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一例肾移植术后重症肺部感染合并压疮患者的护理汇报
肾移植病区 赵玉蓉
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病案汇报 基本资料 现病史：患者张伟，男性，39岁，因“肾移植术后14年余，胸闷气喘4天”于2016年2月10日拟“肾移植术后，肺部感染”入院。 既往史：患者2001年12月于本院行“同种异体肾移植术”，术后恢复良好。2002年因视网膜脱落行“网膜剥脱术”；2010年因消化道出血行“介入止血术”。2015年12月因肺部感染于我科住院治疗，住院期间予以“伏立康唑、天册、替考拉宁、更昔洛韦”抗感染治疗，好转后出院。
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病案汇报 入院护理体检评估 身高180cm，体重47.1kg，BMI指数14.5 末梢血脉氧指数99%，遵医嘱一路鼻导管吸氧3L/分
压疮评分18分 肌力评级4级 预防跌倒评分3分 长期用药史：美卓乐、胰岛素
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Barden压疮危险因素评估量表 2月10日（入院）
项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 4 潮湿 持续潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 3 移动力 完全无法移动 严重受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 1 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 18 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施
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我们做了些什么？ 床头“预防压疮”预警标识； 骶尾部预防性使用泡沫敷料； 使用气垫床； 使用R型垫辅助，每2小时翻身；
与患者及家属沟通，做好相关的健康教育，鼓励患者经口进食。
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病情进展及压疮变化 2016年2月14日23：00-24：00 患者测末梢血糖示HI，通知值班医生遵医嘱予对症处理后复查示HI,2月15日晨06:00血糖18.4mmol/L,当日患者拒测血糖3次；一路鼻导管吸氧5L/分 2月15日患者诉“七天未解大便，腹胀不适”，遵医嘱予灌肠2次，解出少量陈旧性血块样粪便后患者诉“腹胀稍前缓解”，当日血糖波动 mmol/L，拒测2次；一路鼻导管吸氧5L/分 2月18日10:00给予翻身，患者拒绝。诉“腹胀，大便难解”，遵医嘱给予灌肠1次后，解稀便一次。当日血糖波动在 mmol/L，拒测2次；一路鼻导管吸氧5L/分
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病情进展及压疮变化 2月20日患者心电监护示脉氧80%，遵医嘱予两路氧气供氧（鼻导管15L/分+面罩15L/分）对症处理后脉氧升至96%；心率示124次/分，遵医嘱予倍他乐克25mg口服后心率降至109次/分。当日血糖波动在 mmol/L，拒测1次。
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Barden压疮危险因素评估量表 2月22日 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 3 潮湿 持续潮湿
有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 1 移动力 完全无法移动 严重受限 未受限 2 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 11
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我们做了些什么 动态评估Barden评分，患者的评分随着病情的加重越来越低，提示发生压疮风险系数越来越高
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我们做了些什么 向患者及家属强调翻身的重要性以及对疾病预后的影响，强调营养对于压疮预防及治疗的重要性；
每班进行皮肤护理交接，提高护士压疮防范意识； 床头“预防压疮”预警标识； 骶尾部预防性使用泡沫敷料； 使用气垫床； 使用R型垫辅助，每1-2小时翻身
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病情进展及压疮变化 2月22日凌晨患者烦躁不安，强烈要求当班护士撤除气垫床，晨8时床边交班发现患者骶尾部皮肤有1*1cm和2*3cm两处破溃，请皮肤护理组会诊后示二期压疮，建议：继续使用泡沫敷料，隔天更换。当日17:00血压降至80/50mmHg,床上解小便后发现肛周溢出暗红色物质，遵医嘱予多巴胺160mg静脉泵入，持续两路供氧，医嘱下病重，禁食。当日血糖波动于 mmol/L，拒测1次。
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2月22日压疮
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Barden压疮危险因素评估量表 2月22日（病重）
项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 3 潮湿 持续潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 1 移动力 完全无法移动 严重受限 未受限 2 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 11
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我们做了什么 与家属及患者沟通，强调气垫床对压疮预防及预后对重要性，重新使用气垫床。
请皮肤护理组进行会诊，进一步指导压疮护理：生理盐水清洗创面；泡沫敷料局部减压；加强翻身。 与管床医生积极沟通，加强患者的营养支持。 加强皮肤护理交接，并且在病区护理微信群中广而告之，再次加强护理人员的重视。
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病情进展及压疮变化 2月23日患者肝肾功能示：谷丙转氨酶46.7U/L,谷草转氨酶164U/L,尿素氮68.44mmol/L，肌酐394.3umol/L。10:40局麻下行“股静脉穿刺置管术”，行床边血透。并接危急值报告示：凝血酶原时间14.9S,部分凝血活酶激化时间>180S,纤维蛋白原4.06g/L,PT国际标准化比值（INR)1.30，凝血酶时间>120S。当日患者解暗红色血便3次，最高体温38.0℃，血糖 mmol/L,拒测3次。
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2月23日压疮
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Barden压疮危险因素评估量表 2月23日（血透6小时）
项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 3 潮湿 持续潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 1 移动力 完全无法移动 严重受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 10
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病情进展及压疮变化 2月24日患者于局麻下行“移植肾栓塞术”，术后绝对卧床24小时，制动6小时。两路氧气持续吸入，多巴胺160mg持续静脉泵入。当日行床边血透。病重。Barden评分10分。两路供氧。患者当日修正诊断：1、肺部感染；2、移植肾功能不全；3、移植肾栓塞术后；4、慢性丙型病毒性肝炎（活动期）；5、肝功能损害；6、高胆红素血症；7、气胸（双上肺） 2月25日患者血氧饱和度进行性下降，诉“呼吸困难”，“三凹征”明显，医嘱下病危。两路氧气持续吸入，行床边血透。Barden评分10分，交班发现压疮进展：左侧臀部，二期，3*3cm；骶尾部，二期，12*5cm；脊柱，二期，9*3cm。两路供氧。 2月26日患者突发呼吸困难，血氧饱和度降至89%，急诊气管插管，呼吸机辅助通气，转入ICU继续治疗。Barden评分10分，与ICU皮肤交班：骶尾部，三期，12*12cm，肛周散在破溃；脊柱正中，三期，2.5*3cm，2.5*1cm；左侧耳廓，三期，1*1cm，右侧耳廓，三期，1*1cm。
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2月25日压疮
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成因分析-患者角度 从患者角度分析： 1、患者系重度营养不良，极度瘦弱直接导致其活动力及运动力降低： 入院时BMI14.5;
综上所述，患者自2月10日入院至22日新发压疮，后随着病情加重压疮进行性加剧，分析讨论原因有以下几点： 从患者角度分析： 1、患者系重度营养不良，极度瘦弱直接导致其活动力及运动力降低： 入院时BMI14.5; 血清白蛋白20g/l； 主诉食欲差，无规律饮食，量少， 肺部感染，体温升高 糖尿病血糖控制不好
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成成因分析-患者角度 2、疾病、免疫系统问题 患者肾移植14.5年需要长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂：美卓乐、雷帕鸣等； 患者免疫力低下
肝肾功能不全 慢性丙型病毒性肝炎（活动性） 高胆红素血症 凝血功能障碍 大便失禁
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成因分析-患者角度 3、既往“糖尿病”史十余年，血糖控制不佳：住院期间血糖不稳定，波动于14mmol/l以上，甚至测不出；
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成因分析-患者角度 4、患者的依从性差： 拒绝测血糖； 拒绝翻身； 拒绝使用气垫床
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5、疾病需要，医嘱禁止翻身 2月24日患者于局麻下行“移植肾栓塞 术”，术后绝对卧床24小时，制动6小时。 肺部感染氧饱和度低，稍一活动就会发生病情变化 床边血透6-8h,影响活动
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成因分析-医疗角度 从医疗角度分析： 入院时，未充分重视患者的营养状况； 住院期间，营养支持不足
由于某些特殊检查(血透及介入手术等）及患者个体原因（凝血功能差），限制卧床时间长
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1、未及时评估到潜在风险 入院评估到再次评估之间相隔10天；
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3、风险因素未正确处理 患者拒绝翻身时处理不得当 患者发生病情变化时不敢翻身
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谢谢！
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