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湖北省医院感染管理质量控制中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 熊薇
防止多重耐药菌传播的策略 湖北省医院感染管理质量控制中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 熊薇
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多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致
通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌
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PDR VS XDR 所有一线经验用治疗药物均耐药 一线药加二线药如替加环素、多粘菌素均耐药 PDR VS XDR
Pan Drug Resistant Extreme Drug Resistant 所有一线经验用治疗药物均耐药 一线药加二线药如替加环素、多粘菌素均耐药 Company Logo
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MDR XDR PDR 一、二线均耐药 极度耐药 一线药物均耐药 泛耐药 多重耐药 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 XDR PDR
一、二线均耐药 一线药物均耐药 对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 XDR PDR MDR 极度耐药 泛耐药 多重耐药 Company Logo
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Superbugs≈PDR 超级细菌：对绝大多数抗菌药物均耐药的细菌。 包括：MRSA、VRE、VRSA
铜绿假单胞菌(碳青霉稀类抗生素耐药) 鲍曼不动杆菌(碳青霉稀类抗生素耐药) 肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM－1） 阴沟肠杆菌(高产头孢菌素酶) 大肠埃希菌(ESBLs+)
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需要纳入管理的耐药菌 MRSA、VRE ESBL＋大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（泛耐）
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细菌耐药控制策略 监测 ＋ 耐药菌出现 耐药菌扩散 减少抗菌药物使用 感染控制方法 www.themegallery.com
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细菌耐药控制策略 密切监测 合理用药 三大措施 阻止传播
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预防耐药菌传播的策略 耐药菌院内获得“零容忍” 主动筛查 快速检测 积极隔离 包括疑似病例的隔离 手卫生 环境消毒 监测 隔离 环境消毒
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监测 目的： 前瞻性的监测耐药菌医院内获得情况 及时指导监督相关隔离工作 降低医院内获得性耐药菌感染/携带
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监测 方法： 每日计算机导出、筛选出当日耐药菌 判别带入或院内获得 到病房查看病历、病人确认是否为院内获得
即时反馈、提醒、协助病房做好隔离工作 月底总结各病区新获得耐药菌数量、个别交流
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监测 通过耐药菌的监测，了解分析以下内容 医院常见细菌的构成排列前5位的细菌； ICU的细菌构成； 感染部位的构成及变化；
耐药率情况、变化； ICU的耐药情况与普通病房耐药率的差别； 抗菌药物的使用量，与耐药性之间的关系，找出需要限制使用的量。
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成功监测的案例 在西班牙的一所950床的教学医院，在1995年—2008年期间，对MRSA进行监测和干预，通过长期的观察总结，对降低医院MRSA的感染产生了显著的影响和长期的影响。
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干干预
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在上图中，干预措施的第一阶段，对所有定植感染MRSA的患者使用接触隔离和清洁消毒措施（1997.1全部开始实施）；
第二阶段，在临床流行病学基础上，确定MRSA传播的病房，对这些病房的MRSA定植的患者和医护人员进行主动监测，并且去除定植（1999.1全部开始实施）；
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第三阶段，对所有长期住院病人或其他医院MRSA定植患者进行主动监测，并采取相应措施（2001.1全部开始实施）。
search and destroy－－主动发现并摧毁
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主动筛查 凡是新入院的病人均检查 重点部门：ICU、移植病房等高发病房。
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隔离 管床医生在长期医嘱上开接触隔离医嘱 病程记录及护理记录上做好相应记录 病历卡及床头放置隔离标记（接触隔离为黄色标记）
隔离患者至单间或相对独立区域（床间距＞1米）限制探视和控制人员流动 病人标本送检阴性、临床症状好转或治愈可解除隔离
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隔离 床边隔离或单间隔离：该患者所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。
加强标准预防：加强手卫生，对病人进行各项操作时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。 重视会诊、床边检查项目时的交叉感染，以防科室间传播。
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消毒 对使用过的器械、物品进行及时消毒。 仪器设备、物体表面每天消毒。
患者解除隔离、转床或出院后应对仪器设备、物体表面进行终末消毒，必要时采样。 污物直接放入黄色垃圾袋直接送污物室，不得暂存治疗室或其他场所。 做好记录!
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多重耐药菌－环境消毒的重要性 手频繁接触的物体表面，是高度危险的！ 要重视低度危险性物品的消毒！
包括：血压计袖带、听诊器、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面、家具、电话、电脑键盘、电视遥控器、呼叫按钮、氧气流量表、输液泵及支架、温度计、医用帘和仪器设备表面等。
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临床证据－物体表面 在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。 常见的部位：床架100%
血压计袖带88% 电视遥控器75% 床头柜63% 洗手盆63% 医用帘22%
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主要细菌在干燥非生物性物体表面的存活时间
鲍曼不动杆菌3－5个月 MRSA7天－7个月 VRE5天－4个月 铜绿假单胞菌6小时－16个有
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环境清洁消毒与监测 预防多重耐药菌传播环境清洁、消毒是非常重要的，必须： 重视环境、物表、用品的清洁 重视环境、物表、用品的消毒
先清洁后消毒 科学开展环境卫生学的监测
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★物体表面需要定期清洗和清除灰尘。可以去除污染的细菌。 Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA（美国CDC）2003年《Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 》 －－干燥天气有利于持续的革兰阳性球菌生长，（如凝固酶阴性葡萄球菌属。 ） －－灰尘和潮湿的环境有利于革兰阴性杆菌的生长
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注意清洁第一个角落
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无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens
Recovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNR Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56: Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004: Company Logo
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清洁每一个角落
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监测清洁效果的方法 目测：此方法不可靠---可用“白手套”检查法 紫外线标记法：此方法可提示表面是否被擦过
三磷酸腺苷法（ATP检测法）：此方法可监测有机物和微生物残留
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ATP监测系统 实时的清洁验证和跟踪系统 为医院环境卫生提供了保障 评价清洁卫生的质量，促进医院清洁卫生
评估新型清洁方法，如蒸汽消毒、微纤维布等
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ATP-环境卫生监测系统 ATP生物发光取样器是一种监测卫生清洁的有效工具，它具有现场采样并出具结果的能力，是检查 清洁工作和对相关人员进行培训的一种简单、快速而又行之有效的方法。 ATP擦拭检测法同微生物表面擦拭计检测 结果一致。 能够提高清洁水平和改进标准，有效的提高清洁的效率。
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ATP监测系统---ATP荧光测定与微生物分析相结合的方法。
医院环境的“脏”是生物性质的，包含了对微生物污染的潜力。
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使用益处 可操作的数据： 不需要送到实验室等待结果 在形成问题前解决问题 如果问题出现，可以集中改进，并且看见立竿见影的效果。
培训：作为工具，可以帮助检验消毒的有效性。 加强问责： 主观性评价、无法修改的结果、绩效数据依据、帮助再培训和重新制定更好的消毒程序 最大可能的降低医院感染的传播
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改变环境监测的方法 重点科室、重点部位采样 在消毒前、擦拭前采样 院感科主动采样 采样方法 采样部位 关注重要部位
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某医院水龙头军团菌采样 （部分病区污染严重，高达100000/ml)
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某医院饮水机采样 37
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麻醉机内部管路、部分活瓣 38
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中央空调清洗前 清洗后
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2008年5~6月华西医院ICU 地震伤员多重耐药鲍曼不动杆菌感染调查
ICU物品中分离的AB 菌株号 物品 标本采集日期 33215 7号病人呼吸机面板 2-Jun 32489 7号病人家属手 31-May 33217 低温治疗仪面板 33216 护士工作台 33211 输液泵面板 32488 6号病人医嘱工作单 40
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ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重
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细菌耐药控制策略 监测 小结 ＋ 耐药菌出现 耐药菌扩散 减少抗菌药物使用 感染控制方法 www.themegallery.com
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细菌耐药控制策略 密切监测 合理用药 三大措施 阻止传播
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预防耐药菌传播的策略 耐药菌院内获得“零容忍” 主动筛查 快速检测 积极隔离 包括疑似病例的隔离 手卫生 环境消毒 监测 隔离 环境消毒
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谢谢
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