调，早期停用长效β2受体激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法取代联合疗法，这样有可能使哮喘失去控制。也就是说，降级治疗不能先降LABA。如果吸入性糖皮质激素减至低剂量1年以上，而且能够维持哮喘控制，这时侯可以考虑停药。但是，对很多患者而言，这是不可行的。很多患者停药后，病情复发，甚至是一些轻度患者，仍无法停药。所以说，哮喘治疗是一个长期的过程。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

38 未能控制哮喘时升级治疗 监测并维持哮喘控制 原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制
一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为7~14天和3~4个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后1~3个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是2~4周后，以了解治疗效果，酌情升级 在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗 在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断 原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制。一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为7～14天和3～4个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后1～3个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是2～4周后，以了解治疗效果，酌情升级。在长期治疗过程中，因症状加重可重复吸入缓解药，直到诱因祛除。如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，则应考虑升级治疗。在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断。

39 监测哮喘控制的方法 ACT： 1/4周 PEF测定： 2/日 哮喘日记： 自我检测 在维持哮喘控制的过程中，要做好患者的监测。监测方法包括：
哮喘日记： 自我检测 在维持哮喘控制的过程中，要做好患者的监测。监测方法包括： 1. ACT，这个大家已经很熟悉了，每4周进行一次。 2. PEF测定，一天2次，每次测3次，取高值。 3. 记哮喘日记，做好自我监测。 这些方法已经在国内很多医院推广应用。患者就诊时带好哮喘日记，医生就可以根据患者记录的情况，判断患者的哮喘控制水平，从而调整治疗。

40 患者随访时间的建议 通常情况下 患者在初诊后2 ~ 4周回访 以后每1 ~ 3个月随访一次 哮喘急性发作时应及时就诊
哮喘急性发作后2 ~ 4周进行回访 为了更好地监测哮喘控制，就要做好患者的随访。一般情况下，患者在初诊之后2～4周回访一次，以后可以每1～3个月随访一次。如果出现哮喘急性发作，就应该及时就诊。此外，哮喘急性发作之后2～4周要进行一次随访，以便于调整治疗。

41 哮喘的治疗目标 建立医患间的伙伴关系 确定并减少危险因素接触 评估、治疗和监测哮喘 最后介绍哮喘急性发作的处理。 处理哮喘急性发作

42 哮喘急性发作的定义 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或进行性加重
以呼气流速下降为特征，可通过肺功能（FEV1 或 PEF） 评估进行定量和监测 重度哮喘急性发作可能危及生命，治疗时需要密切监测 哮喘的急性发作指的是哮喘的四大症状，即气促、咳嗽、喘息、胸闷突然出现或进行性加重。哮喘的急性发作可以通过肺功能来进行量化。图中显示的是正常人和哮喘患者的PEF曲线，可见哮喘患者的PEF降低，在急性发作时降低更明显。 正常人 PEF 哮喘患者 急性发作

43 哮喘急性发作的治疗目标和原则 治疗目标 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应
积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备 哮喘急性发作的治疗目标是要尽快缓解患者的症状，解除气流受限和低氧血症；同时需要注意的是，要预防哮喘再次急性发作。很多急性发作患者到基层医院就诊，医生处理完急性发作后没有考虑如何预防再次发作，导致患者数日后又出现急性发作。所以，急性发作处理之后，一定要继续采用持续性治疗。 哮喘急性发作的处理原则包括：在严密观察病情和治疗反应的情况下，积极使用支气管舒张剂，并早期使用全身性糖皮质激素；对于有低氧血症的患者，要给予吸氧；对于病情特别严重的患者，还要做好机械通气的准备。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

44 有死亡高危因素的哮喘患者 以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者 在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者
目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入性糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入性β2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者 临床上要注意识别有死亡高危因素的哮喘患者，因为这些患者的急性发作往往危及生命。这些患者通常具有以下特征：既往曾有濒死性发作且需要气管插管和机械通气；过去1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊；原本口服糖皮质激素，近期突然停药；原本使用吸入性糖皮质激素，但近期未使用；过度依赖于速效β2激动剂，特别是最近大量使用，比如1个月内用完1瓶沙丁胺醇；有精神或心理疾病，使用镇静剂后呼吸抑制；对治疗方案依从性差。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

45 <60%或<100 L/min或作用时间<2 h
哮喘急性发作时的病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min） <100 100~120 >120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，<10 mmHg 可有，10~25 mmHg 常有，>25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% >80% 60%~80% <60%或<100 L/min或作用时间<2 h PaO2(吸空气,mmHg) 正常 ≥60 <60 PaCO2(mmHg) <45 ≤45 >45 SaO2（吸空气,%） >95 91~95 ≤90 pH 降低 根据急性发作时的严重程度，哮喘可分为轻度、中度、重度和危重度。长期以来，这一分级无明显变化。需要指出的是，分级的指标较多，实际操作时应遵循“就高不就低”的原则，综合评估。 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

46 哮喘急性发作时的医院内处理流程-1 初始病情评估 初始治疗 1小时后评估病情 中度发作 严重发作 1~2小时后再次评估病情
病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析） 初始治疗 吸入短效β2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时 吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%） 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 禁用镇静剂 1小时后评估病情 必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%~80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 氧疗 每60分钟联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗1~3小时 严重发作 具有濒于致死性哮喘的高危因素 PEF<预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，“三凹征” 病史：高危患者 初始治疗无改善 治疗： 氧疗 联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药 使用全身性糖皮质激素 考虑静脉使用镁剂 在哮喘急性发作的处理流程中，首先应进行初始病情的评估，包括病史、体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度等。初始治疗包括吸入短效β2受体激动剂、吸氧、使用全身性糖皮质激素，必须禁用镇静剂。1小时后应对初始治疗的结果进行评估，如1小时后属于中度发作，即PEF为正常预计值或最佳值的60%～80%，则需联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，可考虑口服糖皮质激素；如属于严重发作，即具有哮喘死亡高危因素，且用药后PEF低于正常预计值或最佳值的60%，这时需要联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，使用全身性糖皮质激素，必要时加用静脉点滴镁剂。1～2小时后需再次评估病情。 1~2小时后再次评估病情 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

47 哮喘急性发作时的医院内处理流程-2 1~2小时后再次评估病情 疗效良好 1~2小时内疗效不完全 1小时内疗效差 住院治疗 入住重症监护病房
末次治疗后疗效维持60分钟 体检：正常 PEF>70%预计值 没有呼吸窘迫 血氧饱和度>90%（儿童95%） 1~2小时内疗效不完全 病史：高危患者 体检：轻至中度体征 PEF<70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改善 1小时内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡、意识模糊 PEF<30%预计值 PaCo2>45 mmHg PaO2<60 mmHg 住院治疗 氧疗 吸入β2受体激动剂和/或抗胆碱能药 使用全身性糖皮质激素 静脉使用镁剂 监测PEF、氧饱和度、脉搏 入住重症监护病房 联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用β2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行气管插管和机械通气 出院标准 PEF>预计值或个人最佳值的60% 口服或吸入药物维持 1～2小时后经病情评估，如患者获得良好疗效，即末次治疗后疗效维持60分钟、PEF>70%预计值、没有呼吸窘迫、血氧饱和度>90%，可考虑出院，继续口服或吸入药物维持治疗，并做好随访。如1～2小时内疗效不完全，即患者有高危因素、PEF<70%预计值、血氧饱和度没有改善，则需住院接受治疗。如1小时内疗效差，患者有嗜睡、意识模糊、PEF<30%预计值、PaCO2>45 mmHg、PaO2<60 mmHg，则需考虑进入ICU接受治疗。 家庭治疗 继续吸入β2受体激动剂 必要时可口服糖皮质激素 患者教育 正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 定期评估病情 疗效差（如上） 入住重症监护病房 6~12小时内疗效不完全 考虑入住重症监护病房 改善 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

48 地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制
全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的应用 轻中度哮喘发作： 泼尼松龙30~50 mg/d或等效的其他激素 重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射 甲基泼尼松龙80~160 mg/d，或 氢化可的松400~1000 mg/d 疗程5~7天 全身性糖皮质激素多在哮喘急性发作时应用，也有部分顽固性哮喘在第4级治疗无效的情况下使用（即第5级治疗）。推荐使用：泼尼松龙、甲基泼尼松龙和氢化可的松。地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用。哮喘急性发作也可用糖皮质激素雾化吸入，但重症、危重症患者的呼吸困难可能会影响吸入效果。 地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制 作用较强，一般不推荐使用 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3): Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

49 重症哮喘发作的常规治疗 氧疗 建立静脉通道，纠正水电解质失衡 2受体激动剂联合抗胆碱能药 压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入
沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺 0.5 mg 氨茶碱/多索茶碱 负荷剂量：4~6 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度≤0.25 mg/kg/min 维持剂量：以0.6~0.8 mg/kg/h的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：6~15 mg/L 糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠 早期、足量、 静脉、短程 对于重症哮喘发作，常规的治疗方法包括：氧疗；建立静脉通道，纠正水电解质失衡；压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入2受体激动剂联合抗胆碱能药；使用氨茶碱/多索茶碱，以4～6 mg/kg的负荷剂量缓慢静脉注射或滴注速度≤0.25 mg/kg/min，然后以0.6～0.8 mg/kg/h的速率静滴；早期、足量、 静脉、短程使用糖皮质激素，首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠。

50 重症哮喘发作的常规治疗 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅
糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 此外，重度哮喘发作患者易并发感染，其原因包括：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅；糖皮质激素的大量使用抑制了机体的免疫力；氨茶碱降低了中性粒细胞的趋化力和吞噬作用。因此，应静脉给予抗菌药物。先根据经验选择广谱抗菌药物，然后参考痰细菌培养和药敏试验结果以及所用药物的临床疗效调整方案。同时应注意药物对肝、肾功能的影响，以及药物间的相互作用。

51 总 结 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制并减少未来风险，大多数患 者通过药物治疗能够实现这一目标
总 结 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制并减少未来风险，大多数患 者通过药物治疗能够实现这一目标 根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮 喘未控制，则升级治疗；当控制维持至少3个月，可考虑降级治疗 对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状 严重，则从第3级开始。第2到第5级，有多种控制药物可使用 在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制 环境因素 长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、 降低费用和提高安全性的关键 有关哮喘的预防和处理，可以归纳为以下内容： 1. 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制并减少未来风险，大多数患者通过规范治疗能够实现这一目标。 2. 在哮喘的治疗过程中，必须维持哮喘控制至少3个月，才可以考虑降级治疗。如果病情加重，要尽快升级治疗。 3. 对于没有经过治疗的轻度哮喘患者，治疗应从第2级开始；如果病情严重，则从第3级开始。从第2到第5级治疗中，有多种控制药物可以使用。 4. 在每一治疗级别中，都要按需使用速效缓解药物，同时控制环境因素。 5. 哮喘的治疗是一个长期的过程，必须做好监测，以最低治疗级别或剂量进行维持，这样可以提高患者的依从性，减少药物的副作用，降低医疗成本。

52 THANKS LDS基金会 首都儿科研究所