98年度 癌症診療品質認證 認證後醫院檢討會議 主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 98/10/10.

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1 98年度 癌症診療品質認證 認證後醫院檢討會議 主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 98/10/10

2 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作
第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 必基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部 單位組成。 評 分 說 明 C：不符合B 項。 B：已成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，且委員 會成員由具癌症診療專長 之醫師、醫師以外之 醫 療相關人員及其他行政單位等共同組成，並明訂 組織章程及具實際運作之事實。 A：符合 B 項，且有專責人員負責癌 症委員會之癌症 會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務 之協調。

3 準備文件 必基準1.1 重 點 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。
該委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等)。 委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長)。 重 點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 成員由具癌症診療專長之醫療及行政單位共同組成，不規範成員之比例。但需確實達成監督指導之責，並有專責人員協調相關會務。 監督與執行單位應分開運作，方可確實達成督導之功能。

4 準備文件 必基準1.1 重 點 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。
該委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等)。 委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長)。 重 點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 成員由具癌症診療專長之醫療及行政單位共同組成，不規範成員之比例。但需確實達成監督指導之責，並有專責人員協調相關會務。 監督與執行單位應分開運作，方可確實達成督導之功能。

5 基準1.1 常見問題 癌委會與癌症中心之監督與執行之職責及功能未能充分釐清 ，且在人力資源許可下，建議作適度區分。
未設有專責人員負責癌症委員會之癌症會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務等協調工作。且受限於人力，無法完整呈現資料成果。

6 基準1.1 院方反應事項 區域級醫院在人事部份，無法有充沛的人力執行相關業務，故建議醫學中心與區域醫院之標準應該不同 。
希望認證委員能夠於實地認證時，提出具體建議。 已有癌委會及組織章程且實際運作，並有專責人員負責相關任務，但仍無法評為A？

7 基準1.2 評 分 說 明 全院性之癌症委員會(或類似單位)應自訂合宜之開會頻率和形式，並達成下列任務：
1. 規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫。 2. 針對癌症計畫訂定年度重要工作、目標、優先順序執行 策略和相關機制。 3. 督導癌症資料庫管理工作。 4. 建立院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 5. 每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症 診療與照護報告。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：定期召開會議，並有會議紀錄和確實執行會議決 議事項,且五項任務中達成三項至四項。 A：會議記錄應包含上次會議決議辦理情形，並定期 追蹤檢討、改善，且五項任務完全達成。

8 基準1.2 準 備 文 件 97年1月至實地認證前兩個月之相關會議紀錄，記錄包含前列1-5項任務內容並對相關任務進行分類彙整。（建議醫院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列）。 評估癌症診療與照護品質所建立之院內同儕審查機制相關資料(如治療指引遵循率、病歷書寫品質監測、團隊會議、併發症討論會議或臨床病理討論會議)等。 所使用資料年度為94年以後之癌症診療與照護報告，或全院性年報(年報非指各癌症個案數的統計資料或癌症登記年報，需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌。） 重 點 確認委員會針對五大任務，進行規劃並共同督導執行單位達成。會議記錄應依據五大任務進行分類彙整。 會議之成員出席率，可作為評核委員會功能落實之參考。

9 基準1.2 常見問題 未實際落實癌委會之角色及功能，且重要決策未於委員會討論形成共識後宣導執行並訂定後續追蹤機制。
未確實將五大任務之執行情形、定期追蹤及檢討改善等報告完整呈現於癌委會之會議紀錄中。 癌委會未訂立年度工作優先目標及執行策略，並定期於委員會中報告及檢討改善。

10 基準1.2院方反應事項 五大任務定義不明確，執行細節與標準各評鑑委員認定不一。建議公佈參考範例 。
涉及太多醫院軟硬體及政策目標之設立及確認，建議分成幾個子項，循序漸進 。 醫學中心與區域醫院標準應不同，依據中型醫院人力，很難全數達成 。

11 第二章 癌症資料庫之管理與運用 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。
第二章　癌症資料庫之管理與運用 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。 自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版「台灣癌症登記摘錄手冊」之規定申報資料。認證內容「第二章癌症資料庫管理與運用」項次中，所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依癌症登記長表（95欄位）規定申報。 申報資料如不符規定，除基準2.1項次外，第二章其餘項次評分均為C。

12 機構每年新診斷之癌症個案中，每七百五十案，應至少編制零點五名合格專職癌症登記技術人員。
必基準2.1 機構每年新診斷之癌症個案中，每七百五十案，應至少編制零點五名合格專職癌症登記技術人員。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：具有足夠之合格癌登人員，且彼等均實際從 事癌登業務(兼職亦可）。如由不合格人員 辦理癌登業務，該等成員每年須完成癌登 訓練課程時數至少20小時。 A：符合B，且合格癌登人員必須專職執行癌登 業務。 準備文件 癌登人員基礎認證合格證書影本。 癌登訓練課程時數證明（必要時）。

13 必基準2.1 重 點 合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。 專任：全職專門負責辦理資料庫相關工作。
兼職：除了資料庫，同時兼任其他工作，例如：疾病分類、病歷管理或資料收集等相關行政工作。 若受認證之醫院需編制0.5名人力，則該人員可為兼職。 癌登訓練課程時數認定，比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理。 備 註 癌症個案數基準採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病患數。 98年評分方式：採各院申報癌症登記之95年新診斷癌症病患數。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計。

14 基準2.1常見問題 法令已修改為每500例新診斷個案需編列 0.5名癌登人力，故有部分醫院僅有一名 癌登人員且為兼職。但為提升癌登品
質，建議可考慮癌登人員之培訓應朝固 定（專職）人員方向，做長期規劃。

15 基準2.2 機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。 備註 本項次由國民健康局提供數據， 認證當天請委員依此數據進行評 分。

16 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之申報完成率平均值進行評分。
基準2.2.1 癌症登記資料庫申報完成率。 評 分 說 明 C：申報完成率＜80％。 B：80％≦申報完成率≦90％ A：申報完成率＞90％。 重 點 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之申報完成率平均值進行評分。 98年評分方式：採計95年及96年新診斷癌症個案之申報完成率平均值進行評分。 備 註 完成率計算公式：（A/B）×100% A：已申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度 之個案數）。 B：應申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度 應申報之個案數）。

17 基準2.2.2 癌症登記資料庫查詢補正率。 評分說明 C：查詢補正率<85%。 B：85％≦查詢補正率≦95％。
A：查詢補正率＞95％。 重 點 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近3個年度之補正率平均值進行評分。 98年評分方式：採計95年度及96年度待查癌症個案之申報補正率平均值進行評分。 備 註 1.查詢補正率定義： 健康局比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內查詢並完成補申報。 2.補正率計算公式：（E+F）/D×100% E：96年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非96年個案數。 F：96年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為96年個案數。 D：96年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。

18 基準2.2院方反應事項 資料申報截止日期請明確告知 建議國健局多辦癌登訓練之免費課程供癌登人員及相關醫護人員學習。

19 基準2.3 癌症資料庫由醫師負責督導管理，並應建立資料蒐集、處理及保護之標準作業流程及手冊，並提供院內相關人員使用。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：由專責醫師負責督導管理癌症資料庫，有標準作業流程及手冊等相關佐證資料。 A：符合B項，並運用資料於品質提升，輔以相關佐證資料。

20 基準2.3 準 備 文 件 重 點 癌症資料庫管理辦法或標準作業流程、手冊等。 實際執行督導管理的過程紀錄及成果（如：申請紀錄之彙整資料）。
癌症資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關佐證資料。 重 點 機構需任命醫師負責督導管理癌症資料庫，且該醫師實際執行機構賦予之職責、任務。 確認機構制定癌症資料庫管理標準作業流程並據以執行。 癌症資料庫管理標準作業流程需包含資料建立、資料處理、資料保護及資料應用等，並適時更新。 癌症資料庫使用於提昇癌症照護品質之相關佐證資料可從寬認定。（例如：利用癌症資料庫資料檢討guideline或進行流程改造等，但單純癌症登記年報不列入。）

21 基準2.3 常見問題 基準2.3院方反應事項 醫院皆已建置癌症資料庫且有管理辦法，但大 多數醫院未有資料庫資料應用於品質提升之明
確佐證，且缺乏資料庫資料使用後之追蹤紀 錄，亦未將資料成果即時向癌委會報告。 基準2.3院方反應事項 建議制定癌症資料庫管理標準作業流程，供醫院參考。

22 基準2.4 訂定癌症資料庫審查辦法，據以檢查癌症分期及其他登錄資料之正確性與完整性。 評 分 說 明 準 備 文 件 癌症資料庫審查辦法。
C：無相關審查辦法。 B：有相關審查辦法、但未確實依審查辦法執行(含未紀錄、未檢討改善等)或無佐證資料。 A：有相關審查辦法、並據以執行(含紀錄及檢討改善等)，且有佐證資料可循。 準 備 文 件 癌症資料庫審查辦法。 癌症資料庫審查紀錄及審查結果。 針對癌症資料庫審查結果所提出之檢討改善機制。 重 點 確認機構已建立審查辦法並據以執行，其中有關「癌症分期」項目，必須由醫師進行複閱，以確保資料庫之正確性。 需針對資料庫審查結果(例如：審查不一致項目)提出檢討改善機制，並提報至癌委會。

23 基準2.4 常見問題與建議 雖設有審查辦法並執行，但對於審查後之錯誤欄位未能落實相關機制進行修正，且缺乏檢討改善之相關佐證資料。
在癌症分期上，若有爭議，建議可提交至多專科團隊會議上進行討論以獲得共識。

24 基準2.4院方反應事項 缺乏相關專業人力資源，其中以專業長表登錄人員尤缺，故建議健康局增加舉辦相關訓練課程 。
對於僅有一名癌登人員之醫院實難進行全欄位之同儕審閱。而95欄位要醫師協助複閱亦有困難。

25 基準2.5 評 分 說 明 C：無隨機抽取機制。 B：有隨機抽取機制，但抽取數未達10%，或未有完整且正確之審閱紀錄佐證。
全院性之癌症委員會（或類似單位），每年應至少隨機抽取百分之十癌症個案進行資料審閱，並將審閱過程、方法及結果作成書面紀錄。 評 分 說 明 C：無隨機抽取機制。 B：有隨機抽取機制，但抽取數未達10%，或未有完整且正確之審閱紀錄佐證。 A：隨機抽取數達10%，並有完整且正確之審閱紀錄佐證，且認證現場抽審之登錄資料皆正確。 準備文件 癌症委員會(或類似單位)之隨機抽取機制。 個案資料審閱書面紀錄。(紀錄應包括審查日期、審閱內容及數據結果、審查者姓名等)。 認證前一年度所抽取之10%癌症個案名單。（名單請註明癌別、癌症分期stage、病歷號碼及身分證字號。）

26 隨機抽取機制中應敘明審查者(或審查小組負責人)資格為醫師。
基準2.5 重點 確認癌委會是否有達成督導之功能。 隨機抽取機制中應敘明審查者(或審查小組負責人)資格為醫師。 備 註 分母：癌症登記資料庫最近可取得年度（96年1-12月）應申報之所有新發生個案數（泛指全數癌症個案）。 分子：在98年2月28日前，對分母有進行資料審閱之個案數。 病歷抽審機制： 於癌委會針對全數癌症病患進行抽審之10%癌症個案名單中，由委員隨機抽取六大癌症病歷各一本，與院內登錄資料及TCDB提供之資料比對，若其中1本不符合，即評分不得為A。 4. 健康局將提供現場抽審六本病歷申報至TCDB之癌登資料。

27 基準2.5 常見問題 1.未將審查後之錯誤欄位落實相關機制進行資料 庫之修訂並通知相關人員進行檢討改善 。
2.19家醫院中，有16家醫院現場抽審病歷中， 有1-4本病歷與申報資料不符合或未即時於醫 院電腦資料庫上(或TCDB資料庫)更新。 3.建議癌委會進行資料審閱時，應以癌登人員之 原始登錄資料與病歷對照複閱，且留有完整正 確的審閱紀錄，並將審查結果及改善方案提交 癌委會報告並進行檢討改善。

28 基準2.5院方反應事項 1.建議主管機關制訂全國統一 之審查作業流程，供醫院參照，以監控品質。
2.醫師對欄位定義不熟悉，且臨床業務繁忙，建議健康局應辦理針對醫師之癌登研習會，方能落實審查之功能。 3.建議此基準與基準2.4合併，提高抽審百分率，審查結果一樣提報至全院性癌症委員會。

29 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。
基準2.6 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。 評 分 說 明 C：未訂追蹤辦法、或無相關資料、或追蹤辦法不完 善。 B：已制訂完善之追蹤辦法且有個案追蹤報告。 A：符合B項，且將追蹤報告彙整並以完整年報呈現。 準備 文件 癌症資料庫內癌症個案之追蹤作業辦法。 個案實際追蹤紀錄。 癌症登記年報。 重 點 應彙整各癌症個案追蹤文件並製成完整追蹤報告，且 於年報中具體呈現追蹤成果及失聯率。

30 基準2.6常見問題 未建立全院性之全癌追蹤辦法。僅制定長表之追蹤辦法，且由各癌自行追蹤。 未於年報中具體呈現個案追蹤結果。

31 基準2.6院方反應事項 建議清楚定義追蹤率及失聯率，且將追蹤部份所需於年報呈現之項目列出，以供參考。
追蹤人數逐年增加，建議明訂合理之個管師人力，俾經營者補充相關人力，進而提升追蹤品質 。

32 第三章 癌症診療與照護管理 C：不符合B項。 B：依據實證醫學精神，經由院內共識制定癌症診療指引，並公告及推動，且視需要定期改版。
第三章　癌症診療與照護管理 基準3.1 癌症防治醫療機構應由多專科醫療團隊針對不同癌症訂定診療指引，並依據實證醫學原則定期改版並紀錄。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：依據實證醫學精神，經由院內共識制定癌症診療指引，並公告及推動，且視需要定期改版。 A：符合B項，並有確實執行之相關紀錄，且訂立監測機制，據以檢討改進。 準 備 文 件 1. 六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、 口腔癌和肺癌）之癌症診療指引。 2. 診療指引制定過程、修訂機制及改版修訂記錄， 或相關佐證資料。

33 基準3.1 重 點 1. 治療指引是指由院內專業人士，參考其他實證醫 學資料並經由共同討論建立共識所制定之全院性 治療指引，至少應制訂六大癌之診療指引。 2. 不規定指引書寫之文字及格式。 備 註 1. 院內共識： 院內經由共識討論後建立。需有改版及修訂之相 關會議紀錄或資料佐證。 2. 改版修訂： 應每年定期檢討並視需要進行改版修訂，需有關 討論紀錄佐證。若經檢討但未修改，可提供會議 資料佐證。初訂定尚未達改版期程，則以改版修 訂的機制佐證。

34 基準3.1常見問題及建議 醫院皆已訂定6種診療指引，但少數醫院未有系統的建立臨床診療指引討論程序，且未針對指引之適用性進行監測與檢討改善 。建議針對未遵循診療指引者，應再加強稽核並訂立檢討改善方案。 部份癌別之診療指引缺乏參酌國內醫療現況、院區設備及院內共識討論之會議資料等。

35 基準3.1院方反應事項 建立全國統一之診療指引，各院再依據院內現況進行修訂 。
請說明監測機制之定義，是監測指引之合適性？實證的應用程度？還是監測指引的遵循率？

36 癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。
基準3.2 癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：機構已制訂癌症治療計畫書格式，內含基本必要 項目，且抽查之病歷中半數（即50﹪)以上之計 畫書均至少填載基本必要項目。 A：符合B項，並能即時反映治療計畫動態（治療改 變、特殊考量…），所抽查病歷中至少1/3之治療 計畫書經多專科團隊確認，且治療是依計畫書執 行。 準備文件 1. 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 2. 97年1月至12月之醫院六大癌新診斷個案名單（請以癌別分列，並排除原位癌之個案。）

37 基準3.2 重 點 1.需提供病人專屬治療規劃書時程： （1）初診斷或初次治療時 （2）復發時 （3）階段性治療改變時
2.計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料 （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子 （6）治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現regimens、放療須呈現dose） 3.計畫書需涵蓋6項基本必要項目，不應遺漏未寫。 4.治療規劃（計畫）書非指病患同意書及治療摘要 （summary note），亦不得以健保局的治療計畫諮詢規劃表代替。 5. 治療計畫書格式可以電子病歷方式呈現，惟須符合以上所列之「基本必要項目」，且病人之治療計畫應依據診療指引制訂，若病患因病情需要改變治療時，則須於病歷上記載。

38 基準3.2 備 註 1.依據抽取病歷內之癌症病人專屬治療規劃（計畫）書進行評分。 2.病歷抽審機制： （1）抽審之病歷數：
依癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷癌症個案數為基 準，病歷抽審原則如下表： （2）抽審對象： 名單提供以97年1月至12月之醫院六大癌新診斷個案名單為 主（佔應抽病歷數之60％)，認證委員得於當日抽審住院、 門診及經多專科團隊會議討論之病歷（佔40％），且委員可 視情況加抽病歷，惟加抽病歷不超過應抽病歷數之一半。 3. 此處新診斷個案之定義為該院新診斷為癌症的個案（new to the hospital）；而非第一次被診斷為癌症之個案。 個案數 抽查病歷數 1000以下 6本 9本 2001以上 12本

39 基準3.2常見問題 1.格式問題：已制定治療計畫書格式，但可依據癌別特性修訂欄位內容，且部分計畫書填載不完整（如臨床分期、腫瘤大小、填寫日期未註明）。 2.部分抽查病歷未反映治療動態，且有的 治療計畫並不符合指引，也未述明原因。 3.癌症治療計畫書應於治療前依臨床診斷及期別填寫，而非治療完成後才填載，不符合治療計畫書之精神，

40 基準3.2院方反應事項 Progress Note及Admission summary即包含計畫書之功能，請思考治療計畫書是否有填寫之必要。
建議國健局統一制定（電子化版本）之治療計畫書。

41 基準3.2 待釐清事項 計畫書之基本必要項目： （1）基本資料中應含哪些項目？ BH？BW？BSA？ECOG performance?

42 基準3.3 癌症病患之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 3.3.1 出院病歷摘要或門診病歷記載臨床或病理分期。 評 分 說 明 C：所抽查之病歷中，＜60％完整記載前述項目。 B：所抽查之病歷中， ≧ 60 % ~＜80%完整記載前述項目。 A：所抽查之病歷中，≧80%完整記載前述項目。 重 點 癌症病患之病歷上需至少一次正確呈現腫瘤TNM之 臨床或病理分期，若僅呈現於progress note，則為不 符合。（不適用TNM分期系統者，亦可以其他常用 系統，如FIGO代替） 備 註 病歷抽審機制：同基準3.2。

43 基準3.3.2 記載診療與照護過程中之副作用或合併症。 評 分 C：不符合B項。 說 B：所抽查之病歷中60％有記載前述項目。 明
A：符合B，且能配合病況變化、診療照護方 式之副作用及合併症做適當的處置與完整 紀錄。 重 點 1.應詳實評估病人在診療過程中所產生之副 作用或合併症，並及時且完整記載於病歷 上。 2.此處之病歷記載指醫師之記錄，不含護理 記錄。 備 註 病歷抽審機制：同基準3.2

44 基準3.3.2常見問題及建議 1. 門診及住院病歷未詳細記載化學治療及放射線 治療之副作用或合併症，且亦缺乏對後續處置 之完整紀錄。
2.建議設置統一之副作用評估格式或單張並於病 歷中呈現，供醫護人員進行完整之副作用評 估、醫師亦可了解病人於療程中副作用之變 化，同時提供個管師追蹤病人之用。

45 在診療與追蹤過程中，應適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。
基準3.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。 評分說明 C：所抽查之病歷中，＜60％完整記載前述項目。 B：所抽查之病歷中， ≧ 60 % ~＜80%完整記載前述項目。 A：所抽查之病歷中，≧80%完整記載前述項目。 重 點 1.應將診斷及病程變化、治療方式、治療反應等進行綜合 評估，並及時且完整記載於病歷上。 2.對病人狀況之連續性評估及紀錄，門診病歷記載重點在 於disease status and complication之描述。 備註 病歷抽審機制：同基準3.2。

46 基準3.4 癌症防治醫療機構應訂定多專科醫療團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 評 分 說 明 C：不符合B項。
召開頻率達90％，並有相關佐證資料。 A：符合B項，且核心成員（指科別）出席率皆 達70％以上。 準備文件 97年1月至實地認證前兩個月多專科團隊召開會 議之場次統計數據與相關會議紀錄。

47 基準3.4 重 1.機構成立之多專科醫療團隊至少需包含六大癌（乳癌、子宮頸 點 癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）團隊。
2.多專科醫療團隊會議應作成紀錄，包括開會日期、地點、參與 人員名單及其專業領域，核心成員（科別）由醫院自行決定， 認證重點在於成員（科別）實際出席情形。 3.機構訂定的會議召開頻率至少兩週一次。如醫院因某些癌症別 個案數限制，無法達到兩週召開一次多專科醫療團隊會議之要 求，應註明：「無討論個案」。 4.聯合討論會等同多專科團隊會議，院方不需重新召開多專科討 論會議，但需事先界定清楚聯合討論會的討論內容。 5.開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災 害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，從寬解釋（不列入分子 及分母中計算）。 備 註 若為聯合討論會，請依六大癌計算會議次數。（例如：消化系聯合討論 會中分別討論數例肝癌、大腸直腸癌之個案，則各算一次會議）。

48 基準3.4常見問題及建議 部分醫院團隊開會頻率未達自設頻率值之90%；且部分科別核心成員出席率未達70％。醫院應針對此進行檢討並擬定改善策略。 對於個案數較少之癌別，建議可以「癌症聯合討論會議」模式舉行多專科團隊會議，討論的內容亦可針對癌症照護品質提升工作之推動進行討論 。

49 基準3.4 院方反應事項 建議應以病患數及或依個案情形，機動 召開會議，非硬性規定頻率。

50 基準3.5 全院性之癌症委員會(或類似單位)，應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科醫療團隊討論之百分比，且「討論個案」中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。 評 分 說 明 C：任ㄧ癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比未達10% B：各癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比均達10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的5％。 A：符合B項，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。 準備文件 1.97年1月至實地認證前兩個月多專科團隊召開會議之場統計數據與相關會議紀錄。 2. 97年1月至實地認證前兩個月多專科醫療團隊事前討論之 個案名單。

51 基準3.5 重 點 1.討論個案以六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）為主。 2.會議需著重於個案問題解決，所提供的資料需 呈現討論目的、治療策略及結論。 3.「事前」討論定義： （1）新診斷且尚未開始治療的個案。 （2）新診斷及剛開始治療，需討論以進一步治 療的個案。 （3）前已診斷並已完成初步治療，需討論相關 輔助療法或為復發治療、疾病進展之需。 （4）前已診斷，需討論支持性療法或安寧照護 的個案。 4. 將於認證現場抽審6本屬於事前討論之病歷，若其中1本病歷未將討論結果呈現於病歷中， 即評分不得為「A」。

52 基準3.5 備 1.多專科團隊討論率定義： 註 分母：認證訪查前一年度各癌別（六大癌症） 新診斷個案數。
分子：分母中，經多專科團隊討論之個案數。 2.若團隊會議中未詳細討論，僅透過制式化或流 水式的討論，則不列入「事前討論個案」比例 之計算。 3.多專科醫療團隊討論率（依癌別分列，若為聯 合討論會，請依癌別計算個案數。例如：消化 系聯合討論會中分別討論2例肝癌、3例大腸直 腸癌，則個案數分別為2及3。）

53 基準3.5常見問題 未將會議討論之決議重點與結果摘要於病歷上 。

54 基準3.5院方反應事項 應訂定更嚴謹的討論比例(或將會議召開頻率提高為每週一次，藉此提升討論率) 。
多數病例轉診醫學中心，staging working不完全 ，無討論之必要。 請委員在「事前」定義上有共識，有的委員認為是主治療前，有的委員認為所有任一的治療前皆可。

55 建立院內病人化學治療安全管控機制，且有專人負責監測，並符合以下三項： 基準3.6.1
應提供適當設備及場地，以確保工作人員於安全環境下調配、給藥及處理廢棄藥物。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：已建立化學治療安全管控機制且設備與場地皆符合標 準。 A：符合B項，並遵循標準流程執行業務；且有監控及檢 討機制及佐證資料。 準備文件 化學治療安全管控機制及標準作業程序(包括：藥物儲存、調配設備、運送途徑、意外處理、廢棄物處理)。 化學治療藥物調配室相關設備的保養監測紀錄(例如：Laminar flow、醫療用冰箱)等。

56 基準3.6.1 重 點 瞭解受認證醫院之設備規範是否符合標準作業，評估方式為參考書面資料、與相關工作人員訪談並前往該場地訪視，範圍包括化學治療藥物調配室之場地設置、藥物儲存、運送途徑、意外處理及廢棄物處理等。 化學治療藥物置放於醫療用冰箱即可，但須與其他藥物分隔分類置放；醫院不需另增設一個專門存放化學治療藥物的冰箱。 不要求由固定人員運送化學治療藥物，重點在評估運送人員是否清楚了解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序，並有完整設備提供使用。 醫院應有Laminar flow保養之作業程序(例如：保養的執行者、頻率、步驟等)，並提供此部分保養程序及實際執行資料。 備 註 訪視範圍含相關治療單位(例如：化學治療藥物調配室、門診化療室、相關病房等)。

57 3.6.1常見問題 化學藥品之調劑無安全管控機制(作業準則) 。
藥局、病房、化療室等進行化學藥品調配、儲存與使用之場所未配置潑灑包，或內容物無全院性之標準。 調配、儲存化學治療藥物之設備（如藥用冰箱、Laminar Flow等）未定期監控及留有紀錄，有異常狀況發生時未採取改善措施。 無適當之容器或雙層垃圾袋收集廢棄物。 化學治療藥物傳送人員對於潑灑事件處理之熟練度不足。

58 基準3.6.1院方反應事項 審查委員對安全機制之標準不一致，應有明確標準作業準則及環境設備示範。
建議明訂藥局對化療藥物調配（含標靶藥物）之完成度。 B之「符合標準」不甚明確，建議在「備註」說明清楚符合何種標準，如國家、機構等。

59 基準3.6.2 經由討論後建立院內常用輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方，並製成文書供相關醫療人員參用。 評分說明 C：不符合B項。 B：已建立院內常用且符合實證醫學之輔助或新 輔助 (Neoadjuvant)化學治療處方，並有完整 討論紀錄佐證。 A：符合B項，且遵循化學治療處方執行治療；並 視需要定期改版。 準備文件 1.院內常用之輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治 療處方。 (依六大癌症列舉) 2.院內公布推廣之相關證明（例如：教育訓練、 會議記錄）等。

60 基準3.6.2 重 點 1.輔助或新輔助(Neoadjuvant)化學治療處方之建立 需依據實證醫學精神經由院內共識討論，且能依政
策之改變做適當修改，並於院內進行公告或推廣。 2.化學治療處方應包含足夠的資料判斷化學治療藥物 是否適當給予（例如：BSA.WBC及特定藥物之血液 檢查值)。 3.因應病歷電子化，在此不要求化療處方一定為文書格式，於網站上呈現亦可。劑量調整方式若能列出則更加完整。 4.治療指引中之化學治療處方要改變需經過會議確認，若個別病患因治 療副作用或其他因素作治療改變，則於病歷中述明即可。 5.若病患加入臨床試驗則不列入其中，惟需符合臨床試驗規定之治療方式並經過IRB核可。

61 基準3.6.2 常見問題 1.化療處方未經團隊討論建立共識且無詳 細討論紀錄佐證，
2.未視需要依實證醫學精神進行改版更新，或未註明改版日期。 3.缺乏處方遵循率之監測機制 ，且應將 未遵循處方執行治療之原因敘明於病歷 上。

62 基準3.6.3（醫療.護理） 有適當機制確保化療處方包括開立至給藥過程之安全性。 評分說明 C：不符合B項。 B：建立化學處方開立、調配，及給藥標準作業流程， 且相關工作人員有遵循標準流程執行業務。 A：符合B項，並有異常處理及監控機制之記錄，且運 用記錄進行檢討改善。 準備文件 1.化療處方從開立醫囑、執行調配至護理人員執行醫 囑的標準作業流程及其佐證資料 。 2.院內化療處方異常之監測機制與紀錄。 重 點 1.確認化療處方從醫囑開立、藥劑調配至執行給藥已 依據標準作業流程並實際遵循。 2.監測及改善流程等相關紀錄應彙整，且呈上癌委會 報告並回饋相關業務單位。

63 基準3.6.3 常見問題 1. 化學治療藥物處方開立系統未全面電子化，建議可加入處方劑量檢核警示功能、全院性處方Template等，以資訊系統輔助化療安全管控。 2.化學治療處方開立至調配作業過程中，未落實複核機制(主治醫師及藥師)。 3.未針對處方異常、配藥及給藥錯誤(含Near Miss)進行標準作業流程管控並落實檢討改善。建議應將異常資料檢討及改善具體呈報至監督單位及回饋至相關業務單位。

64 基準3.6.3院方反應事項 化療藥師調配人力有限，執行複核困難，故建議在基準中說明或訂定double check的評分標準 。
建議建立作業流程，供醫院參考。

65 3.6.3待釐清事項 小醫院之化療處方量少，若僅配置一 名藥師，無法作到 double check，醫
院表示醫院評鑑 條文規定特殊 處方15張至少1名藥師人員。

66 基準3.7 為提升解剖病理品質，機構應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並有專責人員負責督導監測。 評分說明 C：未建立解剖病理品質提升小組，或無相關資料。 B：建立解剖病理品質提升小組，制定適合機構之病理報 格式與同儕複閱機制，並確實執行之，且有相關紀 錄。 A：符合B項，且對於病理檢驗過程及報告有疑義者，設 立檢討改進機制並有運作及改善的紀錄。 準備文件 1. 解剖病理品質提升小組名單及其相關會議資料。 2. 機構所制訂常見癌症的病理報告格式及內容。 3. 病理切片同儕複閱機制及執行狀況的相關紀錄。 4. 機構所設立的檢討改進機制及相關紀錄

67 基準3.7 重 點 1.基準精神在於強調病人安全，故最好在治療前完成複閱，複閱機制應符合下列兩項之ㄧ： （1）設有科內複閱會議並有紀錄佐證。 （2）由兩名專科醫師進行複閱。 2.基準要求之複閱精神為確認惡性腫瘤之診斷， 以確保病患之權益。未要求複閱醫師針對整份 報告內容重新檢閱（例如：淋巴結轉移數目、 特殊免疫染色陽性/陰性等）。 3.目前暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告。 4.病理切片同儕（院內或院際）複閱機制應針對 所有癌症病患，且本項複閱機制是指 permanent section。

68 基準3.7常見問題 未針對病理報告有疑義或複閱意見不同之個案，提出檢討改善機制。建議可於科會或多專科團隊會議中提出討論以增加共識。

69 基準3.8 癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病患，並提供至少下列3項照護作業相關準則供護理人員使用:
1.細胞毒性物質處理（含治療藥物外滲、安全處置及銷毀）。 2.放射線治療患者以及免疫不全患者之照護。 3.疼痛控制。 評分 說明 C：不符合B項。 B：有制定前列三項照護準則供護理人員遵循，並有公佈及推廣之佐證資料。 A：符合B項，並有定期更新，且護理人員有確實依據作業準則執行。 準 備 文 件 請提供下列三項照護作業準則。 (1)細胞毒性物質處理作業原則。 (2)放射線治療患者及免疫不全患者之照護原則。 (3)疼痛評估與處理原則。 2.上述三項作業準則公佈及推廣之佐證資料(例如：新進人員教 育訓練、在職教育紀錄、會議宣導等)。

70 重 點 備 註 基準3.8 疼痛控制重點在於病人的疼痛評估及處理。
細胞毒性物質銷毀之重點為：護理人員對於細胞毒性物質的處理是否能依照醫療毒性廢棄物的標準作業處理。 三項照護作業準則中含四個重點，其中免疫不全是指化療/放射治療後免疫力下降之狀態，並非指愛滋病人之免疫不全。 委員將與專科病房及非專科病房之護理人員進行訪談，以了解SOP及是否確實遵循。 備 註 病房選取原則 甲：機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個「腫瘤專屬病房」，認證委員現場擇取一個「一般病房」，但後者至少須涵蓋一項六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)。 乙：機構未設腫瘤專屬病房：由機構及認證委員各自擇取1個病房，該病房所收治患者，為六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)之一者。

71 基準3.8 常見問題及建議 19家醫院皆已設置基準所列之三項照護作業相關準則，但多數準則內容不完整或作業標準未公佈、推廣、更新及未留有紀錄佐證。 疼痛評估的項目、內容與紀錄不完整，應善用各式評估表格，並有後續處置之成效追蹤。 準則內容應明確訂立執行的重點及項目，勿僅有學理內容或參考文獻，使人員真正熟悉及落實臨床相關照護 。

72 基準3.8院方反應事項 照護作業相關準則之設置，應符合機構特性，如機構無RT設備及人力，且無收治RT個案時，不應強制要設置該照護準則。
公佈與推廣之定義不明確，易造成評審標準不一。

73 基準3.9 機構內腫瘤護理人員應提供病人及家屬護理指導。 評分說明 C：不符合B項。 B：有針對病人進行需求評估，且有提供合宜的 護理指導。 A：符合B項，並在給予病人護理指導後，進行 成效評值且有完整護理紀錄。 準備文件 癌症照護相關之護理指導工具(如單張、手冊、影音多媒體工具等)。 病房內執行相關衛教之書面資料，如護理紀錄、團體衛教紀錄。

74 護理指導包含病人個別指導及適當之團體護理指導。 護理指導並不侷限次數，重點在於護理指導符合病人需求。
基準3.9 重 點 護理指導評估可參考書面資料，並前往病房隨機選取至少一位當日值班之護理人員進行訪談，並查閱該護理人員照護病患之病歷。評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主，不進行病人訪談。 護理指導包含病人個別指導及適當之團體護理指導。 護理指導並不侷限次數，重點在於護理指導符合病人需求。 備註 病房選取同項次3.8

75 基準3.9常見問題 1. 未針對病患進行生理、心理及社會層面之護理評估，或未依據病患之個別需求給予適當護理指導，並落實於護理紀錄中。
2. 未實施護理指導後之成效評值。

76 基準3.9院方反應事項 建議腫瘤護理學會發展各項護理指導衛教方法或工具，以供各院參照。
提供完善的護理指導需要花費相當多的時間與精神， 且指導後需留有紀錄，以目前之護理人力比實有困難。建議制定適宜腫瘤護理人員照護人力比 。 委員對成效之定義不一致。

77 病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制 。
基準3.10 病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制 。 評分說明 C：不符合B項。 B：病房有針對癌症病人制定完善的品質監測計畫，但監測結果 未進行評估與改善。 A：符合B項，且依據監測結果研擬改善措施，並持續進行改 善。 準備文件 受認證病房需提供至少一項品質監測計畫成果及改善等相關資料。 重 點 本項次之癌症照護品質監測計畫是指「各病房」的品質改善，非「全院性」之品質改善。 委員至受認證病房進行評分，品質監測計畫由病房自行決定，每個病房至少需列舉一項癌症病人品質監測計畫（例如：化學藥物外滲監控、癌症病人之滿意度監控等）及其執行成果、改善措施等相關資料，著重在持續性品質改善，各單位可視情況採用不同的品質管理手法，例如以PDCA或其他方式呈現。 備註 病房選取同項次3.8

78 基準3.10常見問題 未針對品質監測計畫之結果進行持續性監測與檢討改善。 應訂定符合病房特性與專科癌別照護相關之監測指標及執行活動。

79 基準3.10院方建議事項 建議明確訂定品質監測主題，使各院品質成效易於評估，亦可成為標竿學習之對象。
若非癌症專科病房，要定癌症照護品質監測計畫實屬不易，此項可否只針對癌症專科病房執行？

80 基準3.11 （醫療.護理） 應建立院內一般病房安寧緩和照護之轉診服務系統 。 評分說明 C：已建立轉診服務系統，但未確實執行。 B：確實執行轉診服務系統，且醫護人員能實際瞭解轉診系 統與監測機制。 A：符合B項，安寧共同照護須至少設有一名專任護理師， 該護理師須受過80小時安寧緩和醫療相關訓練。 準備文件 1.機構制訂之安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程。 2.安寧緩和照護轉診或照會及安寧共同照護運作證明（安寧 共同照護表或病歷記錄）。 3.專任護理師之相關佐證。 重點 1.確認已制訂安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程， 並實際應用於臨床病患。且醫護人員能瞭解轉診系統與監 測機制（惟若缺乏安寧共同照護時，即評為C)。 2.轉診服務系統不限轉出至院外或院內轉診，只要符合轉診 服務即可。 3.安寧共同照護專任護理師需為專人且專職，非指輪替支援 之護理人員。

81 基準3.11 常見問題及建議 應加強相關醫護人員對轉介服務系統之教育與推廣，以提昇其對於服務內容之熟悉度，進而提高癌症專科病房安寧轉診服務率。 建議增加專任人員，由院內資深且有腫瘤護理背景之人員擔任，以因應日漸增加之癌末病人

82 基準3.11院方反應事項 建議依服務量比例設置專任安寧共照護理師以利推行共照作業。
適宜的「監測機制」為何？是否可請評分為A的醫院分享經驗或舉辦成果發表會、專家經驗座談會，以供學習參照。

83 加基準3.12 A：符合。 N/A：不適用。 「安寧住院」或「安寧居家」其中一項通過，則視為符合。 國民健康局之「安寧住院」或「安寧居
癌症防治醫療機構設有安寧住院病房或安寧居家照護服務者須通過國民健康局之「安寧住院」或「安寧居家」認證。 評分說明 A：符合。 N/A：不適用。 備 註 「安寧住院」或「安寧居家」其中一項通過，則視為符合。 準備文件 國民健康局之「安寧住院」或「安寧居 家」認證通過證明。

84 第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.1（醫療.護理） 癌症防治醫療機構應依據來院就診病人之需求，提供 營養或飲食衛教。 評分說明
第四章　癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 基準4.1（醫療.護理） 癌症防治醫療機構應依據來院就診病人之需求，提供 營養或飲食衛教。 評分說明 C：不符合B 項。 B： 1. 機構已依癌症住院病患之需求，提供營養評估服務，並 依據營養診斷提供飲食指導。 2. 院內已建立營養會診之標準（threshold）。 3. 具有營養或飲食衛教服務之相關佐證資料。 A：符合B項，並 1.確實執行營養會診制度且提供癌症病人營養諮詢 之機制（例如：照會營養師或營養門診諮詢服 等）。 2. 有執行件數之分析資料。 準備文件 1.營養評估表格或相關資料。 2.院內建立之營養會診標準。 3.營養或飲食衛教服務相關分析資料。

85 基準4.1 重 點 1.確認機構針對癌症住院病患訂立營養評估機制，主動提 供營養評估。 2.評估結果依據全院統一之營養會診標準（threshold）， 進行後續飲食指導或營養會診制度。飲食指導人員亦包 含營養師以外之人員（如：醫師、護理人員、個管師、 專科護理師等），重點在於評估各院如何啟動營養照會 機制。 3.因營養照會需自費，若病患拒絕則於病歷中註明即可。 4.評分「A」之分析資料以營養師之分析資料為主。除照會 及收案之百分比外，尚需針對營養問題進行專業成效分 析，並提供醫療團隊專業建議。 備註 至病房評分，病房選取同項次3.8。

86 基準4.1常見問題及建議 19家醫院均已建立營養會診標準，但部分醫院未針對病患特性制定標準，且部分醫護人員不熟悉或未落實營養照會機制。
營養師之分析資料中大部分數據為服務量及診斷別之統計，缺少營養衛教諮詢等品質及結果分析，建議進一步分析營養照會比率與收案成效，並利用此成效分析結果提供醫療團隊參考，協助改善病人之治療。

87 基準4.1院方反應事項 基準未明訂人力或工作量，醫院大多有人力不足之困難。（建議增設類似癌症專業營養諮詢師之人員）
營養師功能有限，評估應與衛教結合，可多舉辦癌症營養課程提供住院病人參加。 自費會診作業執行推廣困難。 建議分享他院執行成果及成效分析等資源，幫助各醫院有明確的方向參考及執行。

88 應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明
基準4.2 應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 C：系統未建立或系統已建立，但未實際運用。 B：系統已建立，並據以實際運用。 A：符合B項，且有檢討改善機制（PDCA）。 準備文件 系統使用成效分析之相關統計資料。 重 點 1. 請機構派員操作全院性子宮頸抹片門診主動提示 服務系統。 2. 當日至少抽訪2個科別門診（不含婦產科），經 訪問和檢視是否確實運作。如病人看診不方便訪 查，可直接訪問護理人員。 3. 著重於系統建立與實際運用之檢討改善機制 （PDCA），不限其數據或資料呈現方式。

89 基準4.2常見問題 基準4.2院方反應事項 建議提供標竿學習實例。 未根據實際運作之成效進行分析及檢討
改善。 （如：針對拒做抹片之病患，進行 原因分析及研擬改善方案，以提升篩檢 率，真正達到初級預防之目標。 ） 基準4.2院方反應事項 建議提供標竿學習實例。

90 第五章　品質管理與改善 基準5.1 全院性之癌症委員會（或類似單位），每年應指定二項以上之改善主題，列入品質改善計畫中，且應定義一個以上的品質測量方法，據以辦理審核及評估其達成績效。 評分說明 C：無年度改善主題，或無相關資料。 B：機構執行二項之癌症醫療品質改善主題，但無 品質測量方法。 A：符合B項，且有一個以上的品質測量方法,並據 以辦理審核及評估其達成績效。 準備文件 認證前一年度之二項癌症照護品質改善計畫及相關佐證資料。 重 點 需為全院性之改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案，內容含主題、選擇該項主題的原因、執行策略與期望等摘要敘述(需與癌症病患照護品質改善相關)。 改善主題由醫院自訂。

91 基準5.1 常見問題 品質改善計畫應有具體之改善方案、根據不同面相訂定測量方法及改善前後之成果（缺乏清楚可行之測量方法） 。
品質改善計畫應屬全院性之改善主題且具品質測量方法，部分醫院之主題與評估辦法與認證的相關標準類似。 建議該主題應由腫瘤委員會進行前瞻性與全面性之規劃，並經討論通過後執行。

92 基準5.1院方反應事項 建議提供相關改善主題，醫院自此選擇兩項辦理即可。
許多欲進行之品質改善主題，已涵蓋於基準中，故在主題的選定上，頗為困難，且缺乏品質測量方法之統一認定標準（評鑑時委員表示本院選定之題目不合） 。 對於人力不足或剛起步之醫院，有許多品質計畫只能由結構過程面做起，不易得分 。

93 加基準5.2 針對六大項癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)建立核心測量指標監測機制。 評分說明 A：符合 N/A：不適用 準備文件 1.六大癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、 肝癌、口腔癌和肺癌)中任三大癌的核心測 量指標及其97年之數據。 2.核心測量指標的分析檢討改善資料或相關監 測管理機制。

94 1. 核心測量指標至少應分析97年數據並呈現相關監測機制，屬長期連續性改善指標，若能一併呈現97年之前資料更佳。
基準5.2 重 點 1. 核心測量指標至少應分析97年數據並呈現相關監測機制，屬長期連續性改善指標，若能一併呈現97年之前資料更佳。 2.建立上列六大項癌症中任三項癌症之核心測量指標，且提供此三項癌症指標之相關數據，並可針對數據進行全面性分析檢討改善或有相關監測管理機制，則視為符合。 備註 核心測量指標以健康局版本為依據，可做合理性 修改。

95 基準5.2 常見問題及建議 1.核心測量指標數據，建議可提到專科團 隊會議討論及確認，並進行各項指標分 析及檢討改善，且製成紀錄。
2.核心測量指標之項目選取，以能具體改 善品質者為宜。

96 基準5.2 院方反應事項 建議提供基本必須辦理之指標項目。

97 第六章 醫學研究 加基準6.1 評分說明 病人可透過機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。 A：符合。 N/A：不適用。
第六章　醫學研究 加基準6.1 病人可透過機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。 評分說明 A：符合。 N/A：不適用。 1. 醫院網站或衛教手冊、單張中提供之臨床試驗需通過IRB認可，並簡要提供試驗名稱及洽詢單位且定時更新。 2. 符合上述可加分。 準備文件 醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。 與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。 重 點 需為病人可接觸之網站或衛教手冊、單張，並提供試驗名稱，洽詢單位等相關訊息且定時更新。基礎研究計畫與病人較無相關，故暫不列入。 未進行臨床試驗之醫院，可利用網路連結至其他醫院或提供衛教單張資料給病人，即已達成透過機構內正式的機制，獲得與癌症相關臨床試驗之精神。

98 基準6.1常見問題 基準6.1院方反應事項 未提供民眾容易取得之臨床試驗資訊（無法自網頁中清楚找到相關資訊）
僅連結至藥政處之臨床試驗網站（非癌症臨床試驗），缺乏相關衛教資訊。 基準6.1院方反應事項 建議由國健局或衛生署增設臨床試驗網站，將已建置之醫院連結起來，方便民眾獲得資訊。 本項次雖為加分項目，但區域醫院與醫學中心於臨床試驗的投入是無法相比，故評分標準不應全然相同。

99 問題與討論