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第五节 泌尿系统梗阻 一、 概论： 1、泌尿系统是管道系统； 2、任何部位的阻塞即构成泌尿系统梗阻，梗阻后影响尿液分泌排出；
第五节 泌尿系统梗阻 一、 概论： 1、泌尿系统是管道系统； 2、任何部位的阻塞即构成泌尿系统梗阻，梗阻后影响尿液分泌排出； 3、持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。 4、膀胱以上的梗阻，仅一侧肾受影响。梗阻在膀胱以下，两侧肾都可发生肾积水。
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5、许多疾病既可以是泌尿系梗阻的原因，又可以是梗阻的结果。如感染和结石可引起梗阻，而梗阻又可以是感染和结石的诱因，三者相互影响。
6、管腔梗阻可造成一系列严重后果。因此，解除管腔梗阻有时是治疗许多泌尿系统疾病的关键问题。
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= 梗阻的病因： 先天性与后天性： 机梗性与动力性： 上尿路与下尿路： 医源性：
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1 梗阻的常见部位： 肾： 肾的结石、肿瘤、炎症、结核等都可以引起肾积水或肾盏的积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能由先天性肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻位于肾小管的病变有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。
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输尿管 腔内梗阻的原因包括输尿管结石、炎症、结核、肿瘤以及先天性畸形如输尿管膨出、异位开口等，其中结石为输尿管梗阻最常见的原因。
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输尿管 管腔外压迫性梗阻，包括腹膜后纤维化，先天性异位血管、下腔静脉后输尿管，原发性或继发性腹膜后肿瘤压迫（直肠癌、Pca、妇科癌等），盆腔手术时损伤输尿管、盆腔恶性肿瘤放射治疗反应，以及妊娠等生理性过程均可造成输尿管压迫梗阻。 输尿管末端活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。
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膀胱和尿道 最常见的原因是膀胱颈部的机械性梗阻，包括良性前列腺增生、膀胱颈纤维化和肿瘤、膀胱内结石，神经性膀胱等动力性梗阻。
尿道梗阻最常见的原因是尿道狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。
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病理生理： ① 基本改变为梗阻以上扩张：开始管壁肌代偿性增厚，收缩力增高；如失代偿则管腔扩张，管壁变薄，收缩力下降；
① 基本改变为梗阻以上扩张：开始管壁肌代偿性增厚，收缩力增高；如失代偿则管腔扩张，管壁变薄，收缩力下降； ② 膀胱及以下部位梗阻→双上尿路扩张；
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单侧输尿管完全梗阻 肾内出现返流，保护机制：
梗阻→肾小管压力↑→肾小球尿滤过↓→最终平衡无尿滤出→出现多通道返流（逆流）、（静脉、淋巴管、肾窦、间质）→肾内压↓有一定保护作用，超过24小时肾功能不可逆损失，长期梗阻作用使肾组织萎缩、硬化。肾积水不明显。
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单侧输尿管不完全梗阻 其主要表现为梗阻近端的尿路扩张， 输尿管、肾盂积水，肾组织萎缩，功 能逐渐丧失。最后全肾可成为一个无 功能的巨大水囊。
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泌尿系统梗阻最危险的是细菌可以直 接进入血液循环。因此，梗阻合并感 染时，不仅感染难以控制．而且易发 展为菌血症。
泌尿系统梗阻的持续时间与严重程度决定 着肾功能恢复的可能性。完全性梗阻如在 24小时内解除，肾功能尚可恢复，2周后 解除，仅可恢复45％～50％，超过6周则 肾功能很难恢复。 泌尿系统梗阻最危险的是细菌可以直 接进入血液循环。因此，梗阻合并感 染时，不仅感染难以控制．而且易发 展为菌血症。
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(三)临床表现 泌尿系统梗阻的症状多种多样 原发疾病的症状 没有任何症状 血尿 尿路感染 腰部疼痛、肿块 肾功能损害。
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(四)诊断 诊断的重点为梗阻是否存在、梗阻的程度 以及原发病因的诊断。 1 病史与体检
了解患者有无排尿异常，有无结石排出，有无糖尿病、神经系统疾病等病史。体检时应注意腰部、腹部及耻骨上区有无肿块，男性应检查包皮、尿道外口、尿道及前列腺，女性应行盆腔检查。
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2超声检查 B超检查已经成为泌尿系统梗阻诊断的首选方法，显示肾积水、肾盂输尿管扩张、肾皮质厚度等情况，显示膀胱前列腺病变，测量残余尿量等。 3腹部平片及静脉尿路造影 诊断常用方法，显示肾盏、肾盂及输尿管的形态，了解梗阻程度、部位及肾功能。
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4逆行肾盂造影及经皮肾盂穿刺造影 逆行造影可以显示肾盏、肾盂和输尿管的情况。经皮肾盂穿刺造影，了解梗阻情况，如留置导管，还可达到引流尿液、缓解梗阻的目的。 5放射性同位素检查 利尿肾图或肾动态检查对判断上尿路梗阻的存在及性质有着重要作用，加用利尿剂后，引流不畅的肾图曲线如果明显下降，提示为非机械性梗阻，如果没有改善则提示为机械性梗阻。
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6 CT和磁共振检查 了解梗阻原因、部位及性质，明确病因尤其是泌尿系统腔道周围病灶引起的梗阻。 磁共振水成像在了解上尿路梗阻的部位、肾积水的严重程度上的应用，已愈来愈多地被用于临床，在某些情况下可以减少逆行造影和肾盂穿刺造影等有创检查。
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7 尿流动力学检查 泌尿系统的动力性梗阻，尤其是下尿路梗阻如神经原性膀胱，常常需要通过尿流动力学检查来明确与鉴别。
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(五)治疗 解除梗阻是基本原则，如肾功能在正常范围内，应尽快明确病因，针对病因治疗，解除梗阻。
肾功能已有严重损害、病情不允许或暂时无条件同时解除梗阻和治疗病因时，先行解除梗阻，待病情缓解后再行病因治疗。 原发病已不能彻底治疗的情况下，更应积极解除梗阻、引流尿液、保护肾功能。
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一、肾积水（Hydronephrosis）：
尿路梗阻导致肾内压升高→肾盂肾盏扩张→肾实质萎缩，称肾积水。 特发性肾积水，又称原发性肾积水，多由盂管连接处先天性病变引起。 继发性肾积水，以原发病（结石、结核、肿瘤）的症状和体征为临床表现。
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间歇性肾积水 ，肾积水有时呈间歇性发作。 生理性肾积水，如正常妊娠期常有轻度肾、输尿管积水，右侧多见。
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(一)诊断 首先应确定是否存在肾积水，继而应查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、是否合并感染以及肾功能损害的情况等。 尿液常规检查和培养。
血液生化检查能够了解肾功能情况以及体内的水电解质平衡、酸碱平衡状况。
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B超 首选方法，肾积水的有无，积水程度，肾皮质萎缩及肾功能的情况。超过1 000 ml的积水被称为巨大肾积水。 静脉尿路造影 典型表现之一是积水的肾实质显影时间延长。 逆行性肾盂造影或经皮肾穿刺造影术。
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放射性同位素肾动态扫描和肾图（尤其是利尿肾图）
用于肾积水的诊断，了解梗阻情况及分肾功能，尤其对区分机械性与非机械性梗阻引起的肾积水有很大的帮助。 CT、MRI 对肾积水原发病因的发现与诊断与有着重要作用。
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（四）治疗： ① 病因治疗 是肾积水最根本的治疗。 ； ② 肾造瘘； ③ 肾切除；
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二良性前列腺增生（BPH） Benign Prostate Hyperplasia
上皮细胞和间质细胞的增多。 前列腺增生的下尿路症状并非全部由前列腺体积增大、尿道阻力增加引起，老年性的膀胱逼尿肌功能障碍也是重要原因之一。
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病因： 老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 前列腺细胞的增生是由上皮细胞和基质的增殖与细胞凋亡的减少共同引起的。
睾酮与双氢睾酮、雌激素、上皮和基质的相互影响，各种生长因子的作用等因素均单独或协同起着重要作用。
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病理： 前列腺分区： 移行带：占腺体的5%，是前列腺增生部位。 中央带：占腺体的20% 外周带：占腺体的75%，80% Pca发生于此带。
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前列腺以腺上皮为主和以纤维平滑肌为主增生后增大的腺体使后尿道延长变窄，增加排尿阻力，造成机械性梗阻。
前列腺内围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰富的α肾上腺素能受体，受体兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成下尿路的动力性梗阻。
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-1D受体 -1A受体 前列腺 膀胱
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3、增生后改变和结果 前列腺增生造成膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction BOO)，其原因包括肌肉张力增加所致的动力性梗阻和腺体增大压迫尿道所致的机械性梗阻。 排尿困难→逼尿肌收缩增强→肌纤维肥厚→增生不均一性出现粘膜面小梁、小室甚至假性憩室。膀胱的代偿功能逐渐降低，逼尿肌收缩力减弱，最终不能排空膀胱尿而出现残余尿。残余尿量的逐渐增加，出现充溢性尿失禁。
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长期排尿困难→膀胱高度扩张可导致输尿管内压增加，输尿管末端抗返流功能丧失，返流可引起肾盂内压力增加，肾积水，肾血流量减少，皮质变薄和肾功能损害，最终会导致肾功能丧失。
由于梗阻后膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石．在上述一系列病理生理改变中，如果合并感染，会加速、加剧病程的进展。
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四、 临床表现： 50岁以后，老年男性aging adult. 症状决定于梗阻程度，病变发展的速度, 是否合并感染和结石。
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l膀胱刺激症状 尿频常是最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，夜尿次数增加。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，有效容量缩小，尿频亦逐渐加重。膀胱逼尿肌功能的不稳定会使患者出现尿频、急迫性尿失禁等症状。
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2梗阻症状 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。 膀胱残余尿，慢性尿潴留，充溢性尿失禁。 急性尿潴留。
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3其他并发症状 镜下或肉眼血尿。 下尿路感染。 膀胱结石。 晚期可出现肾积水和肾功能不全表现。 腹股沟疝、脱肛或内痔等。
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五、诊断： 凡50岁以上的男性出现进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能： 1_病史和体检
国际前列腺症状评分(IPSS)系统对主观症状进行评价。 体检直肠指诊可触到增大的前列腺。
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2超声检查 ． 测量前列腺体积和其内部结构，经直肠途径的超声检查更为精确。 测定残余尿量， 上尿路有无积水病变。 3尿流率检查 排尿量在150 ml以上时，最大尿流率<15 ml／s，提示排尿不畅；最大尿流率＜10 ml/s，提示梗阻比较严重，应积极治疗。 神经动力学因素存在时，应进一步行全面的尿流动力学检查.
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4血清前列腺特异性抗原(PSA)测定 5肾功能检查 6泌尿系统造影 前列腺增生引起的肾输尿管积水多为双侧性，但双侧的扩张程度并不一致。 7膀胱镜检查
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六、鉴别诊断： 1、膀胱颈部硬化症（挛缩）： 2、前列腺癌： 3、膀胱癌： 4、神经原性膀胱功能障碍： 5、尿道狭窄：
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一、 治疗： 最理想方法是去除增生部分前列腺。根据病人情况，耐受手术能力及治疗医生的技能，采用不同治疗方法。
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1．等待观察 对症状较轻、前列腺轻度增生的患者可单纯观察，密切随诊，需要时选择适当的治疗方法。
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药物治疗 a肾上腺素能受体阻滞剂。 5a还原酶抑制剂。 植物药。
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手术治疗之适应症： 残余尿阳性﹥50ml 急性尿潴留 严重影响生活质量 反复血尿 膀胱结石、感染 肾功能损害等。
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禁忌症： 严重心、肺、脑、肝等异常。 尿路严重感染。 逼尿肌无力。 双上尿路积水，肾功不全。
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手术方法： 经尿道切除术 经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)是通过内腔镜切除设备，采用电切环切除增生的前列腺组织，具有效果好，创伤小，患者恢复快等特点，是前列腺增生手术治疗的首选方法。 经尿道前列腺汽化切除、钬激光切除等方法。
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手术方法： 开放性前列腺切除术 开放性手术包括耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术等不同途径，适用于前列腺体积重度增大的患者。
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4其他疗法 经尿道微波、射频等热疗、前列腺尿道网状支架置入、前列腺体外超声聚焦治疗、经尿道前列腺针刺消融、经尿道电化学治疗、经尿道气囊高压扩张等方法，均具有一定的临床疗效，可用于一般情况较差．不能耐受手术或不愿接受手术的患者。 对严重的重要脏器功能不全情况无法改善、各种治疗方法效果差的患者，可持续留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，定期更换，维持引流尿液通畅。
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急性尿潴留：
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1机械性梗阻 膀胱颈部以下的各种器质性梗阻病变，以前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄等最为常见
尿道狭窄在尿道镜检查、尿道扩张后由于尿道局部水肿和疼痛而诱发。 膀胱、尿道的结石、肿瘤、异物等造成急性尿潴留。 盆腔肿瘤，妊娠的子宫等亦可能是急性尿潴留的原因。
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2动力性梗阻 膀胱逼尿肌收缩无力、排尿功能障碍，可导致急性尿潴留。 各种麻醉，尤其是腰麻 神经原性膀胱
低血钾，阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等松弛平滑肌的药物发生排尿困难甚至尿潴留的可能
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(二)诊断 病史长时间未能排尿，膀胱区涨痛，憋尿感明显。 检查可发现下腹部隆起并有轻压痛，膀胱区叩诊可估计充盈膀胱的大小。
B超检查、泌尿系造影辅助检查有助于病因的诊断，应在尿潴留缓解后进行。
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(三)治疗 治疗原则是解除病因，恢复排尿。当暂不能明确病因或梗阻一时难以解除时，应先引流尿液，再行进一步检查和处理。
病因明确并有条件及时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。
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尿液缓慢排出，尤其是在膀胱高度充盈时：在导出尿量达到400—500 ml时．应暂时夹闭导尿管，以免膀胱内压力迅速降低而引起膀胱内出血。
导尿是急性尿潴留最常用的治疗方法。任何情况下膀胱高度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。 尿液缓慢排出，尤其是在膀胱高度充盈时：在导出尿量达到400—500 ml时．应暂时夹闭导尿管，以免膀胱内压力迅速降低而引起膀胱内出血。
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导尿管不能插人膀胱者，应行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。
病因尚未明确者．进一步检查了解病因，治疗原发病，彻底解除梗阻，恢复排尿功能。
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