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创伤病人的急救护理 --------CPCR技术
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呼救、现场救护、 途中监护、运送 急 诊 医 疗 服 务 体 系 院前急救 各专科绿色通 道抢救 手术室 院内急诊 危重病人监护 重症监护
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院前急救 (prehospital emergency medical care) 指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护
广义院前急救： 指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。 狭义院前急救： 指有通讯、运输和医疗基本要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。
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病人发病地点在医院以外，急救时间在进入医院以前;
病人的病情危急严重，必须进行及时抢救; 是进入医院以前的救治，而不是救治全过程; 经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治.
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Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation
Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation
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Section 1 Cardiac arrest
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心搏骤停(Cardiac arrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。
猝死（sudden death) 指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止 ，在发病6小时之内死亡（WHO)。
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(一)心室颤动(室颤) ventricular fibrillation (二)心室停顿(心室静止) ventricular standstill (三)心电-机械分离 electro-mechanical dissociation
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造成心搏骤停的原因 冠心病、心肌病 呼吸停止 严重的电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术中的意外
其他(心导管检查、造影等）
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心脏骤停的判断标准 （一）临床表现 （二）诊断 1.意识突然丧失 2.大动脉搏动消失 3.呼吸断续，呈叹息样，很快停止 4.瞳孔散大
5.紫绀 （二）诊断 意识突然丧失伴以大动脉搏动消失
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心搏骤停对人体造成的危害 10-20秒钟 意识丧失 20-40秒钟 呼吸停止 60秒钟 瞳孔散大 1分钟以上 脑细胞损伤
10-20秒钟 意识丧失 20-40秒钟 呼吸停止 60秒钟 瞳孔散大 1分钟以上 脑细胞损伤 4-6分钟 脑细胞发生不可逆的死亡
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Auto-mated External Defibrillation
每延迟1分钟，复苏成功率下降7~10% CA后1分钟内实施CPR，存活率为40~60%，实施AED存活率为90% 自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation
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表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系
表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系 基础生命支持 进一步生命支持 生存率 (心停搏后)0-4min (心停搏后)0-8min % % %
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Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation
Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation
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1958 Peter Safar 口对口人工呼吸 1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压 心泵学说 胸泵学说 CPR CPCR
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Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCR
三期九步骤法
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BLS (Basic life support)期
A airway B breathing C circulation
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F fibrillation treatment
ACLS(advanced cardiac life support)期 D drug E electrocardiograph F fibrillation treatment
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G gauging H human mentation I intensive care
PLS(prolonged life support)期 G gauging H human mentation I intensive care
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A airway B breathing C circulation
Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCR BLS (Basic life support)期 A airway B breathing C circulation
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A airway
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B breathing 口对口人工呼吸法 是一种快速有效的人工呼吸方法。如果救护者以正常两倍的换气量规律地吹气，可使病人PaCO2达30~40mmHg；PaO2≥75mmHg; SaO2≥90%。
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B breathing
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人工呼吸的注意事项
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人工呼吸的注意事项 保持气道通畅。 防止交叉感染，可用纱布盖于病人的口鼻上。
有足够的气体量，使胸廓抬起，但一般不超过1200ml,吹气过大过猛易使气体吹入胃内，引起胃胀气。 吹气时间宜短，以占呼吸周期的1/3为宜。 人工呼吸应与自主呼吸同步进行。 通气适当的指征以患者胸廓起伏并于呼气时听到或感到有气体逸出。
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C circulation 是用人工的方法促使血液在血管内流动，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。
方法:胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制） 胸内心脏挤压术
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C circulation
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胸外心脏按压
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胸外心脏按压的注意事项
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胸外心脏按压的注意事项 按压部位要准确； 按压平稳、规律，力量要均匀适度； 按压姿势正确，避免冲击式按压； 放松时定位的掌根部要离开胸壁；
头部适当放低，防止按压时呕吐物反流至气管。 按压时必须配合人工呼吸，并配合正确的单人和双人按压时的比例。
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胸外心脏按压 徒手或机械按压（Thumper机） 插入式腹部按压心肺复苏术--插入式腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR) 本法使复苏的成功率和离院存活率提高了 一倍。
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开胸心脏按压（OCCPR） 适应证 (1)胸部创伤引起CA者,胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者
(2)经常规胸外按压10-15分钟(最多不超过20分钟)无效者 (3)动脉内测压条件下，胸外按压时的舒张压小于5.332kPa
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（Cardiopulmonary Bypass,CPB)
心肺旁路—体外循环 （Cardiopulmonary Bypass,CPB) 心肺支持（cardiopulmonary support) CPS 体外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation) ECMO 明显改善心、脑、肾上腺微循环灌注,延长复苏 时限,大幅度提高复苏率,特别是脑复苏成功率
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（一）CPR有效的标志 可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压≥8KPa(60mmHg); 病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸； 瞳孔由大变小；
缺氧状况改善，皮肤粘膜转为红润。
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(二) 复苏有效指征 1.传统(临床)指标 2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide, ETCO2)
(二) 复苏有效指征 1.传统(临床)指标 2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide, ETCO2) 判断CPR时的全身灌注
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(二) 复苏有效指征 1.传统(临床)指标 2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)
(二) 复苏有效指征 1.传统(临床)指标 2.呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2) 判断CPR时的全身灌注 3.冠脉灌注压（CPP)
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（三）复苏终止的指标 1.复苏成功，转为复苏后监护； 2.经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应； 3.已确定为“脑死亡”。
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ACLS(advanced cardiac life support)期
是在BLS的基础上，应用辅助技术和设备，建立和维持有效通气和血液循环，识别和治疗心律失常，改善并保持心肺功能，治疗原发性疾病。 主要包括呼吸支持、循环支持和复苏用药。
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E electrocardiograph/ encheiresis F fibrillation treatment
ACLS(advanced cardiac life support)期 D drug E electrocardiograph/ encheiresis F fibrillation treatment
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(一）用药途径 1.外周静脉 2.中心静脉 3.气管内 4.心内 5.肌注
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(二）药物应用 1.肾上腺素 用药原则：早期、大剂量、连续使用 作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力。
剂量：常规剂量0.02mg/kg 常用的首剂剂量1mg 中等剂量0.1mg/kg(新主张)
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2.碳酸氢钠 在心肺复苏最初的15～20min无需应用 可使血红蛋白氧离曲线左移 与H+起反应释出二氧化碳 早期应用的适应证: 原有代谢性酸中毒,PH<7.1 高血钾 特殊中毒病例(如三环类药物中毒)
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3.其他 血管升压素 抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮
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心电监护和电除颤 一般对成人除颤电极板直径为10-13厘米,首次用200焦耳电能，若无效第二次用 焦耳，再无效时第三次用360焦耳。 对心室停搏者宜采用快速心脏起搏，可根据不同情况及条件选用非创伤性经皮胸部电极贴敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或经皮穿刺入心室起搏。
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氧疗和人工通气 口咽通气管和鼻咽通气管 气管插管术 气管切开术 简易呼吸器 机械人工呼吸：呼吸机的使用
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G gauging H human mentation I intensive care
PLS(prolonged life support)期 G gauging H human mentation I intensive care
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(一)CA及CA复苏后脑血流动力学改变 1、CA引起的早期短暂性脑组织完全缺血 2、多灶性无再灌流 3、全脑反应性充血 4、迟发性全脑或多灶性持续低灌流 5、后期的变化
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(二）脑复苏的意义 1.保证脑的血供和氧供，减少脑因缺血缺氧而致的损害. 2.避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受“再灌注损伤”的打击.
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(三）脑复苏的措施 1.维持血压 2.呼吸管理 3.体温管理 诱发高血压性再灌流+血液稀释 给氧+过度通气(有争议) 防止高热、亚低温复苏
降温开始的时间在循环停止后的最初5分钟。将体温降至亚冬眠和冬眠水平，头部降至28℃
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深低温(deep hypothermia):10-25ºC
亚低温 中低温(moderate hypothermia):26-33ºC 轻低温(mild hypothermia):34-35ºC
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亚低温复苏机制 1 降低脑氧耗量 2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率。
体温从常温(36-38ºC)每降低1ºC,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%
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亚低温方法 开始时机： 降温方法： 降温深度： CPR同时或自主循环恢复后立即给予 冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接
颈动脉灌注、腹腔冷灌注 降温深度： 34ºC-36ºC
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亚低温方法 维持时间： 护理要点： 34ºC-36ºC的亚低温至少维持1-2h才能达到最佳的神经保护作用；
一般2-3天,坚持到皮层功能开始恢复, 出现听觉为止； 护理要点： 及早降温、平稳降温、深度适当、 持续降温、缓慢升温
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(三）脑复苏的措施 1.维持血压 2.呼吸管理 3.体温管理 4.脑复苏药物的应用 5.高压氧治疗 6.体外循环 钙通道阻滞剂 神经保护剂
脱水剂 皮质激素 3.体温管理 4.脑复苏药物的应用 5.高压氧治疗 6.体外循环
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(三）脑复苏的措施 7.体液平衡与营养 8.体位放置 仰卧位,头抬高30º 9.脑功能恢复监测 10.保持电解质及酸碱平衡
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(四）脑功能恢复的指标 1.心跳恢复后，自主呼吸20分钟内恢复 2.瞳孔对光反射、角膜、吞咽及咳嗽反射恢复 3.出现头动、肢体活动及痛觉反应
4.出现听觉反应，最后意识恢复
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(五）脑死亡指标 1.持续深昏迷,对任何刺激无反应 (排除抑制脑功能的可能因素) 2.无自主呼吸 3.脑干功能和脑干反射大部或全部丧失
4.无自主运动，肌肉无张力 5.脑电波呈等电位线 1、2、3为必备条件,4、5为参考条件.
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